1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
БиопсияС помощью эндоскопических инструментов происходит забор тканей для определения причин появления полипов, новообразований, опухолей. Биопсия может быть «слепая» и «прицельная» первая проводится при подозрении на диффузные поражения кишки, вторая при подозрении на опухоли, болезнь Крона, туберкулез. Колоноскопия (фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки, при котором исследование толстой кишки производится с помощью специального аппарата — колоноскопа. Обычно колоноскопию проводят без анестезии. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия, если же имеют место тяжелые деструктивные процессы в тонкой кишке, массивный спаечный процесс в брюшной полости, целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией. Во время колоноскопии пациенты испытывают чувство переполнения кишки газами, позывы на дефекацию. По окончании исследования введенный в кишку воздух отсасывается через канал эндоскопа. Больной может испытывать кратковременные незначительные болевые ощущения. Если чувство переполнения живота газами не уходит, можно принять 8—10 таблеток мелко истолченного активированного угля, размешав его в 1/2 стакана теплой кипяченой воды. Колоноскопия – высокоинформативный метод исследования лишь в том случае, если пациент уделяет серьезное внимание выполнению рекомендаций доктора – в частности, очищению кишечника. Необходимо соблюдать специальную бесшлаковую диету, исключив из рациона питания овощи и фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые, черный хлеб. Можно употреблять бульон, манную каша, яйцо, отварное мясо, вареную колбасу, рыбу, сыр, масло, кисломолочные продукты, кроме творога. Накануне колоноскопии и в день проведения исследования разрешается прием только жидкой пищи - кипяченая вода, бульон, чай. Клизмирование производится до выхода чистой воды. 3)Оперативные методы лечения ЯБЖ и 12П кишки. Определение объема оперативного вмешательства. Виды резекций желудка, их модифиации. Преимущества и недостатки. В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия: 1) Ушивание язвы После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию шва можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются , язву следует ушивать по Опелю- Поликарпову : взяв на иглу прядь большого сальника , сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обоими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов , фиксирующих сальник к стенке желудка. Летальность после ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков проведения операции : через несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а через сутки и более – 80%. Преимущества операции ушивания язвы : оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия). При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного. Недостатком является то, что она не устраняет ни одного фактора , ведущего к образованию язвы. Следовательно, % рецидивов после ушивания язвы достаточно велик. Ушивание язвы спасает жизнь пациенту, но не излечивает от язвенной болезни. 2) Прошивание язвы Редкая операция, применяющаяся в исключительных случаях , когда при язвенном кровотечении состояние больного на столько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое- либо другое вмешательство. После лапаротомии осуществляют гастротомию , находят язву , кровоточащий сосуд в ее дне и прошивают сосуд блоковидными швами . После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку. 3) Резекция желудка Бильрот-1 (более физиологичная операция) Часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа , а остающейся частью культи накладывают по общим правилам анастомоз конец в конец 12П кишки . Бильрот -2 После удаления части желудка и пересечения 12П кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя 12П кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец в бок с начальным отделом тощей кишки . обычно этот анастомоз проводится позади поперечно-ободочной кишки через ее брыжейку. Преимущества операции : наступает стойкое и длительное излечение больного. Недостаток : операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей . Билет 14 1)Хронический аппендицит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к оперативному лечению. Хронический аппендицит - это заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера. Различают рецидивирующий хронический аппендицит и первично-хронический аппендицит. Рецидивирующий аппендицит развивается после перенесенного приступа острого аппендицита, первично-хронический – при отсутствии предшествовавшего острого приступа. Обычно после перенесенного острого воспаления червеобразного отростка полного выздоровления не наступает. В отростке, его брыжейке и в окружающих тканях остаются значительные патологоанатомические изменения в виде рубцов и спаек. Рубцовые изменения в стенке отростка суживают его просвет, образуют перегибы, перемычки, что затрудняет опорожнение полости отростка. Наличие рубцов и спаек нарушает васкуляризацию и иннервацию отростка и его брыжейки. Нарушение трофики понижает устойчивость ткани стенки отростка к внедрению инфекции, следствием чего является новое воспаление, более частая перфорация и гангрена отростка. Кроме того, в отростке и в спайках продолжает существовать дремлющая инфекция, готовая при неблагоприятных условиях дать новую вспышку воспалительного процесса. При первично-хроническом аппендиците воспалительные изменения в отростке бывают выражены слабо. Клиника: Характерно наличие в анамнезе одного или нескольких повторных приступов острого аппендицита. В промежутках между приступами субъективные жалобы могут отсутствовать, иногда чувствуется небольшая болезненность в области слепой кишки, отмечаются диспептические явления, запоры. Иногда боли появляются только во время физического напряжения. При исследовании определяется нерезкая локальная болезненность в области слепой кишки. При рентгенологическом исследовании (о необходимости которого нередко забывают) определяется плохая наполняемость или отсутствие заполнения червеобразного отростка контрастной массой. При редко встречающемся первично-хроническом аппендиците симптомы бывают аналогичные. Большинство больных жалуется на периодические ноющие боли, плохой аппетит, явления колита, раздражительность. Определяется вздутие и повышенная чувствительность области слепой кишки. Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического. Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений. При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка, болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, хроническим холециститом, спастическим колитом, брюшной жабой, иерсиниозом, тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной), болезнями почек и мочевых путей, гинекологическими заболеваниями, глистной инвазией у детей. При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области. В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса. Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника. Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии. 2)Хирургические осложнения описторхоза . Классификация . Клиника. Диагностика Лечение. Описторхоз (opisthorchesis) - гельминтоз гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Возбудитель описторхоза - сибирская кошачья двуустка. Основные хозяева - человек, кошки, собаки, лисицы, песцы; промежуточный хозяин - прес- новодный моллюск; дополнительный хозяин - карповые рыбы (язь, плотва, лещ, чебак и др.). Яйца гельминта попадают в воду с фекалиями и заглатываются моллюском, где превращаются в личинки. Последние выходят в воду и активно проникают в тело рыбы, инцистируются в мышцах, подкожной клетчатке. Приём в пищу недостаточно проваренной или просоленной рыбы, содержащей зародыши гельминта, приводит к заражению человека. В печени гельминты вызывают дистрофические и некробиотические процессы. Самые частые хирургические осложнения описторхоза - гнойный холангит с возможным образованием абсцессов печени, перфорация жёлчных протоков - вызывают развитие перитонита. Абсцесс печени может перфорировать в брюшную полость, полость плевры. Хронический описторхоз часто приводит к раку печени. Поражение описторхозом поджелудочной железы может вызвать острый панкреатит, а при хроническом течении инвазии - рак поджелудочной железы. Хронический описторхоз при поражении печени, желчных путей и протоков поджелудочной железы вызывает характерные и достаточно хорошо изученные морфологические изменения в указанных зонах, которые характеризуются как травматическими повреждениями протоков печени и поджелудочной железы, так и токсическими и нейрогенными воздействиями на области обитания паразитов. Длительное паразитирование описторхосов вызывает аденоматозную пролиферацию слизистой желчных протоков и протоков поджелудочной железы, особенно выраженную в местах физиологических сужений и сфинктеров, что приводит к образованию стриктур. Отмечается также внедрение яиц описторхисов в стенки желчных протоков, что приводит к развитию паразитарных гранулем с последующим их склерозированием, что также способствует образованию стриктур. Дисфункции желчных путей также способствует сопутствующий перихоледохеальный лимфаденит, который всегда имеет место при описторхозной инвазии желчных путей. В печени развивается перипортально и перидуктально соединительная ткань. Внутри – и внепеченочный холестаз при наличии интоксикации способствует развитию инфекции в печени, желчных путях и поджелудочной железе- ведет к развитию абсцессов печени, гнойного холангита и других гнойных осложнений заболевания. Осложнения описторхоза не имеют характерных признаков. Диагноз ставят на основании данных клинических и специальных методов исследования, выявления яиц гельминта в дуоденальном содержимом. При диагностике и решении тактических вопросов в клинике придается особое значение ультрасонографическому исследованию. Диагностический алгоритм его детально разработан М.В.Толкаевой. В частности установлены оригинальные ультразвуковые признаки, дающие возможность выяснить до операции без каких-либо других специальных методов исследования проходимость пузырного протока. Это важный факт диагностики, поскольку стриктуры пузырного протока при описторхозной инвазии встречаются чаще других локализаций. Кроме того, разработан диагностический алгоритм ультрасонографической диагностики хирургических осложнений описторхоза, позволяющий без использования инвазивных методов исследования провести не только диагностику, но также осуществить дифференциальный диагноз выявленных осложнений. Лечение указанных осложнений описторхоза проводят по общепринятым при этих заболеваниях правилам с пред- и послеоперационной дегельминтизацией. Если планируют хирургическое вмешательство на других органах у лиц, страдающих описторхозом, дегельминтизация обязательна, а после хирургического лечения больных следует переводить в терапевтические стационары для специального лечения. При осуществлении хирургической коррекции в клинике разработана концепция, позволяющая получать оптимальные результаты при оперативных вмешательствах. В отличие от ранее общепринятого положения о ненужности холецистэктомии при описторхозе в клинике операция холецистэктомии считается операцией выбора при оперативных вмешательствах. Обоснованием для такой тактики служат следующие положения: хронический описторхозный холецистит в 81% случаев сопровождается образованием камней в желчном пузыре, что диктует необходимость холецистэктомии. Удаление желчного пузыря должно сопровождаться выполнением еще двух условий. Во-первых, необходимо в обязательном порядке снять желчную гипертензию, что легко достигается дренированием желчных путей после холецистэктомии дренажом Холстеда-Пиковского. Во-вторых, во избежание развития осложнений необходимо восстановить пассаж желчи в кишечник в случае, если имеется препятствие для такового. Это при наличии стриктур достигается путем наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза по методу клиники с обязательным наданастомозным дренированием. Строгое выполнение этих в общем-то простых положений обеспечило получение хороших непосредственных и отдаленных результатов при хирургическом лечении.
В качестве антигельминтного средства используют хлоксил (гексахлорпараксикол), назначаемый по специальной схеме. 3)Наружные редкие виды грыж. Диафрагмальные грыжи. Клиника. Диагностика Лечение. Редкие виды: 1. Грыжи мечевидного отростка 2. Грыжи полулунной линии 3. Поясничные грыжи: - верхние – в треугольнике Лесгафта-Грюнфельда - нижние – в треугольник Пти 4. Грыжи запирательного отверстия 5. Седалищные грыжи: - большого седалищного отверстия (под- и надгрушевидные) - малого седалищного отверстия) 6. Промежностные Диафрагмальные грыжи Под диафрагмальными грыжами понимают выхождение брюшных органов в средостение через физиологические или патологические отверстия в диафрагме врожденного или травматического происхождения. Патогенез диафрагмальных грыж Одномоментное или систематическое повышение внутрибрюшного давления, которым не могут противостоять врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы либо естественные ее отверстия. Классификация диафрагмальных грыж: I.Травматические грыжи диафрагмы: 1. Истинные 2. Ложные II. Ложные врожденные диафрагмальные грыжи III. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы: 1.Грудинореберного треугольника Ларрея- Морганьи 2.Поясничнореберного треугольника Богдалика 3.Атипичных локализаций IV. Диафрагмальные грыжи естественных отверстий диафрагмы: 1. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия: а) без укорочения пищевода: - кардиальная - кардиофундальная - субтотальная желудочная б) с укорочением пищевода: - кардиальная - кардиофундальная - субтотальная желудочная - тотальная желудочная 2. Околопищеводные (параэзофагальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: Фундальная Антральная Кишечная Кишечно-желудочная Сальниковая |