1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
|
Билет 10 1 )Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может стать причиной ошибок при диагностике пищевых токсикоинфекций. Перфорация язвы чаше встречается у мужчин в возрасте 20—40 лет. В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 фазы:фазу шока;фазу мнимого благополучия;фазу перитонита.Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Вслед за этим однократная рвота. вынужденное положение - полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное. Лоб покрыт капельками холодного липкого пота. Видимые слизистые синюшны. Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная.Больные жалуются на резкую боль в надчревной области или во всем животе, которая нередко иррадиирует в шею (френикус-симптом).Пульс вначале редкий. Затем, по мере развития реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, он становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. Боль в животе заметно усиливается при форсированном дыхании, покашливании, перемене положения тела.При поверхностной перкуссии и пальпации, которые необходимо проводить крайне осторожно и только теплыми руками, выявляют резкое напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот).Обнаруживают уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в свободную брюшную полость и его накоплением в верхних отделах брюшной полости. Описанная клиническая картина характерна для 1-й фазы перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - фазы шока.Через 10-12 ч от момента перфорации болезненный процесс переходит в фазу мнимого благополучия. Больные отмечают резкое уменьшение или даже исчезновение боли в животе. Вместе с тем признаки неблагополучия в брюшной полости сохраняются. Пульс частый. Язык обложен, сухой. При исследовании живота выявляют непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга), а также уменьшение или отсутствие печеночной тупости.К концу 1-х суток, как правило, развивается выраженный разлитой перитонит. Боль в животе усиливается и становится нестерпимой. Присоединяются икота, тошнота и, нередко, рвота. Температура тела повышается до 38 -39 °С. Нарастает тахикардия, отмечается вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины становятся резко выраженными. Перистальтика кишок или ослаблена, или еле прослушивается, или отсутствует полностью. В диагностике перфоративной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Г. Мондор придавал большое значение следующей триаде признаков:наличие язвенного анамнеза;«кинжальная» боль;доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. необходимо дифференцировать Острый холецистит, в отличие от перфоративной язвы, начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей вверх в правую лопатку, плечо и правую надключичную область. Отмечается повторная рвота желчью, повышается температура тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки в начале заболевания отсутствует, печеночная тупость при перкуссии сохранена. Диагностику облегчает наличие у больного язвенного анамнеза или желчнокаменной болезни.Острый панкреатит, в отличие от перфоративной язвы, протекает с повторной, иногда неукротимой рвотой. Боль нарастает постепенно, локализуется в левом подреберье, носит опоясывающий характер. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в начальной стадии заболевания отсутствует, печеночная тупость сохранена. Быстро прогрессируют явления интоксикации, нарастает диастазурия, в тяжелых случаях гипергликемия.ОКН протекает с повторной рвотой кишечным содержимым. Боль нарастает, носит схваткообразный характер. Живот вздут, газы не отходят, стула пег. Живот мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, печеночная тупость сохранена.Острый аппендицит, в отличие от перфоративной язвы, протекает с повышением температуры тела. Боль локализуется в правой подвздошной области, носит постоянный характер, постепенно распространяясь в связи с прогрессированием заболевания на остальные отделы живота. Местные симптомы - напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность их при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга - наиболее выражены в правой подвздошной области, печеночная тупость сохранена.Почечная колика сопровождается приступом боли в поясничной области с характерной иррадиацией книзу в половые органы и бедро, а также дизурическими расстройствами. Больные беспокойны, мечутся в постели. Отмечаются частая рвота, ложные позывы к дефекации. следует стремиться к радикальной операции -- устранению и источника перитонита, и кислотно-пептической агрессии.Ушивание язвы выполняют при:распространенном перитоните; высокой степени операционного риска, связанного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом больного; у молодых больных без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза;при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Если у больного имеется длительный язвенный анамнез, с момента перфорации прошло менее 6 часов, состояние пациента удовлеиворительное и есть технические условия, то проводят радикальную операцию, направленную на излечение язвы. К радикальным операциям относятся:Стволовая ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой производится при локализации перфоративной язвы на передней стенке ЛДПК или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом или значительной рубцовой деформацией выходного отдела желудка. В результате операции адекватно снижается желудочная секреция.Пилороантрумэктомия с ваготомией выполняется при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с хронической язвой желудка. Экономная резекция желудка проводится при перфорации хронической язвы желудка.На заключительном этапе операции необходимо провести тщательный туалет брюшной полости (аспирацию остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков).Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. 2)Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. ЖП имеет форму грушевидного мешка длиной 8—12 см и диаметром до 4—5 см, емкость 30-50 мл. ЖП принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.Выделяют три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку. Дно— часть, которая проецируется за переднюю границу печени и полностью покрыта брюшиной. Дно пальпируется. когда желчный пузырь раздут. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. Воронка — часть жп, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной.Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана.жп состоит из слоя цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4—6 см, иногда 10—12 см. Проток может быть коротким, совсем отсутствовать. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол.Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток.Желчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецисто-холангиография. По способам введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутривенную и инфузионную холеграфию.При пероральной холецистографии за 10—14 ч до исследования больной принимает 6—12 таблеток йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (холевид, иопагност), которое легко всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью. Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей можно получить при внутривенном введении 20—40 мл контрастного вещества (билигност, билитраст).Узи. Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить приинтраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества гго желчным путям контролируют. 3) Склеротерапия (флебосклерооблитерация) - это воздействие на внутреннюю оболочку венозной стенки (интиму) специальных веществ (склерозантов), приводящих к ее повреждению, с последующим склеиванием стенок и превращением вены в беспросветную соединительнотканную трубку (тяж). После воздействия склерозанта тонкий соединительнотканный тяж образуется в течение 2-6 месяцев, в дальнейшем он подвергается рассасыванию и полностью исчезает через 1-1,5 года. В некоторых случаях происходит восстановление просвета вены (реканализация), что является одной из причин возврата заболевания. Главным плюсом склеротерапии является отсутствие разрезов - все манипуляции производятся через прокол кожи иглой (пункции) - это обеспечивает максимальную безопасность пациента и оптимальный функциональный и косметический эффект. Основным минусом методики считается недостаточный радикализм - через несколько лет после проведенной склеротерапии заболевание как правило возвращается и требует либо повторных инъекций, либо радикального хирургического лечения. клеротерапия показана для лечения:Мелких варикозов и так называемых «сосудистых звездочек»,Небольшие варикозные вены, которые появляются вновь после стриппинга,Большие варикозные вены при использовании дуплексной допплерографии.Варикоз на ранних стадиях, когда еще нет патологического венозного сброса из поверхностных вен в глубокие.Склеротерапия может применяться как отдельный способ лечения варикоза, так и в виде дополнения к хирургическим методам. Для проведения процедуры склеротерапии применяются препараты, которые называются склерозантами: этоксисклерол фибро-Вейн. Среди осложнений склеротерапии можно назвать следующие:Изменение цвета кожи вдоль вены, в которую вводился склерозант. Это наиболее частый побочный эффект склеротерапииРецидив варикоза.Зуд, образование синяков, боль и образование волдырей в области вены.Образование рубцов и язв в случае, если склерозант был введен не в вену, а в кожу.Аллергические реакции на склерозант.Образование тромбов.Выраженная боль и жжение при введении склерозирующего препарата встречается довольно редко, а если бывает, то проходит быстро. Обычно после инъекции пациент может ощущать легкое жжение в течение 1-2 часов.При неправильном наложении эластического бинта на ногу после введения склерозанта может возникнуть сильный отек ноги, поэтому важно правильно бинтовать ногу. Такое осложнение практически не встречается при использовании компрессионного трикотажа. При попадании значительного объема в кожу может возникнуть некроз кожи. Тромбоз глубоких вен голени при введении склерозанта - явление крайне редкое. Процедура склеротерапии проводится в горизонтальном положении пациента. Перед введением препарата пациент должен поднять ногу, чтобы дать крови в вена стечь вниз. Цель такого приема – уменьшить количество крови в сосуде, чтобы склерозант не растворялся в ней, а действовал непосредственно на стенку вены. Процедура склеротерапии занимает от 5 до 30 минут, в зависимости от количества варикозных вен, которые нужно устранить.За один сеанс склеротерапии от 5 до 10 уколов. Количество введения препарата определяется тяжестью варикоза и дозой склерозанта. В среднем на курс лечения может потребоваться от 3 до 5 сеансов.Существует также новая техника склеротерапии, которая заключается во введении склерозанта не с помощью, иглы, а с помощью катетера. При этом введение склерозанта проводится под руководством дуплексной допплерографии. Такой метод склеротерапии позволяет проводить лечение в тех варикозных венах, которые раньше можно было лечить только хирургически (лигированием или стриппингом). Использование ультразвуковой техники в этом случае обеспечивает большую точность и безопасность склеротерапии. Билет 11 1)Анатомо –физиологические сведения о брюшине. Перитонит . Определение понятия. Классификация перитонитов по этиологии ,возбудителю, характеру выпота, распространенности и клиническому течению. Патогенез. Клиника . Диагностика. Брюшина представляет собой тонкую серозную оболочку, состоящую из нескольких слоев. Поверхность ее покрыта плоскими клетками мезотелия. Брюшина изнутри покрывает внутреннюю поверхность брюшной стенки и большинство расположенных в брюшной полости внутренних органов. Выделяют пристеночную (париетальную) брюшину, покрывающую внутреннюю поверхность брюшной стенки, и висцеральную брюшину, покрывающую большую часть внутренних органов и образующую их брыжейку. Общая поверхность брюшины составляет около 2 м2. По отношению к брюшинному покрову внутренние органы делят на три группы: покрытые со всех сторон брюшиной, т.е. расположенные интраперитонеально (желудок, начальный отдел ДПК, тонкая, слепая, поперечная ОК, сигмовидная и проксимальный отдел прямой кишки, селезенка, матка с ее придатками); покрытые брюшиной с трех сторон, т.е. расположенные мезоперитонеально (печень, восходящий и нисходящий отдел ОК), и покрытые брюшиной с одной стороны, т.е. расположенные экстраперитонеально (большая часть ДПК и ПЖ). Полость брюшины разделена на сообщающиеся между собой камеры, щели, карманы, имеющие значение для относительного отграничения воспалительного процесса, возникающего в той или иной части брюшины. Висцеральная и пристеночная брюшины обладают разной формой чувствительности, что обусловлено их разной иннервацией. Перитонит (Peritonitis) – воспаление висцерального и париетального листков брюшины, которое при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости приводит к развитию абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и смерти больного Классификация перитонитов I. По клиническому течению: 1. Острый перитонит. 2. Хронический перитонит. II. По происхождению (этиологии): 1. Первичный перитонит : Спонтанный перитонит у детей. Спонтанный перитонит у взрослых. Пельвиоперитонит у женщин. -- Туберкулезный перитонит 2. Вторичный перитонит вследствие : Острого гнойно-деструктивного воспаления органов брюшной полости. Перфорации и травм полых органов брюшной полости. Послеоперационных осложнений. Острой ишемии и некроза кишечника. 3. Третичный перитонит - вяло длительно текущий перитонит в послеоперационном периоде. III. По распространенности и локализации процесса: 1. Местный перитонит (поражена 1 анатомическая область живота): 1.1. Отграниченный местный перитонит: - Инфильтрат - Абсцесс 1.2. Неотграниченный (диффузный) местный перитонит. 2. Распространенный перитонит (поражены 2 и более анатомических областей живота). 3. Общий перитонит (поражена вся брюшина). IV. По характеру экссудата и примесей к нему: 1. По экссудату: Серозно-фибринозный перитонит. Фибринозно-гнойный перитонит. Гнойный перитонит. 2. По примесям: Каловый перитонит. Желчный перитонит. Геморрагический перитонит. V. По характеру возбудителя: 1. Микробные (бактериальные) перитониты: 1.1. Специфическая моноинфекция при первичных перитонитах (пневмококками, стрептококками, гонококками, туб. палочкой) 1.2. Смешанная аэробно-анаэробная микрофлора кишечника при вторичных перитонитах. 1.3. Смешанная оппортунистическая аэробно-анаэробная микрофлора кишечника при третичных перитонитах. 2. Асептические (абактериальные, токсико- химические) перитониты: Перитониты, развивающиеся в результате воздействия на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера (кровь, желчь, желудочный и дуоденальный соки, панкреатические ферменты, моча, хилезная жидкость). Перитониты, развивающиеся вследствие асептического некроза кишечника. 3. Особые формы перитонита: Паразитарный. Канцероматозный. Ревматоидный. Гранулематозный. Примечание: асептический перитонит уже примерно через 6 ч становится микробным |