1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
|
Билет 5 1)Острая кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Динамическая (функциональная) непроходимость:Спастическая, Паралитическая, Механическая.По механизму развития Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование), Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид),Смешанная (инвагинационная, спаечная). По уровню препятствия Высокая (тонкокишечная),Низкая (толстокишечная). По клинике: Фаза «илеусного крика»- острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота. Фаза интоксикации (стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. Фаза перитонита (терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит. Сбор анамнеза. Объективный осмотр больного: Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. Объективный осмотр живота: Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании.Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Перкуссия: выявления тимпанита и притупления.Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов.Инструментальные исследования:Рентгенологические обследования УЗИ,Колоноскопия (диагностическая и лечебная)Ирригоскопия. Лапароскопия (диагностическая и лечебная).Лабораторные исследования. Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки: Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. 2) Пилородуоденальный стеноз - сужение начального отдела 12-перстной кишки или пилорического отдела желудка. I стадия компенсации;II стадия - субкомпенсации (частичной компенсации);III стадия - декомпенсации.Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают более продолжительное чувство тяжести и полноты в верхней части живота после приема пищи, изжога и отрыжка кислым возникают чаще, чем при неосложненной язвенной болезни. Эпизодически бывает рвота увеличившимся количеством желудочного содержимого.Рвота приносит облегчение больному. В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в верхней части живота, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке.Больных часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки.В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз и атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки и потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции.Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распирания в верхней части живота становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные разлагающиеся остатки пищи многодневной давности.Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, малоподвижны. Их беспокоят жажда, уменьшение мочевыделения. Кожа сухая, упругость ее снижена. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает шум плеска в желудке. При компенсированном стенозе в случае достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия. Если во время операции через эту зону не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют пилоропластикой или дуоденопластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.Удаление половины желудка или пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка. Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозирующих язв 12-перстной кишки не отличаются от результатов лечения неосложненных язв. 3 )Синдром Лериша — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации брюшной части аорты и подвздошных артерий. Iстадия – функциональной компенсации. Боли в ноге появляются только после достаточно длительной ходьбы (около 1 км), что заставляет больного остановиться для отдыха (перемежающаяся хромота). В этой стадии отмечаются зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь.IIстадия – субкомпенсации.Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При IIа стадии пациент проходит (средним шагом) более 200-250 м, а IIб -менее 200 м. Кожа стоп и голеней становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретают матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.IIIстадия – декомпенсации. В этой стадии ходьба возможна лишь на расстояние 25-50 м. Появляются боли в покое. При выраженном болевом синдроме для его уменьшения больные принимают вынужденное положение – лежа с опущенной ногой. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Малейшие травмы могут привести к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Атрофия мышц голени и стопы прогрессирует. Трудоспособность больных значительно снижена.IV стадия – деструктивных изменений. Данная стадия характеризуется постоянной и невыносимой болью в стопе и пальцах, появлением на дистальных отделах конечностей и пальцах трофических язв, отеком стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена. Клинические проявления болезни в значительной мере зависят от уровня окклюзии. При поражении бедренно-подколенного сегмента отмечается «низкая» перемежающаяся хромота (появление боли в икроножных мышцах), при поражении терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) – «высокая» (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедер и тазобедренного сустава), а также атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Появление импотенции (примерно у 50% больных) объясняется нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Принципиальной общепризнанной позицией в выборе метода лечения в соответствии с данной классификацией считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций, начиная со стадии 2Б. лечение больных атеросклерозом должно быть комплексным, направленным как на восстановление кровообращения в аорте и магистральных артериях конечности, так и на коррекцию сопутствующей патологии. Основная цель - восстановление крообращения - должна достигаться с минимальной травмой для больного. дним из главных направлений консервативного лечения является улучшение реологических свойств крови. И это не случайно, так как у больных имеются выраженные отклонения реологических характеристик: повышение уровня фибриногена в плазме, увеличение времени агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы, уменьшение фибринолитической активности крови и изменение показателей тромбоэластограммы в сторону гиперкоагуляции.Среди лекарственных средств, используемых для консервативной терапии, выделяется несколько групп.Спазмолитики: периферические миолитики (папаверин, дротаверин, бенциклан), препараты блокирующие a-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (кофеин, празозин), центральные холиномиолитики (толперизон, баклофен), вещества с разносторонним действием (абана). Дезагреганты: пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкинАнтиатеросклеротические средства: препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты - клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота). Препараты метаболического действия: солкосерил, актовегин и др. Билет 6 1)Острый аппендицит у младенцев и детей диагностировать довольно сложно, так как дети не могут описать симптомы заболевания, и при сборе анамнеза приходится полагаться только на рассказы родителей. Иногда у младенцев боли в животе выявить довольно сложно, но родители отмечают появление сонливости, раздражительности и отсутствие аппетита. Объективное обследование детей также затруднено; для выполнения исследования живота и прямой кишки может потребоваться введение се-дативных препаратов. У пожилых людей симптомы заболевания стерты, пациенты часто обращаются к врачу поздно, вследствие чего врач не всегда учитывает возможности развития острого аппендицита. Воспалительная реакция у пожилых людей выражена в меньшей степени, в результате этого менее выражен болевой синдром, температура тела может быть нормальной, а болезненность при пальпации — незначительной. У беременных клинические симптомы могут быть связаны с нарушениями, возникающими при беременности, однако при тщательном сборе анамнеза выявляется та же последовательность развития симптомов, что и у других пациентов с острым аппендицитом. Увеличенная беременная матка оттесняет слепую кишку и червеобразный отросток латерально и кверху, в результате чего болезненность у женщин на поздних сроках беременности может определяться в правом подреберье. Однако при пальпации, тем не менее, всегда можно обнаружить локальную болезненность.При левостороннем расположении слепой кишки и червеобразного отростка наблюдается «левосторонняя» клиника острого аппендицита.Тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка определяет и особенности клинической картины. Так, со стороны передней брюшной стенки местные проявления выражены чрезвычайно слабо, возможно развитие реактивного проктита, который проявляется тенезмами, жидким стулом,иногда со слизью. Следует иметь в виду, что при тазовом положении червеобразного отростка нередка клиника, имитирующая заболевания женских внутренних половых органов. В проведении дифференциального диагноза поможет ректальное и вагинальное исследование: при остром аппендицитесправа будет определяться болезненность.Острый аппендицит при ретроцекальном и забрюшинном положении червеобразного отростка распознается особенно трудно. Боль в правой подвздошной области незначительна, иррадиирует в поясничную область, иногда вниз, в бедро. В правой подвздошной области при глубокой пальпации определяется лишь слабая болезненность, перитонеальный синдром выражен слабо или отсутствует.В диагностике могут помочь симптомы Габая (болезненность в Петитовом треугольнике), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднятии больным правой нижней конечности под углом 45°), в анализе мочи могут появляться эритроциты. Клинические проявления при медиальном расположении червеобразного отростка следующие: ран- нее возникновение перитонеальных симптомов, бурное течение, возможен частый жидкий стул. 2)Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни .При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за медицинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитализацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза выражены нерезко. При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифестации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса, когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами. В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются. Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства. При втором варианте развития ОКН задачи предоперационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминутного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии. Особенностью послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания организма, велика также опасность развития или усугубления тяжести шока. Поэтому мероприятия, направленные на опорожнение кишечника и восстановления перистальтики,— борьба с обезвоживанием организма, интоксикацией и шоком, проводимые в предоперационном периоде, должны продолжаться и после операции. В послеоперационном периоде необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение и борьбу с инфекцией. Лечение функциональной кишечной непроходимости заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию основного процесса (перитонита, пневмонии и др.), стимуляции кишечника всеми имеющимися средствами (атропин, прозерин, убретид, питуитрин, гипертонические растворы, клизмы, зондирование желудка и кишечника, паранефральные блокады). В большинстве случаев лечение успешно. 3)Хронические абсцессы легкого всегда являются неблагоприятным исходом острого нагноения. Принято считать, что не излеченный в течение 2 мес острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений. В этиологии хронических абсцессов легких имеют значение те же возбудители, что и при острых легочных нагноениях. Сохраняет свое значение стафилококк, причем преобладают штаммы с устойчивостью к большинству, в том числе современных, антибиотиков. Велика роль грамотрицательных палочек - псевдомонад, ешерихий, протея и др. Как правило, эти микроорганизмы также устойчивы к основным антибактериальным препаратам. Основными факторами, способствующими переходу острого абсцесса легкого в хронический, являются: неадекватное или неэффективное дренирование полости деструкции при остром легочном нагноении, в том числе при нарушенной бронхиальной проходимости, создающее условия для развития соединительной ткани в окружающей паренхиме с формированием фиброзной капсулы, препятствующей впоследствии уменьшению размеров полости; большие (более 5 см) размеры полости деструкции или множественный их характер в пределах отдела легкого; наличие в полости абсцесса секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее; образование плевральных сращений в зоне пораженных абсцессом сегментов легких, препятствующих раннему спадению и облитерации полости; исход консервативного лечения острого абсцесса легкого в сухую остаточную полость и эпителизация полости из устьев дренирующих бронхов;скомпрометированные иммунитет и неспецифическая резистентность организма.Другим патогенетическим механизмом развития хронического нагноительного процесса в легочной ткани с образованием в ней таких же морфологических элементов может быть ситуация, когда у пациента не диагностировался типичный острый абсцесс, а вследствие перенесенной затяжной, крупозной или абсцедирующей пневмонии (особенно в детском возрасте) сформировались большие участки пневмосклероза с поражением бронхиального дерева. Периодически наступающие обострения процесса, как правило, диагностируются как пневмония. С течением времени обострения наступают все чаще. Патологический процесс поражает все анатомические образования в пределах отдела легкого (бронхи, паренхима, интерстиций). Одним из важных пусковых механизмов при этом становится нарушение дренажной функции бронхов, приводящее к застою секрета. Основными клиническими проявлениями хронических абсцессов легких являются кашель, боль в груди, длительно существующая дыхательная недостаточность и хроническая гнойная интоксикация, в том числе в виде осложнений со стороны других органов. В периоды ремиссии, как правило, имеет место лишь субфебрилитет. В то время как при обострениях, особенно у пациентов с нарушенной дренажной функцией бронхов, температура тела достигает фебрильных цифр и может быть одним из основных симптомов заболевания. Фибробронхоскопия позволяет уточнить выраженность изменений слизистой трахеобронхиального дерева в зоне гнойно-деструктивного процесса, в ряде случаев провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.Рентгенологическая картина хронического абсцесса определяется состоянием дренирующего бронха и выраженностью перифокальных изменений вокруг гнойной полости. При сохранении проходимости дренирующего бронха в легком выявляют одну или несколько воздухосодержащих полостей деструкции. Стенки гнойной полости толстые, неровные. Внутри полости обычно виден уровень жидкости. Исследование системы гемостаза выявляет увеличение содержания фибриногена, появление в крови продуктов его деградации, что не столько свидетельствует о склонности к тромбозам, сколько является проявлением воспалительного процесса в организме. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация. |