1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренние болезни Модуль №2 Основы внутренних болезней болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения,мочевыделения, ревматические болезни Содержательный модуль № 2.7 Болезни органов кровообращения Тема занятия ИБС. Острый инфаркт миокарда. Осложнения. Лечение. Стоматологические аспекты диагностики, профилактики, неотложной помощи кардиогенного шока. Курс 2 Факультет стоматологический Донецк 2016 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 176 Актуальность темы Проблема инфаркта миокарда - одна из наиболее актуальных в практическом здравоохранении. Это обусловлено частотой летальных исхода при инфаркте миокарда. В США ежегодно регистрируется около 1.100.000 острых инфарктов миокарда. В большинстве развивающихся стран и бывших социалистических республиках эта цифра намного больше. В 2020 году, по прогнозам ВОЗ, ожидается быстрое распространение второй волны эпидемии сердечно - сосудистых заболеваний. Существуют объективные сложности в диагностике инфарктов миокарда наличие атипичных форм, возможное отсутствие, в ряде случаев, характерных ЭКГ признаков, особенно при повторных инфарктах миокарда, нарушениях ритма и проводимости. Общая цель уметь диагностировать неосложненный инфаркт миокарда и назначать больному лечение. Конкретные цели 1. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования выделить основные синдромы в клинике инфаркта миокарда. Поставить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительных исследований, интерпретировать их результаты. 3. Провести дифференциальную диагностику инфаркта миокарда и сформулировать окончательный диагноз. 4. Обосновать и составить план лечения и уметь менять его в зависимости от эффективности. 5. Провести экспертизу трудоспособности, определить прогноз больным острым инфарктом миокарда. Наметить программу профилактики и реабилитации больных острым инфарктом миокарда Исходный урівень знаний – учений 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез, проводить физикальное обследование больного (кафедра госпитальной терапии. 2. Оценить результаты лабораторных, инструментальных методов исследования, данные ЭКГ (кафедра госпитальной терапии. 3.Розпизнаваты синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы кафедра госпитальной терапии. 4.Вибираты группы средств патогенетической и симптоматической терапии кафедра фармакотерапии, госпитальной терапии. 5. Провести экспертизу трудоспособности в клинике внутренних болезней кафедра госпитальной терапии. Для того, чтобы Вы могли понять, соответствует ли исходный уровень Ваших знаний и умений необходимом, предлагается выполнить ряд задач. Правильность решения задачи 1 проверьте по эталоном ответов, другие Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 177 решите самостоятельно. Задача № 1 Больному перенесшему инфаркт миокарда, назначен прием ацетиллсалициловой кислоты по 75 мг. в сутки. С какой целью назначен этот препарат A. Подавления боли B. Снижения воспаления C. Расширение коронарных сосудов D. Снижение агрегации тромбоцитов E. Снижение температуры Задача № 2 Какие признаки при стенокардии напряжения дают основания заподозрить возникновение инфаркта миокарда A. длительность боли более 15 мин B. появление страха смерти C. падение АД D. боль сильнее таковой вовремя предыдущих приступов E. все перечисленное Задача № 3 Самое частое осложнение впервые часы острого инфаркта миокарда A. отек легких B. нарушение ритма C. острая сердечно-сосудистая недостаточность D. кардиогенный шок E. разрыв сердца Задача № 4 Больной 67 лет поступил в клинику с диагнозом острый задний инфаркт миокарда. При мониторировании установлено, что интервал PQ прогрессирующе увеличивался от цикла к циклу с последующим выпадением сердечного комплекса QRS. ЧСС=56 в мин. Рекомендуемое лечение A. временная кардиостимуляция B. постоянная кардиостимуляция C. изопропилнорадреналин D. ко-фактор синтеза нуклеиновых кислот E. индерал Задача № 5 Реабилитация на поликлиническом этапе после перенесенного инфаркта миокарда должна проводиться A. только при неосложненном течении B. больным до летнего возраста C. при первичном инфаркте миокарда D. при отсутствии сопутствующих заболеваний E. по индивидуальной программе с учетом функционального состояния миокарда Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 178 Еталоны ответов к заданиям D,E,B,A,E. Литература для самоконтроля Информацию, необходимую для пополнения знаний исходного уровня, можно найти в следующих литературных источниках 1. Децик Ю.И. Пропедевтика внутренних болезней. - Киев Здоровье, С, 601-615. 2. Голубченко А.К. Внутренние болезни руководство к практическим занятиям. - Киев Высшая школа, С. 3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 172-208. 4. Приказ МОЗ Украины № 455 от 13.11.01. - Баланс. - № С. Содержание обучения Информацию, необходимую для усвоения знаний-умений, можно найти в следующих литературных источниках 1. Сыркин А. Л. инфаркт миокарда. М Медицина, 1991. 2. Орлов В. Н. Руководство по ЭКГ. М Медицина, 1998. 3. Болезни органов кровообращения / Под ред. Е.И.Чазова. - М Медицина, 1997. - В х томах, т. С. 4. Амосова Е. Н. Клиническая кардиология. - К Здоровье, 1998 5. Граф логической структуры (приложение 1) 6. Алгоритм диагностического поиска (приложение 2) Дополнительная литература Бобров АС. и др. тромболизиса при остром инфаркте миокарда / / Укр. Кард. Журн. -1997. - № с 2. Малая Л.Т., Дыкун Я.В. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда / / Укр. Кард. Журн. - № С 3. Амосова Е.Н. и др. Руководство по трмболитической терапии.-К., 1998. - с. 4. Дядык АИ. Современные подходы к антитромботической терапии при ИБС.-метод. реком.-Донецк С. 5. Дядык АИ. и др. постинфарктной ремоделирование левого желудочка сердца.-метод. реком.-Донецк.-2003. - с. 6. Рускин В.В. Неотложная кардиология. - СПб, Мс. Теоретические вопросы к теме, который должен усвоить интерн 1. Определение понятия инфаркт миокарда. 2. Клинические проявления инфаркта миокарда. 3. Клинические варианты инфаркта миокарда. 4. Патогенез инфаркта миокарда. 5. ЭКГ - диагностика инфаркта миокарда (глубина, стадии, локализация. 6. Группы лекарственных средств, применяемых для патогенетической и симптоматической терапии. 7. Прогноз, экспертиза трудоспособности, профилактика острого инфаркта Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 179 миокарда. Додаток 1 Граф логічної структури теми «Інфаркт міокарда: етіопатогенез, клініка, лікування» Основні синдроми Ангінальний Додаткові методи дослідження Інструментальні Диференціальний діагноз Лікування Експертиза працездатності Медикаментозне Немедикаментозне Хірургічне лікування Реабілітація Прогноз Профілактика Порушення провідності Порушения ритму Серцева недостатність Попередній діагноз Заключний діагноз Лабораторні Загальноклінічний аналіз крові Коагулограма Рівень холестерина крові – загального та його фракції Креатинінфосфокіназа (МВ-фракція) Тропонін • ЕКГ (ознаки інфаркта міокарда) • Трансторакальна ЕхоКГ (ділянки гіпокі- неза, дискінеза та акінеза міокарда), • коронарографія Патогенетичне Симптоматичне Анальгетики наркотики) нітрати, антиагреганти, антикоагулянти, β- блокатори, статіни, тромолітики Інгібітори АПФ, допамін, петльові діуретики Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 180 Додаток Алгоритм ЕКГ діагностики інфаркта міокарда QRS У вигляді QS Патологічний Q Трансмуральний інфаркт міокарда Великовогнещевий інфаркт міокарда ST вище за ІЕЛ, Т (+) ST вище за ІЕЛ, Т (-) Т становиться ІЕЛ, Т наближається до ІЕЛ Гострий період Підгострий період Рубцювання QRS не змінений ST нище ІЕЛ, Т) ST вище за ІЕЛ, Т) Субендокардіальна ішемія Ішемія будь-якої локалізації, окрім субендокардіальної В динаміці В динамике норма норма Т вище за ІЕЛ, Т) ST нище ІЕЛ, Т) Субендокардіальний ІМ, підгострий ДрібновогнищевийІМ, підгострий рубцювання Локалізація інфаркта міокарда Перегородка II, avL, V 1-2 Передня стінка I, II, avL, V 2-4 Верхівка I, II, avL, V 4 Бокова стінка I, II, avL, V 5-6 Нижня (задня) стінка II, III, avF, реципрокні Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 181 После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению учебных задач Обучающие задачи Тест № 1. Больной Слет, доставлен врачом скорой помощи с жалобами на одышку и отеки на ногах За одышки вынужден проводить ночи, сидя в кровати. Курит много лет. Гипертоническая болезнь в течение 10 лет. Об-но: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от среднеключичной линии. Деятельность сердца аритмичная, экстрасистолическая аритмия, тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД 160/100 мм рт.ст. Живот без особенностей. Отечность голеней. На ЭКГ ритм синусовый, нерегулярный, частая желудочковая экстрасистолия, в отведениях V1-4 отсутствует зубец R, элевация сегмента ST на 5 мм, зубец Т над изолинией. Ваш предварительный диагноз A. Перикардит. B. Миокардит C. Инфаркт миокарда D. Приступ стенокардии E. Гипертонический криз Тест № 2. Больной А, 55 лет, инженер, находился в кардиологическом отделении по поводу ИБС: острого инфаркта миокарда без зубца Q в ближайшие две недели. Об-но: состояние относительно задовильниий. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1 см. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС - 78 в мин. АД 130 / 90 мм рт.ст. Живот без особенностей. Отеков нет. Какова дальнейшая тактика реабилитации в этого больного и экспертиза трудоспособности A. Отделение реабилитации, сан-кур. лечения, трудоспособность сохранена. B. Сан-кур. лечения, трудоспособность не сохранена. C. Продолжать лечение в кардиологическом отделении, работоспособность не сохранена. D. Отделение реабилитации, работоспособность частично сохранена. E. Сан-кур. лечения, трудоспособность стойко утрачена Тест № 3. Больной А, 63 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на острую загрудинная боль и сердцебиение, головокружение Болеет в течение 7 лет с ИБС. Об-но: бледен, покрыт холодным потом. В легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, пульс 100 уд / мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Какие исследования необходимо провести в первую очередь A. Фиброгастродуоденоскопию. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 182 B. Электрокардиографию. C. Рентгенографию ОГК. D. Общий анализ крови E. Общий анализ мочи Тест № 4. Пациентам с артериальной гипертонией и инфарктом миокарда в анамнезе в первую очередь следует назначить A. β-адреноблокаторы B. диуретики C. антагонисты кальция D. агонисты имидазолиновых рецепторов E. α 1 -адреноблокаторы Тест № 5. Показанием для назначения сердечных гликозидов при остром инфаркте миокарда является A. синусовая тахикардия более 100 B. ритм из АВ соединения C. застойная сердечная недостаточность в сочетании с тахикардией D. синусовая брадикардия E. желудочковый ритм Тест № 6. Больной 67 лет поступил в клинику с диагнозом острый задний инфаркт миокарда. При мониторировании установлено, что интервал PQ прогрессирующе увеличивался от цикла к циклу с последующим выпадением сердечного комплекса QRS. ЧСС=56 в мин. Рекомендуемое лечение A. временная кардиостимуляция B. постоянная кардиостимуляция C. изопропилнорадреналин D. ко-фактор синтеза нуклеиновых кислот E. индерал Тест № 7. Укажите заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать сухой перикардит A. диафрагмальная грыжа B. острый панкреатит C. пептическая язва пищевода D. инфаркт миокарда E. миокардит Тест № 8. Какое из осложнений инфаркта миокарда является самым частым, самым ранними самым опасным A. кардиогенный шок B. отек легких C. фибрилляция желудочков Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 183 D. разрыв сердца E. асистолия Тест № 9. Какие осложнения возможны при проведении тромболитической терапии востром периоде инфаркта миокарда A. гипотензия B. анафилактический шок C. геморрагический шок D. гематурия E. все перечисленное Тест № 10. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане A. развития инфаркта миокарда B. тромбоэмболии мозговых сосудов C. развития фатальных нарушений ритма сердца D. развития легочной гипертензии E. развития венозной недостаточности Еталоны ответов к заданиям C,C,B,A,C,A,D,C,E,A. Итоговый тестовый контроль Тест № 1. У больного инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка. В бассейне какого сосуда возникло нарушение кровообращения A. Огибающая ветвь левой венечной артерии B. Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии C. Предсердно-желудочковая ветвь левой венечной артерии D. Левая краевая ветвь левой венечной артерии E. Передняя желудочковая ветвь правой венечной артерии Тест № 2. Больному перенесшему инфаркт миокарда, назначен прием ацетиллсалициловой кислоты по 75 мг. в сутки. С какой целью назначен этот препарат A. Подавления боли B. Снижения воспаления C. Расширение коронарных сосудов D. Снижение агрегации тромбоцитов E. Снижение температуры Тест № 3. Какие признаки при стенокардии напряжения дают основания заподозрить возникновение инфаркта миокарда A. длительность боли более 15 мин B. появление страха смерти Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 184 C. падение АД D. боль сильнее таковой вовремя предыдущих приступов E. все перечисленное Тест № 4. Какие из указанных изменений на ЭКГ характерны для инфаркта миокарда A. патологический зубец Q B. конкордантный подъем сегмента ST C. низкий вольтаж зубца Р в стандартных отведениях D. Высокоамплитудный зубец R E. Увеличение интервала PQ Тест № 5. Повышение каких сывороточных ферментов наблюдается впервые часов инфаркта миокарда A. креатинфосфокиназа B. лактатдегидрогеназа C. аминотрансферазы D. щелочная фосфатаза E. дегидрогеназа Тест № 6. Наиболее неблагоприятный прогностический признаку больных с острым инфарктом миокарда A. мерцательная аритмия B. ранняя желудочковая экстрасистолия C. групповые желудочковые экстрасистолы D. политопные желудочковые экстрасистолы E. наджелудочковые экстрасистолы Тест № 7. У больного с диагнозом острый трансмуральный инфаркт миокарда на е сутки пребывания в стационаре появился систолический шум в области абсолютной сердечной тупости без проведения в другие области, шум усиливается от нажатия стетоскопа и имеет скребущий характер. Состояние больного существенно не изменилось. О каком осложнении инфаркта следует думать A. разрыв миокарда B. перфорация межжелудочковой перегородки C. отрыв сосочковых мышц митрального клапана D. эпистенокардитический перикардит E. синдром Дресслера Тест № 8. Больной 50 лет поступил в клинику с диагнозом распространенный передний инфаркт миокарда. После двух суток лечения в блоке интенсивной терапии стал жаловаться на чувство нехватки воздуха, сухой кашель. При обследовании выявлен систолический шумна верхушке ив точке Ботки- Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 185 на, ранее не выслушивавшийся. Предположительный диагноз A. тромбоэмболия легочной артерии B. крупозная пневмония C. постинфарктный перикардит D. отрыв сосочковой мышцы E. синдром Дресслера Тест № 9. У больного Шлет через 6 часов после начала болей при остром инфаркте миокарда будет повышен уровень A. креатинфосфокиназы B. лактатдегидрогеназы C. аспартатаминотрансферазы D. альдолазы E. α-гидроксибутиратдегидрогеназы Тест № 10. Длительность острого периода инфаркта миокарда A. до двух часов B. до 1 месяца C. до 10 дней D. до двух дней до 18 дней Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 186 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим Дисциплина Внутренние болезни Модуль № 2 Основы внутренних болезней болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения,мочевыделения, ревматические болезни Содержательный модуль 2.7 Болезни органов кровообращения Тема занятия Внезапная остановка кровообращения. Первичная остановка сердца (внезапная коронарная смерть. Фибрилляция желудочков. Асистолия. Принципы сердечно-легочной реанимации. Стоматологические аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики. Курс 2 Факультет стоматологический Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 187 Донецк 2016 Актуальность темы Вопросы диагностики и оказания неотложнойпомощи принарушениях возбудимости сердца являются черезвычайно актуальными. Эти состояния осложняют течние многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, и бдучи жизненно-опасными определяют их прогноз. Современные принципы неотложной помощи основаны на дифференцированном подходе, в зависимости от клинических проявлений, данных современных инструментальных методов исследования, наличия осложнений, сопровождающих течение заболевания, возраста больных и прочих факторов. Знание врачом-стоматологом этиологии и клиники заболеваний сердечно-сосудистой системы помогут улучшить раннюю диагностику и предотвратить их тяжелые осложнения. Общая цель уметь диагностировать нарушения возбудимости сердца, их осложнения, назначать больному дифференцированное лечение и осуществлять вторичную профилактику. Конкретные цели Уметь 1. На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования выделить основные синдромы нарушения возбудимости. Поставить предварительный диагноз. 2. Составить план лабораторных и инструментальных исследований, интерпретировать полученные результаты. 3. Провести дифференциальную диагностику нарушений возбудимости поставить окончательный диагноз. 4. Обосновать и составить план лечения нарушений возбудимости, уметь изменять его в зависимости от его эффективности. 5. Провести экспертизутрудоспособности, определить прогноз больным с нарушениями возбудимости. Наметиь программу профилактики и реабилитации больных. Цели исходного уровня знаний-умений: 4. Оценивать основные анатомические параметры сердечно-сосудистой системы. Анатомия. 5. Оценивать основные физиологические характеристики сердечно- сосудистой системы человека. Физиология. 6. Морально-этические взаимоотношения в обществе. Философия. Задания для самоппроверки исходного уровня знаний Задание №1 Определите количество слоев миокарда левого желудочка A. 1; Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 188 B. 2; C. 3; D. 4; E. 5. Задание №2 Определите нормальную частоту сердечных сокращений A. 45 в 1 мин B. 55 в 1 мин C. 66 в 1 мин D. 91 в 1 мин E. 101 в 1 мин. Задание № 3 К вазопрессорным гормонам можно отнести A. ренин B. ангиотензин II; C. вазопрессин; D. эндотелин E. всеответы верны. Задание № 4 Какие гемодинамические параметры влияют на амплитуду (силу) І тона A. Состояние створок А/Vклапанов; B. А градиентдавления; C. Скорость подъема давления в желудочках D. всеответы верны E. нет правильных ответов. Задание № 5 Какой из полулунных клапанов открывается первым A. митральный B. аортальный C. трикуспидальный; D. клапан легочной артерии E. все клапаныоткрываются одновременно. |