1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Клінічні прояви Лабораторна діагностика Исследование газового состава крови снижение РО и увеличение РСО 2 в крови Клиническое исследование крови увеличение гемоглобина, эритроцитов и снижение СОЭ. Інструментальна Исследование функций внешнего дыхания определение ЖЕЛ, РО вдоха и выдоха, МВЛ, экспираторной форсированной ЖЕЛ и др. Типи дихальної Обструктивная Рестриктивна Смешанная Осложнённый выдох, выдох больше вдоха, бочкообразная грудная клетка, сухие хрипы на выдохе, увеличено время форсированного выдоха форсирована экспираторная ЖЕЛ). Затруднённый вдох, тахипноэ, грудная клетка не изменена или асимметрична, хрипы нехарактерны, уменьшены ЖЕЛ, РО вдоха, МВЛ и др. Сочетание признаков обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма Фиброз лёгких, поражение грудной клетки (болезнь Бехтерева, кифосколиоз), поражение дыхательных мышц, плевральные спайки и др. Эмфизема лёгких, хронический обструктивный бронхит в сочетании с пневмосклерозом и др. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 15 Ситуационные задачи Задача №1 Пациент К, 45 лет, доставлен в бессознательном состоянии с улицы. Определяется запах алкоголя. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. На шее и грудной клетке больного имеются ссадины. Дыхание поверхностное, ЧД – 28 в мин. В легких – крепитация, больше справа в нижних отделах. Деятельность сердца аритмичная, пульс – 120 в мин, АД 160/90 мм рт. ст. На ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС – 120 в мин, депрессия сегмента ST в отведениях V3-V5 до 1 мм. Какова наиболее вероятная причина развития острой дыхательной недостаточности A. Травма грудной клетки B. Острый инфаркт миокарда C. Острое нарушение мозгового кровообращения D. Пневмония E. Алкогольная интоксикация Задача №2 Больная М, 70 лет, которая проживает в доме с печным отоплением, доставлена в тяжёлом состоянии сознание спутано, иногда бредит. Кожа розовая, влажная, сосуды расширены. Деятельность сердца ритмичная, 100 в мин, АД 90/70 мм рт. ст. Диспноэ выдоха. В легких – большое количество влажных хрипов над всей поверхностью. Каков ведущий механизм синдрома ОДН? A. Нарушение центральной регуляции. B. Бронхоспазм. C. Блокада гемоглобина токсичными агентами. D. Сосредоточение патологического секрета вдыхательных путях E. Дилатация мускулатуры бронхов. Задача №3 У больного Влет, который страдает бронхоэктатической болезнью, возникла резкая боль в правой стороне грудной клетки, кашель, помрачение сознания, сердцебиение после физического усилия. При осмотре асимметрия грудной клетки, отставание правой половины при вдохе, справа голосовое дрожание ослаблено, дыхание ослаблено, ЧД – 40 в мин, акроцианоз. АД – 100/90 мм рт. ст, деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 100 в мин. Какие Ваши неотложные мероприятия A. Искусственное дыхание. B. Плевральная пункция. C. Введение глюкокортикоидов. D. Введение вазопрессоров. E. Введение бронходилататоров. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 16 Задачи для проверки достижения конкретных целей обучения. Задача 1 Наиболее информативным методом выявления типа дыхательной недостаточности является A. Исследование мокроты. B. Исследование газового состава крови. C. Рентгенография грудной клетки. D. Пневмотахометрия E. Бронхоскопия Задача 2 Из приведенных ниже причин дыхательной недостаточности выберите те, которые приводят к развитию внелегочной дыхательной недостаточности. A. Обструктивные нарушения B. Рестриктивные нарушения C. Смешанные нарушения D. Нарушение диффузии E. Торако-диафрагмальные нарушения Задача 3 У больного А, 45 лет, хронический бронхит, жалоб нет. Последние полгода после быстрого подъема по ступенькам на й этаж возникает длительная одышка. Какая степень дыхательной недостаточности у больного A. Дыхательная недостаточность 1 степени B. Дыхательная недостаточность 2 степени C. Дыхательная недостаточность 3 степени D. Легочно-сердечная недостаточность E. Нет дыхательной недостаточности Задача 4 У больного М, 29 лет, диагностирована острая дыхательная недостаточность. Выберите ее причину A. Пневмосклероз B. Ожирение C. Пневмония D. Кифосколиоз E. Диафрагмальная грыжа Задача 5 У больной Н, 52 лет, после травмы грудной клетки возникла выраженная одышка. Объективно акроцианоз. ЧД – 28 в 1 мин. Справа сзади ниже угла лопатки – тимпанический звук, дыхание на этом участке резко ослабленное везикулярное. Что развилось у больной A. Пневмоторакс B. Гидроторакс C. Экссудативный плеврит D. Гидропневмоторакс E. Отек легких Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 17 Эталон ответа к задачам 1- D, 2 -E, 3 -A, 4 -C, 5 -A. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной с дыхательной недостаточностью, и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения дыхательной недостаточности и оказания неотложной помощи больным сострой дыхательной недостаточностью, пневмотораксом, асфиксией, отеком легких. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физическое исследование больного с дыхательной недостаточностью, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Тестовые контрольные задачи Задача 1 У больного Влет, дыхательная недостаточность й степени. Какие её проявления A. Повышенная усталость B. Нарушение глубины, ритма дыхания C. Отеки D. Тахикардия E. Длительная одышка при большой физической нагрузке Задача 2 У больного Слет, закрытый пневмоторакс, осложненный острой дыхательной недостаточностью. Выберите ее причину A. Адгезивный плеврит B. Экссудативный плеврит C. Ожирение D. Диафрагмальная грыжа E. Болезнь Бехтерева Задача 3 У больного C., 58 лет, хронический бронхит, дыхательная недостаточность й степени. Как наиболее точно можно оценить выраженность дыхательной недостаточности A. На основании жалоб B. На основании анамнеза C. На основании аускультации Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 18 D. На основании напряжения СО и О крови E. На основании спирографии Задача 4 Укажите симптомы, по которым можно уточнить патофизиологический тип дыхательной недостаточности A. Кашель B. Выделение мокроты C. Хрипы на выдохе D. Акцент го тона на легочной артерии E. Набухание шейных вен Задача 5 Больной Я, 45 лет, с хроническим бронхитом, жалуется на отеки стоп вечером и тяжесть в правом подреберье. Недавно возникла одышка при ходьбе на расстояние более 100 метров. Чем усложнилось заболевание A. Дыхательной недостаточностью й степени B. Дыхательной недостаточностью й степени C. Дыхательной недостаточностью й степени D. Сердечной недостаточностью й степени E. Сердечной недостаточностью й степени Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 19 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренние болезни Модуль №2 Болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, ревматические болезни. Содержательный модуль № 2.6 Болезни органов дыхания Тема занятия Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Этиология, патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения. Дифференциальная диагностика. Синдром бронхиальной обструкции. Эмфизема легких Особенности стоматологической тактики. Вопросы реабилитации и профориентации. Курс 2 Факультет стоматологический Донецк – 2016 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 20 Актуальность темы Синдром бронхиальной обструкции присущий группе заболеваний органов дыхания, именуемых хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). К этой группе относятся хронический обструктивный бронхит (90%), бронхиальная астма тяжелого течения (около 10%) и эмфизема легких вследствие дефицита 1-антитрипсина (около 1%). Примерно 11-13% людей в общей популяции страдают ХОЗЛ. За последние два десятилетия смертность вследствие ХОЗЛ удваивается (!) Каждые 5 лет. В США среди всех причин смертности ХОЗЛ занимают 5-6 место. Среди причин инвалидности ХОЗЛ занимают второе место после болезней сердца. Характерным признаком ХОЗЛ является частично обратимая или необратимая бронхиальная обструкция, что ведет к хронической гипоксии, в том числе и тканей ротовой полости, что негативно влияет на зубочелюстную систему. С другой стороны, инфекция ротовой полости является фактором риска в обострении ХОЗЛ. Значение коррекции бронхиальной обструкции в связи с этим приобретает первостепенную актуальность для практического здравоохранения. Общая цель уметь диагностировать синдром бронхиальной обструкции, усвоить общие принципы его лечения, профилактики, оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме. Конкретные цели уметь 1. Выделять основные симптомы бронхиальной обструкции на основании данных жалоб, анамнеза, физикального исследования больного. Поставить предварительный диагноз. 2. Определять наиболее рациональный объем и последовательность лабораторных и инструментальных методов исследования и интерпретировать их результаты 3. Провести дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома. Сформулировать диагноз с установлением степени бронхиальной обструкции 4. Использовать общие принципы лечения, профилактики и оказания помощи при неотложных состояниях 5. Трактовать взаимосвязь соматической патологии и болезней органов полости рта Цели исходного уровня знаний-умений: уметь 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез, делать физикальное обследование кафедра пропедевтической и внутренней медицины. 2. Определять необходимый объем лабораторных методов исследования кафедра пропедевтической и внутренней медицины) 3. Распознать синдромы в пульмонологии (кафедра пропедевтической и внутренней медицины. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 21 4. Выбрать группы средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в пульмонологии (кафедра фармакотерапии, кафедра пропедевтической и внутренней медицины. 5. Обобщать результаты обследования больных Для того, чтобы вы могли осознать, соответствует ли исходный уровень ваших знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд заданий. Правильность решений ряда из них проверьте по эталону, который приведен ниже, другие решите самостоятельно. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ Задание № 1. Больной 72 лет, курильщик, в прошлом шахтер, жалуется на кашель с выделением слизистой-гнойной мокроты - больше по утрам, одышку при ходьбе, периодически повышение температуры слабость. Болеет более 30 лет. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. Общее состояние удовлетворительное. Разлитой цианоз лица, рук (теплый, ЧДД - 26 в мин. Грудная клетка "бочкообразная, над легкими перкуторно - коробочный звук. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в межлопаточном пространстве - жесткий с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы. Границы сердечной тупости перкуторно не определяются. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 96 в мин, Ритмичный, АД 140/85 мм рт. ст. Живот без особенностей. Отеков нет. Рентгенография органов грудной клетки легочные поля повышенной прозрачности, выраженная деформация легочного рисунка, очаговых теней не определяется. Синусы свободны. Купола диафрагмы уплощенные, опущенные на одно межреберье. Больному установлен предварительный диагноз хронический обструктивный бронхит. Какие данные являются ведущими для этого заболевания A. Звучные сухие свистящие хрипы. B. Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. C. Крепитация. D. Рассеянные сухие и влажные хрипы E. Шум трения плевры. Эталон ответа D. Задание № 2 Больной 65 лет, жалуется на кашель по утрам с выделением слизисто- гнойной мокроты, одышку при ходьбе, общую слабость, повышение температуры до 37,5 С. Считает себя больным около 25 лет. Последние 10 лет отмечает частые простудные заболевания, усилилась одышка. Диффузный цианоз лица. Увеличен передне- задний размер грудной клетки. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, единичные сухие и влажные хрипы на выдохе, мелко- и среднепузырчастые хрипы в нижних отделах ив межлопаточном пространстве. Число дыханий 23 в мин. Пальцы в виде Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 22 барабанных палочек. Какое обследование следует назначить в данном случае для выявления бронхиальной обструкции A. Бронхоскопия. B. Компьютерная томография легких. C. Электрокардиограмма. D. Спирография E. Содержание в крови кислорода и углекислоты. Эталон ответа D Задание № 3 Больной 62 лет, в прошлом шахтер, жалуется на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты - больше по утрам, одышку при ходьбе, периодически повышение температуры. Болеет более 30 лет. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. Общее состояние удовлетворительное. Разлитой цианоз лица, рук (цианоз теплый, ЧДД - 26 в мин. Грудная клетка "бочкообразная, над легкими перкуторно - коробочный звук. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в межлопаточную пространстве - жесткий с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. Границы сердечной тупости перкуторно не определяются. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 96 в мин, Ритмичный, АД 140/85 мм рт. ст. Живот без особенностей. Отеков нет. Рентгенография органов грудной клетки легочные поля повышенной прозрачности, выраженная деформация легочного рисунка, очаговых теней не определяется. Синусы свободны. Врач назначил антибактериальную терапию. Что является основанием в данном случае для назначения антибиотиков A. Дыхательная недостаточность B. Усиление кашля C. Повышение температуры тела и гнойный характер мокроты D. Наличие сухих и влажных хрипов в легких E. Ухудшение самочувствия больного Эталон ответа С. Задание № 4 Больной 39 л, Жалуется на сухой надсадный кашель, провоцируется резким изменением температуры вдыхаемого воздуха, одышку при физической нагрузке, субфебрильная температура. Курит. Кашель отмечает в течение 2 лет, не лечился. Ухудшение состояния после ОРВИ. Об-но: состояние относительно удовлетворительное, над легкими жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие жужжащие хрипы, преимущественно при выдохе. Анализ крови Нв 145 гл, Эр. 4,5 т / л, Л, 6 Гл, СОЭ 18 мм / час. На рентгенограмме грудной клетки без патологии. 1. Какой дополнительный инструментальный метод показан для обследования больного A. ЕКГ. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 23 B. Исследование функции внешнего дыхания C. Томография легких D. Компьютерная томография. E. Бронхография 2. Какой синдром является ведущим в данном случае A. Интоксикационный B. Дыхательной недостаточности C. Уплотнения легочной ткани D. Плевральный выпот E. Бронхиальной обструкции 3. Какие группы лекарств показаны больному A. Кромогликаты B. В2-адреностимуляторы C. Эуфиллин короткого действия D. Нестероидные противовоспалительные E. Противокашлевые Информацию, необходимую для пополнения знаний исходного уровня можно найти в следующих литературных источниках 1. Синяченко О.В., Игнатенко ГА. Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, схемах, таблицах.-Донецк: Донбасс, с. 2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов / Под ред. МС. Расина.- Полтава, 2005. - 234 с 3. Голубченко А.К. Внутренние болезни руководство к практическим занятиям, Киев, Высшая школа, 1998. 4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 172-208. Содержание темы Теоретические вопросы по теме 1. Основные клинические проявления синдрома бронхиальной обструкции 2. Этиологические факторы бронхиальной обструкции 3. Механизмы бронхиальной обструкции 4. Диагностическая значимость лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования при бронхиальной обструкции 5. Выявление обратимости бронхиальной обструкции 6. Степени тяжести бронхиальной обструкции 7. Особенности стоматологической тактики и принципы коррекции бронхиальной обструкции 8. Прогноз, разработка индивидуальной программы реабилитации больных с наличием бронхиальной обструкции. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 24 Практические задания, выполняемые на занятии 1. Расспрос больного 2. Проведение обследования больного 3. Выделение синдромов по теме занятия 4. Определение необходимого объема лабораторных методов исследования 5. Избрание групп средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в пульмонологии Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение ХОЗЛ Хроническое обструктивное заболевание легких. Емфизема легких Необратимое патологическое увеличение ацинуса вследствие деструкции эластических волокон легочной ткани ОФВ 1 Объем форсированного видоха за первую секунду. Норма больше 80-90% Хроническое легочное сердце (Cor pulmonale) Гипертрофия и/или дилятация правого желудочка вследствие заболеваний легких. Различают компенсированное (без развития правожелудочковой недостаточности) и некомпенсированное (с развитием правожелудочковой недостаточности) правожелудочковая недостаточность - проявления Отек шейных вен, застой и отек нижних конечностей, увеличение печени Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры: Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 25 Приложение Граф логической структуры темы Синдром бронхиальной обструкции при НЗЛ» Основные симптомы Предварительный диагноз лабораторные инструментальные общеклинические биохимические Спирография, бодиплетизмография Дифференциальный диагоз Диагноз лечение Кашель Дополнительные методы исследования Медикаментозное Одышка ан.мокроты Пикфлуометрия Немедикаментозное Обучение пациента контролировать состояние бронхиальной проходимости (пікфлуометрия, бодиплетизмография). Прекращение курения. Оксигенотерапия. ЛФК. Физиотерапевтические процедуры. Санаторно-курортне лікування Сухие и влажные хрипы 1. Бронходилятационная терапия (холинолитики, β 2 -агонисты, метилксантины), 2. Мукорегуляторная терапия (амброксол, АСС, карбоцистеин), 3. Глюкокортикостероиди, 4. Антибиотики Бронходилятационные тести газы крови Рентгенологические ЕКГ Рентген органов грудной клетки Компъютерная томография органов грудной клетки Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 26 Источники информации Основная литература 1. Внутрішні хвороби : Підручник для студентів стоматологічного факультету / за ред. МС. Расіна. – Полтава : ТОВ «Допомога», ЧФ «Форміка», 2002. – 344 с. 2. Нейко ЕМ, Боцюрко В. Д. Внутренние болезни. - К Здоровье, 2000. - 528 с 3. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / Под ред. Ю. М. Мостового. - М ГП «ВКФ», 2008.- 528 с 4. Данилевский Н. Ф, Несин А.Ф., Рахны Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта.-К.: Здоровье, С. 218-314. 5. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / Под ред. Проф .. Ю.М. Мостового, е изд, Дополненное и переработанное - М «ВКФ», 2009. - 527 с. 6. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов. 7. Граф логической структуры темы (Приложение 1) 8. интернет-сайт кафедры адрес www.cardiology.dsmu.edu.ua Дополнительная литература 1. Внутренние болезни Учебник Вт Под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТАР-МЕД, 2005. - Т- 600 с. 2. Внутренние болезни Учебник Вт Под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТ АР-МЕД, 2005. -Т. 2.- 648 с. 3. Маколкин В. Н, Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М Медицина, 2005. - 592 с. 4. Эталоны практических навыков по терапии. - К, 2005. 5. Медицина неотложных состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов в музей и врачей курсантов в музей последипломного образования / И. С. Зозуля, А.В. Вернигора, В.И. Боброва и др. под ред. И.С. Кукушка - М Медицина 2008 - с. 6. Банченко Г. В, Максимовский Ю.М., Гришин В. М. Язык - зеркало организма. - М После усвоения вопросов к теме переходите к решению учебных задач. |