1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
1. Какой метод исследования необходим в первую очередь для уточнения характера поражения легких A. Рентгенография ОГК упрямой проекции B. Рентгенография ОГК в двух проекциях C. Томография легких D. Бронхоскопия E. Латерография 2. Какой синдром является ведущим в клинической картине A. Синдром бронхиальной обструкции B. Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности C. Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности D. Синдром тотальной сердечной недостаточности E. Гипертензивный синдром 3. О чем свидетельствует тупой перкуторный звуки отсутствие дыхания в нижних отделах легких у больного Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 50 A. О наличии бронхообструкции B. О воспалительном уплотнении легочной ткани C. О застойных явлениях в малом круге кровообращения D. Об ателектазе легкие E. О наличии жидкости в плевральной полости Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: 1-A, 2-B, 3-C Задание 2: 1-B, 2-D, Информацию для обеспечения начального уровня знаний, можно найти в следующих учебниках 1. АИ. Свиридов. Анатомия человека К, Нормальная физиология, под ред. В.И.Филимонова, Киев, 1994. 3. Привес МГ, Лисенков М.К., Бушкевич В.І., Анатомия человека : С.- Петербург: «Гиппократ», 1998 4. Патологическая физиология Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман К. : Логос, 1996 Патологическая физиология Под. ред. АД. Адо и Л. М. Ішимовой М. : Медицина, 1980 6.А.И.Струков, В.В.Серов. Патологическая анатомия, М Медицина, 1993 Содержание темы Теоретические вопросы к занятию 1. Клиническая картина плевритов 2. Диагностическая значимость лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования при плевритах 3. Классификация плевритов. 4. Этиологические факторы плевритов. 5. Дифференциальная диагностика плевритов 6. Лечение плевритов 7. Клиническая картина гидроторакса 8. Диагностическая значимость лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования при гидротораксе 9. Этиологические факторы гидроторакса. 10. Дифференциальная диагностика гидроторакса 11. Лечение гидроторакса Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Проведение физикального исследования у пациентов с поражением легких. 2. Сбор жалоб и анамнеза. 3. Определение ведущего синдрома у больных с поражением легких 4. Определение необходимых методов дополнительного исследования. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 51 5. Интерпретация результатов дополнительных методов исследования у пациентов с поражением легких. 6. Определение основных принципов лечения плеврита и гидроторакса. 7. Определение тактики врача стоматолога при плеврите и гидротораксе. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию, : Термин Определение плеврит воспалительные изменения плевры с отложением в ней частиц фибрина (фибринозний, сухой плеврит) или с развитием экссудации в плевральную полость(серозный, серозно-фибринозный, геморрагический или гнойный плеврит. гидроторакс Гидроторакс(от гідро— и грец. thorax — грудь) — скопление невоспалительной жидкости транссудата) в плевральной полости ( например при сердечной недостаточности или почечной патологии. экссудат Экссудат(от лат. exsudo — выход, выделять) — мутная, богатая белком и клетками жидкость, которая образуется вместе воспаления. Для острого воспаления характерное преобладание в экссудате нейтрофилов, для хронического — лимфоцитов и моноцитов, для аллергического — эозинофилов. Экссудат, который образуется при инфекционных заболеваниях, часто содержит возбудители болезни и потому служит материалом для микробиологической диагностики. Процесс пропотевания экссудата из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости тела при воспалении называется экссудация. Экссудация является нормальной составляющей защитных механизмов человеческого организма. транссудат Отечная жидкость, которая накапливается в тканях ив полостях тела и по своему составу напоминает лимфу. Для усвоения содержимого темы ознакомьтесь с графами логическими структурами Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 52 Граф логическая структура Алгоритм дифференциальной диагностики плевральных выпотов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 53 Рентгенологические признаки плеврального выпота Плевральная пункция и исследование плеврального выпота Белка < г мл Белка > 3 г/100мл Плотность >1015 П. Ривальта позитивна Эр 10000 в 1мм 3 Эр.> 100000 в 1мм 3 Лейк.> 1000 в 1 мм лимфоцитов > 50%полимононуклеаров рН < Низкий уровень глюкозы Очень низкий уровень глюкозы Низкий уровень С 3 -С 4 Позитивные антиядерные антитела Высокий уровень амилазы Экссудат при новообразовании Экссудат при инфаркте, травме Экссудат при tbc, новообразовании Экссудат при остром воспалении Экссудат при ревматоидном артрите Позитивный ревматоидный фр Экссудат при системной красной волчанке Экссудат при панкреатите Плотность < 1015 Пр. Ривальта негативна Эр. < 10000 в 1 мм 3 Лейк.< 1000 в 1 мм, >50% лимфоцитов или мононуклеаров рН > Содержание глюкозы равно уровню глюкозы кровы Транссудат Наличие атипичных клеток Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 54 Источники информации. Основная литература 1. Расин МС. Пропедевтика внутренних болезней. - Полтава 2004. 2. Расин МС. Внутренние болезни. - Полтава 2002. 3. Белоусов Ю. Б, Моисеев В. І, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 145-167. 4. Методические указания для самостоятельной работы студентов. 5. Граф-логическая структура 6. интернет-сайт кафедры : www.cardiology.dsmu.edu.ua Дополнительная литература 7. Внутренние болезни . В 10 кн, кн Пер. Из англ Под ред. Е.Браунвальда, КДж. Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и др. - М Медицина, - 19995, с. 155-174. 8. Федоров ЯР. Патология системы дыхания. Львов, 2001.- С. 9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред А.Г. Чучалина.- М. "Литтерра" С, 516-518. 10. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии//М., 2001.- С. 300-345. 11. Чучалин А.Г. Плевра патофизиологические и клинические аспекты Тер.арх.- С. 5-9 12. Ходош Э.М. Плевральные выпоты(терминология, классификация, диф. диагностика) //Тер.арх.- С 5-8 Ориентировочная основа действий. Диагностический алгоритм при плевральном синдроме Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 55 Основные синдромы Синдром плеврального выпота Интоксикационный синдром Синдром пиопнев моторак са Септический синдром Синдром дихатель ной недостат очності Синдром острого легочного сердца Болевой синдром Синдром сердечно сосудистой недос тат-ти Предварительный диагноз Дополнительные методы исследования Общеклинические: - общ. ан. крови - глюкоза крови - остро фазовые реакции - общ. белок, фракции - трансаминазы - общ. ан. мочи - бактериологическое исследование крови Специальные Исследование плеврального выпота - биохимическое исслед-е - цитологическое исслед-е - бактериологическое исслед-е - серологическое исслед-е Інструментальные: - Рентгенография ОГК в 2 проекциях - Томография легких - КТ - УЗИ плевральной полости - ЭКГ - ЭХОГК - Бронхоскопия по показаниям Дифференциальный диагноз Окончательный диагноз Лечение Прогноз Экспертиза трудоспособности Медикаментозное - Этиотропная терапия - Патогенетическая терапия - Симптоматическая терапия Немедикаментозное: - Торакоцентез - Дренаж плевральной полости - Хирургическое лечение. Вторичная профилактика, реабилитация, диспансеризация Сухой плеврит Экссудативний плеврит Транссудат Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 56 Ситуационные задачи. Задача 1. Больной А, 36 лет, жалуется на острую, нестерпимую боль у левой половине грудной клетки, которая усиливается вовремя глубокого вдоха, підвищеня температуры тела до 380, сухой кашель. Заболел остро 2 дня тому, после переохлаждения. Состояние больного удовлетворительно. ЧДР 26 за мин. Левая половина грудной клетки отстает придыхании. Над легкими ясный звук. Дыхание везикулярне. Слева, над участком максимально выраженного белю, определяется послабление дыхания, шум трения плевры. Деятельность сердца ритмична. Тона обычны. ЧСС 95 за мин, АО 130/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. На рентгенограмме легких без патологических теней. Какой синдром имеет место у больного Укажите наиболее достоверную причину его развития. Задача 2. Больной М, 52 годов, жалуется на кашель с выделением небольшого количества гнойного харкотиння, общую слабость, повышение температуры до 37,30 по вечерам, одышку при небольшой нагрузке. Болеет в течение 2 недель. Заболевание началось остро с повышения температуры, появления жгучего белю в правой половине грудной клетки. Самостоятельно принимал аспирин, бісептол. Состояние не улучшилось, на сквозняке последние 7 дней появились указанные жалобы. Состояние больного относительно удовлетворительно. Кожа бледна, губы цианотичні. ЧДР 36 за мин. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими справа ниже угла лопатки тупой перкуторный звук, дыхание не прослушивается. Деятельность сердца ритмична, ЧСС 100 за мин, АО 135/80 мм рт.ст. Ограни брюшной полости без отличий. Отеков нет. Какие дополнительные исследования необходимо провести для идентификации заболевания Задача 3. Больной Слет, предъявляет жалобы на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании, фебрильну температуру, общую слабость, одышку, что не зависить от положения тела. Объективно состояние среднего веса, цианоз губ, частота дыханий 31 в минуту. При перкусії легких определяется притупление легочного звука справа от угла лопатки книзу. В зоне притупление выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Деятельность сердца ритмична, тона приглушены. ЧСС 108 за мин, АО 110/70 мм рт ст. Органы брюшной полости без особенностей. Анализ крови : Нв 138 гл, Эр Т/л, Л. 9,6 Гл, СОЭ 22 мм/г. О чем свидетельствует наличие бронхиального дыхания у больного Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 57 Задания для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Осложнением какого заболевания может являться экссудативный плеврит A. Туберкулеза легких B. Неспецифиеского воспалительного заболевания легких C. Инфаркта легких D. Опухоли яичников E. Всех перечисленных заболеваний Задание 2 Выберите минимальное количество жидкости в плевральной полости, которое можно определить при помощи рентгенографии A. Более 300 мл B. Более 100 мл C. Более 1 литра D. 200 мл E. 1500 мл Задание 3 Выберите заболевание, для которого нехарактерно наличие шума трения плевры A. Экссудативный плеврит на высоте экссудации B. Сухой плеврит C. Экссудативный плеврит в стадии рассасывания экссудата D. Плевропневмония E. Канцероматоз плевры Задание 4 Больной предъявляет жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании. Объективно грудная клетка симметричная, правая половина отстает придыхании. Перкуторный звук - легочной с обеих сторон. Дыхание везикулярное, справа ослаблено. Там же определяется шум при вдохе и выдохе, усиливается при надавливании стетоскопом. О каком заболевании идет речь A. Правосторонняя пневмония B. Правосторонняя плевропневмония C. Правосторонний экссудативный плеврит D. Правосторонний сухой плеврит E. Правосторонний пневмоторакс Задание 5 При обследовании больного в левой стороне грудной клетки ослаблено везикулярное дыхание. Там же определяется шум, который не усиливается Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 58 при кашле, выслушивается при вдохе и выдохе. В положении на левом боку шум усиливается. Над легкими ясный перкуторный звук. Какое заболевание можно предположить A. Хронический бронхит B. Левосторонняя пневмония C. Фибринозный плеврит D. Левосторонний пневмоторакс E. Бронхиальная астма Задание 6 Больной после переохлаждения отметил инспираторную одышку, лихорадку. Объективно левая половина грудной клетки увеличена в объеме, отстает придыхании, перкуторный звук здесь тупой. Дыхание слева значительно ослаблено. Добавочных дыхательных шумов нет. О каком заболевании идет речь A. Экссудативный плеврит B. Крупозная пневмония C. Абсцесс легкого D. Фибринозный (сухой) плеврит E. Обтурационный ателектаз (бронхогенный рак легкого) Задание 7 У пациента заподозрен плеврит инфекционного происхождения. Каким образом возбудители могут проникают в плевральную полость A. Лимфогенно B. Гематогенно C. Контактно D. Все ответы правильны E. Правильных ответов нет Задание 8 Пациент госпитализирован в торакальное отделение по поводу плеврита. Определите возможный патогенез этого заболевания A. Аллергический процесс на фоне измененной реактивности организма B. Блокирование метастазами опухоли лимфатических и кровеносных сосудов C. Поражение сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани D. Перфузионные расстройства, диапедез эритроцитов в плевральную полость и реакция плевры на инфаркт-пневмонию при тромбоэмболии легочной артерии E. Любой из представленных выше вариантов может быть верным Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 59 Задание 9 Врач диагностировал у больного фибринозный плеврит с выраженным болевым синдромом. Для боли приданном заболевании характерно следующее A. Боль усиливается при глубоком вдохе B. Боль усиливается при кашле C. Боль может иррадиировать в шею, плечо D. Боль может сопровождаться диспептическими нарушениями тошнотой, рвотой и икотой E. Все ответы правильны Задание 10 В клинику поступил больной с экссудативным плевритом. К признакам этого заболевания можно отнести все, кроме одного A. Появление одышки B. Лихорадка C. Явления интоксикации D. Усиление болевого синдрома по мере увеличения количества жидкости в плевральной полости E. Повышенная утомляемость Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: Е . Задание 2: А Задание 3: А. Задания 4: D. Задание 5: С. Задание 6: А . Задание 7: D. Задание 8: E. Задание 9: Е. Заданиe 10: Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование пациента, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Тестовые контрольные задания. Задание 1. В клинике длительно на лечении находится больной с экссудативным плевритом. Определите возможное осложнение этого заболевания A. Эмпиема плевры B. Грипп C. Дифтерия Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 60 D. Бронхиальная астма E. Рак легкого Задание 2. В клинике длительно на лечении находится больной с экссудативным плевритом. Определите возможные осложнения этого заболевания A. Саркома легкого B. Развитие плевральных спаек C. Бронхиальная астма D. Грипп E. Эритроцитоз Задание 3. Течение экссудативного плеврита может осложниться следующими заболеваниями, кроме одного A. Эмпиема плевры B. Адгезивный плеврит C. Образование бронхоплевральных и плевроторакальных свищей D. Бронхиальная астма E. Развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности Задание 4. Диагностика экссудативного плеврита включает в себя следующие методы обследования A. Клинические методы обследования B. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови и др) C. Инструментальные методы исследования (рентгеноскопия органов грудной клетки, КТ) D. Проведение плевральной пункции с определением характера выпота E. Все ответы верны Задание 5. Из приведенного перечня диагностических методов исследования выберите метод, позволяющий определить минимальное (50 мл) количество жидкости в плевральной полости A. Рентгенография органов грудной клетки B. КТ органов грудной клетки C. Спирография (исследование функции дыхания) D. УЗИ плевральных полостей E. Бронхоскопия Задание 6. Патогенетическая терапия плевритов включает в себя A. Противовоспалительную терапию Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 61 B. Десинсибилизирующую терапию C. Дезинтокскационную терапию и восстановление нормального онкотического давления D. Все ответы правильны E. Нет правильных ответов Задание 7. Показанием к экстренной эвакуации жидкости из плевральной полости является A. Смещение органов средостения в здоровую сторону с нарушением функции сердца B. Затяжной характер течения заболевания C. Хилезный вид экссудата D. Все ответы правильны E. Нет правильных ответов Задание 8. В клинику доставлен больной с экссудативным плевритом. Лечение этого заболевания может включать в себя A. Этиотропное лечение (антибиотики и др) B. Патогенетическое лечение (уменьшение экссудации в плевральную полость) C. Симптоматическая терапия (анальгетики, противокашлевые препараты, кардиотонические средства и др) D. Лечебный торакоцентез E. Все ответы верны Задание 9. При проведении рентгенографии в плевральной полости выявлена жидкость. Рентгенологическим признаком экссудативного плеврита является A. Округлый очаг в нижней доле легкого B. Округлый очаг в верхней доле легкого C. Гомогенное косовосходящее затемнение легочной ткани D. Гомогенное затемнение легочной ткани с горизонтальным уровнем E. Гомогенное просветление легочной ткани в нижних отделах легких Задание 10. Пациенту с наличием жидкости в плевральной полости произведен торакоцентез. Торакоцентез при экссудативном плеврите позволяет провести A. Цитологический анализ плевральной жидкости B. Биохимический анализ плевральной жидкости C. Бактериологический анализ плевральной жидкости D. Иммуноферментный анализ плевральной жидкости E. Все ответы верны Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 62 |