1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Ситуационные задачи Задача № 1 Больной 58 лет, жалуется на кашель с выделением тягучей слизисто-гнойной мокроты по утрам, субфебрилитет, потливость, одышку при физической нагрузке (ходьбе, общую слабость. Болеет более 20 лет. Акроцианоз. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторно над легкими коробочный звук, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 27 дыхание в нижних отделах жесткий, удлиненный, рассеянные сухие жужжащие хрипы, больше на выдохе. Ан. крови Эр. - 5,2 х / л, Нв - 156 гл, Л - 8,2 х / л, е - 5%, пс, л. - 28%, г. - 9%, ШОЭ - 25 мм / час. Рентгенография грудной клетки легкие эмфизематозны, легочный рисунок деформирован, корни расширены, синусы свободные, диафрагма уплощена, опущена на одно межреберье. Ан. мокроты слизистой-гнойное, без запаха, Лейк. - 30-35 в п / зр., Ер. - 0-1 в п / зр. Микобактерии, Атипичные клетки не обнаружены. 1. Какие клинические признаки в данном случае свидетельствуют о синдроме бронхиальной обструкции A. Эритроцитоз B. Бочкообразная грудная клетка C. Сухие хрипы на выдохе D. Опущение диафрагмы E. Все перечисленное 2. Какое исследование необходимо выполнить для диагностики степени дыхательной недостаточности в данном случае A. Спирография B. ЭКГ. C. Компьютерная томография легких. D. Рентгенография легких. E. Велоэргометрия. 3. Ваш предварительный диагноз A. Простой хронический бронхит, в стадии обострения B. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких C. Бронхиальная астма,1степень D. Бронхиальная астма, II степень E. Бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких 4. Какая стадия дыхательной недостаточности ориентировочно имеет место у больного А. 1 В. 2 С. 3 5. Какие группы лекарств показаны больному A. Антибиотики и В2-адреностимуляторы B. Сульфаниламиды C. Нестероидные противовоспалительные и В2-адреностимуляторы D. Адреноблокаторы E. Отхаркивающие и Сульфаниламиды Эталон ответа Е, А, В, В, А. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 28 Задачи для проверки достижения конкретных целей обучения Задача № 1 Больная 28 лет, после ОРВИ в течение 2 недель сохраняется надсадный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Приступов удушья никогда не было. Сон не нарушен. При кашле отмечаются дистанционные свистящие хрипы. Об-но: состояние удовлетворительное. Над легкими жесткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, больше в горизонтальном положении при форсированном выдохе. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости патологии не выявлено. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. 1. Ваш предварительный диагноз A. Острый простой бронхит B. Острая пневмония C. Хронический простой бронхит D. Хронический обструктивный бронхит E. Бронхиальная астма 2. Какое лечение в данном случае Вы назначите в первую очередь A. В2-адреностимуляторы и Ингаляционные глюкокортикоиды B. Ипратропиум бромид C. Системные глюкокортикоиды D. Эуфиллин короткого действия E. Антибиотики Задача № 2 У больного Б, 56 лет, с обострением хронического обструктивного бронхита, находящегося в терапевтическом отделении, после дневной комплексной медикаментозной терапии не отмечено улучшение состояния сохраняется цианоз и одышка, появились отеки на ногах Рентгенографически очаговых изменений в легких не выявлено. Какое осложнение вы можете предположить A. ТЭЛА B. Острая пневмония C. Легочное сердце D. Эмфизема легких E. Тотальная сердечная недостаточность Эталон ответа к задачам 1: Е, АС Краткие методические указания к работе на занятии Занятие проводится в учебной комнате с проверки начального уровня студентов. Затем преподаватель демонстрирует практические навыки на одном из студентов, далее студенты отрабатывают их друг на друге. После этого преподаватель с группой работает с тематическим больным. При этом на каждом этапе расспроса преподаватель показывает, как обосновывается (или Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 29 опровергается) предварительно высказанное диагностическое предположение, вместе с студентами уточняются отдельные положения, выясняются основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней физикальные, инструментальные, лабораторные В конце занятия проводится тестовый контроль, оцениваются его результаты, обсуждаются ошибки студентов. Тестовые контрольные задачи Задача 1 Для хронического обструктивного заболевания легких характерно наличие А. хронического кашля В. выделения мокроты С. одышки (экспираторной) D. эмфиземы легких Е. всего вышеперечисленного Задача 2 У больного страдающего хроническим обструктивным бронхитом развился крупноочаговый инфаркт миокарда. Отметьте препарат, назначение которого показано при инфаркте миокарда и относительно противопоказано при ХОЗЛ. А. в-адреноблокатор В. гепарин С. нитроглицерин D. стрептокиназа (фибринолитик) Е. морфин Задача 3 Синдром бронхиальной обструкции встречается при А. ателектазе легкого В. инфаркт легкого С. абсцессе легкого D. обструктивном бронхите Е. пневмонии Задача 4 При аускультации больных с синдромом повышенной воздушности легких можно обнаружить А. удлиненный выдохи сухие хрипы В. ослабленное везикулярное дыхание без хрипов С. усиленное везикулярное дыхание без хрипов D. бронхиальное дыхание и сухие хрипы Е. нормальное везикулярное дыхание Задача 5 Одной из причин развития хронического легочного сердца являются хронические заболевания лёгких. Укажите, какая патология еще приводит к его развитию Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 30 А. Митральные пороки сердца. В. Инфаркт миокарда С. Торако-диафрагмальная патология. D. Гипертоническая болезнь. Е. Все перечисленные выше заболевания Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 31 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького "Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов вовремя подготовки к практическому занятию Дисциплина Внутренние болезни Модуль №2 Основы внутренних болезней болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения,мочевыделения, ревматические болезни Смысловой модуль № 2.6 Болезни органов дыхания Тема занятия Бронхиальная астма. Значение санации ротовой полости для первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы на стоматологическом приеме провоцирующие факторы, диагностика, неотложная помощь, профилактика. Особенности стоматологической тактики при лечении больных бронхиальной астмой. Вопрос реабилитации и профориентации. Курс 2 Факультет стоматологический Донецк 2016 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 32 Актуальность темы: Бронхиальная астма - серьезная проблема во всех странах мира, в том числе ив Украине, что связано как с увеличением частоты количества осложнений, что утяжеляет течение этого заболевания, таки с существенным прогрессом в диагностике и лечении. Врач-стоматолог достаточно часто при лечении воспалительных заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений сталкивается с проявлениями бронхиальной астмы в ротовой полости. Недооценка общей и сочетанной соматической патологии может привести к осложнениям вовремя лечения больного и к неэффективности стоматологической помощи. Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием ротовой полости осуществляется с помощью различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического но др, нарушения которых приводят к различным заболеваниям, как всего организма, таки полости рта. В последние годы все больше внимания уделяется совершенствованию методов диагностики и лечения сочетанной патологии. Невзирая на современный большой арсенал медикаментозных средств для лечения больных бронхиальной астмой, это до сих пор является сложной задачей для врача стоматолога. Цели обучения Общая цель Владеть методами обследования, диагностики, лечения заболеваний органов дыхания. Оценивать значение патологии органов дыхания в возникновении изменений в ротовой полости и роль патологии органов ротовой полости в развитии соматических заболеваний. Оказывать врачебную помощь при неотложных состояниях больным в клинике внутренних болезней. Конкретные цели 1. Усвоить основные принципы проведения обследования пациента бронхиальной астмой. Выделить основные синдромы бронхиальной астмы на основании данных жалоб, анамнеза, физикальных исследований. 2. Обобщать результаты обследования больных бронхиальной астмой и определить на их основании клинический диагноз Составить план диагностического поиска. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования. 3. Трактовать взаимосвязь бронхиальной астмы и болезней органов ротовой полости. 4. Усвоить общие принципы лечения, профилактики и оказания помощи при неотложных состояниях. Обосновать и составить план лечения больного бронхиальной астмой. Оказать неотложную помощь при осложнениях. 5. Провести экспертизу трудоспособности, определить прогноз, наметить программу профилактики и реабилитации больных бронхиальной астмой. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 33 Цели исходного уровня знаний-умений: 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез, проводить физикальные обследования больных с патологией дыхательной системы. (Кафедра пропедевтической и внутренней медицины. 2. Распознавать синдромы в пульмонологии, выделять основной синдром. кафедра пропедевтической и внутренней медицины) 3. Определить необходимый объем и последовательность лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать их результаты. Кафедра пропедевтической и внутренней медицины. 4. Применять группы средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в пульмонологии (Курс клинической фармакологии. Задания для проверки исходного уровня (эталоны ответов приведены после последнего задания) Задание 1 Вовремя расспроса больной жалуется на одышку инспираторного характера. Какая болезнь сопровождается такой жалобой A. Бронхиальная астма. B. Эмфизема легких. C. Терминальный бронхиолит. D. Крупозная пневмония. E. Обструктивный бронхит. Задание 2 У больного с легочной патологией в анализе мокроты найдены спирали Куршмана. Этот признак чаще встречается при A. Гангрене легкие B. Туберкулезе легких C. Абсцессе легкие D. Бронхоэктатической болезни E. Бронхиальной астме. Задание 3 При проведении топографической перкуссии у больного обнаружено, что высота стояния верхушки левого легкого меньше нормы. Что может к этому привести A. Обструктивный бронхит B. Массивный пневмоторакс слева C. Бронхиальная астма D. Эхинококк верхней доли левого легкого E. Отек легких. Задание 4 При эмфиземе легких наблюдается увеличение А. ЖЕЛ Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 34 В. РОвд С. РОвыд D. ООЛ Е. ФЖЕЛ Задание 5 Функциональное состояние легких может быть оценено с помощью А. бронхографии В. Томографии С. Бронхоскопии D. спирографии Е. флюорографии Задание 6 Из приведенных ниже факторов, которые приводят к развитию легочной дыхательной недостаточности, выберите те из них, которые приводят к развитию ее обструктивной формы : А. сужение воздухоносных путей(бронхиты, бронхоспазм) В. ограничение способности легких к расширению и спадению(пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс) С. обструктивно-рестриктивные нарушения D. нарушение газообмена через утолщенную альвеолокапиллярну мембрану отек легких) Е. торако-диафрагмальные нарушения Задание 7 Кристаллы Шарко-Лейдена обнаруживают в мокроте чаще всего при A. Острой пневмонии. B. Хроническом бронхите. C. Бронхиальной астме. D. Глистний инвазии. E. Пневмосклерозе. Задание 8 При исследовании больного Ф. 35 лет, который страдает бронхиальной астмой, терапевт обнаружил набухание шейных вен и выслушал акцент го тона над легочной артерией. Укажите наиболее достоверную причину расширения яремных вен и акцента го тона над легочной артерией на фоне хронической дыхательной недостаточности у этого пациента. А. венозное полнокровие легких В. Тромбоз верхней полой вены С. легочная гипертензия D. артериальная гипертензия Е. трикуспидальный стеноз Задание 9 Применение каких средств необходимо у больных с кровохарканьем A. Банки. B. Горчичники. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 35 C. Компресс с камфарным спиртом. D. Пузырь со льдом. E. Пиявки. Задание 10 У больного приступы удушья утром. Какая должна быть концентрация кислорода для проведения оксигенотерапии? A. 100% B. 40-60% C. 80% D. 90% E. 30% Эталоны ответов к заданиям 1- D, 2 - E, 3 – D, 4 – D, 5 – D, 6 – АС. Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в таких пособиях 1. Децика Ю.И. Пропедевтика внутренних болезней. – Киев Здоровье, 1998. – с. 2. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными / Под редакторшу А.В.Епишина.-Тернопиль: Укрмедкнига, 2001. - С. 149-225, С. 546-551. 3. Белоусов Ю. Б, Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 156-168. Содержание темы Теоретические вопросы к теме 1. Бронхиальная астма определение, классификация, этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. 2. Критерии степеней тяжести бронхиальной астмы. 3. Значение санации ротовой полости для первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы. 4. Приступ бронхиальной астмы на стоматологическом приеме провоцирующие факторы, диагностика, неотложная помощь, профилактика. Понятие об астматическом статусе. 5. Стоматологические аспекты клиники бронхиальной астмы. 6. Особенности стоматологической тактики при лечении больных бронхиальной астмой. 7. Вопрос реабилитации и профориентации. Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Демонстрировать владение навыками проведения пальпации грудной клетки перкуссии легких аускультации легких. 2. Диагностировать в амбулаторных условиях заболевания легких, которые Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 36 нуждаются в особенной тактике стоматолога с целью профилактики осложнений и оказания неотложной помощи при бронхиальной астме. 3. Назначать необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования и готовить больного к возможным оперативным вмешательствам с учетом соматичской патологии. Знать особенности тактики врача-стоматолога при неотложных состояниях. 4. Определять признаки бронхиальной астмы по состоянию слизистой оболочки ротовой полости, языка и зубочелюстной системы. 5. Применять знание предмета внутренние болезни для профилактики стоматологических заболеваний и определения тактики ведения стоматологического больного с бронхиальной астмой. 6. Уметь быстро диагностировать и оказывать неотложную помощь при следующих состояниях приступ бронхиальной астмы, астматический статус. Перечень основных термиов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятию Термин Определение Бронхиальная астма хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано увеличением количествоа клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление предопределяет развитие бронхиальной гиперреактивности, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, ощущением сжатия в груди и кашля, особенно в ночное и утреннее время. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкций, обратимой спонтанно или под воздействием терапии. Атопия Наследственная семейная склонность к аллергическим реакциям за счет наличия определенных НLA-антигенов. Аллергены это вещества, которые вызывают у чувствительных к ним людей аллергические реакции Сенсибилизация приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к инородным веществам - аллергенам Спирография Спирография - метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 37 дыхательных движений и маневров. Дыхательный объем Дыхательный объем (ДО) - объем воздуха между уровнями спокойного вдоха и спокойного выдоха (N - 500 мл. Резервный объем вдоха Резервный объем вдоха (РОвд) - объем воздуха между уровнями спокойного вдоха и максимального вдоха (N - 1000-1500 мл. Резервный объем выдоха (РОвид) Резервный объем выдоха (РОвыд) - объем воздуха между уровнями спокойного выдоха и максимального выдоха (N - 1000-1500 мл. Остаточный объем легких Остаточный объем легких (ООЛ) - объем воздуха между уровнями максимального выдоха и полного спадения легких. Емкость вдоха (Евд) Емкость вдоха (Евд) - сумма дыхательного объема и резерва вдоха ДО + РОвд = Евд Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - сумма дыхательного объема и резервного объема вдоха и выдоха ЖЕЛ = ДО + РОвд + РОвыд (N - 2500-3500 мл) Общая емкость легких (ОЕЛ) Общая емкость легких (ОЕЛ) - сумма жизненной емкости легких и остаточного объема легких ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) - сумма резервного объема выдоха и остаточного объема легких ФОЕЛ = РОвыд + ООЛ Минутный объем дыхания (МОД) минутный объем дыхания (МОД) - количество воздуха, что выдыхают за 1 минуту МОД = ДО х ЧД. (При спокойном дыхании 500 мл х 16 = 8 литров Максимальная вентиляция легких (МВЛ) максимальная вентиляция легких (МВЛ) - наибольшее количество воздуха, которое легкие могут провентилировать за 1 минуту Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 38 Резерв дыхания (РД) резерв дыхания (РД) - разница между фактическими величинами максимальной вентиляции легких и минутным объемом дыхания РД = МВЛ - МОД В процентах - N 85%. Форсирована ЖЕЛ (ФЖЕЛ) Форсирована ЖЕЛ (ФЖЕЛ) - объем воздуха при предельно форсированном вдохе после спокойного максимального выдоха (в норме ФЖЕЛ на 100-200 мл меньше от ЖЕЛ). Проба Тифно индекс Тифно) Проба Тифно (индекс Тифно) - отношение форсированного выдоха за первую секунду к жизненной емкости легких (ФЖЕЛ засек. N -70- 85%). Пневмотахометрия Пневмотахометрия - метод определения скорости воздушной струи при максимально быстром вдохе и выдохе, а следовательно и пропускной способности бронхиального дерева. Показатель скорости движения воздуха N = ЖВЛ/ ЖЕЛ (N - 16-20 мл/мин.). Пневмотахография (ПТГ) Пневмотахография (ПТГ) - метод исследования функции внешнего дыхания, который заключается в графической регистрации скорости движения потока воздуха ( кривой потек - объем) при спокойном дыхании пациента и вовремя выполнения им определенных дыхательных маневров. Бодиплетизмография Бодиплетизмография - метод исследования функции внешнего дыхания, преимущественно бронхиального сопротивления, путем сопоставления показателей пневмотахометрии с показателями механического колебания грудной клетки вовремя дыхательного цикла. Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 39 Граф логической структуры №1 Приложение 1 Граф логической структуры по теме Бронхиальная астма Основные синдромы набюдающиеся при бронхиальной астме Легочная гипертезия Пневмотахография Общеклиничесие Пикфлоуметрия Лабораторные Спирография Дополнительные методы исследования Инструментальные Предварительный диагноз Ббронхиальная обструкция Дыхательная недостаточность Эмфизема легких |