1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
м бу л ат ор н ое л еч ен и е Оценить тяжесть, состояние і тип криза шаг 5 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 108 Гипертоническая болезнь Симптоматические гипертензии Связь с нервным напряжением, Наличие эффекта от седативной Наличие заболеваний почек, терапии сосудов сердца, эндокринных органов, нервной системы и др., Нудовлетворенность вдохом способных вызывать повышение артериального давления Подтверждает диагноз: отсутствие изменений на глазном дне, со стороны сердца Есть Нет Симптоматическая Гипертоническая болезнь гипертензия Снижение АД до нормы АД до нормы не снижается Стойкое повышение АДСпазм арт. глазного дна Стойкие изменения на глазном дне Наличие экстраре- нальных осложнений АД мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка ( инфаркт м-да, инсульт и др.) АД мм рт. ст. АД мм рт. ст. І степень ІІ степень ІІІ степень Повышение артериального давления выше зоны риска Физическое напряжение Тактический алгоритм при ГБ Преимущественно систолического Систолического и диастолического Благоприятно Неблагоприятно НЦД НЦД Методика измерения артериального давления крови Рекомендована ассоциацией кардиологов Украины в 2008 году) Измерение артериального давления должно проводиться в спокойном состоянии после минутного отдыха. В течение 30 мин. до измерения пациент не должен курить или пить кофе. Манжета должна охватывать не меньше чем 80 % окружности плеча и покрывать 2/3 его длины. Использование слишком узкой или короткой манжеты ведет к завышению показателей Д, слишком широкой - к их занижению. Стандартная манжета (12-13 см в ширину и 35 см в длину) используется улиц с нормальными и Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 109 худыми руками. Улиц с мускулистыми или толстыми руками должна применяться манжета 42 см в длину, у детей в возрасте до пяти лет - 12 см в длину. Размещают манжету посредине плеча на уровне сердца, чтобы ее нижний край находился на 2-2,5 см выше локтевой ямки, а между манжетой и поверхностью плеча проходил палец. Сначала определяют уровень систолического давления пальпаторным методом. Для этого необходимо определить пульс на a radialis и потом быстро накачать воздух в манжету до 70 мм рт. ст. Дальше необходимо накачивать по 10 мм рт. До значения, при котором исчезает пульсация. Тот показатель, при котором пульсация появляется опять вовремя выпускания воздуха, отвечает систолическому давлению. Повторно воздух накачивают на 20-30 мм выше значений систолического давления, которые были определены пальпаторно. Выпускают воздух медленно - 2 мм в секунду и определяют И фазу тонов Короткова (появление) и V фазу(исчезновение), которые отвечают систолическому и диастолическому давлению. Значения Д округляют до ближайших 2 мм. Измерение следует проводить не менее двух раз с интервалом 3 мин. При расхождении результатов больше, чем на 5 мм рт.ст. необходимо сделать повторное измерение через несколько минут. При первом измерении артериального давления следует определять его на обеих руках, а также в положении, сидя, стоя и лежа. К сведению берутся высшие значения, которые точнее отвечают внутриартериальному давлению. Измерение давления на первой и пятой минутах после перехода в ортостаз необходимо обязательно проводить у больных преклонных лета также у больных с сахарным диабетом и во всех случаях наличия ортостатической гипотензии или при подозрении на нее. Ситуационные задания. Задание 1. Больной P., 56 лет, жалуется на головную боль. Болеет несколько лет, за медпомощью не обращался. Об-но: левая граница относительной тупости сердца смещена на 2,5 см влево от среднеключичной линии. Деятельность сердца ритмична, акцент второго тона на аорте, АД 195/100 мм рт.ст. На ЭКГ - депрессия сегмента ST в I, avL, V5 - 6 отведениях, RV5>RV4. QRS=0,09 сек. Чем обусловлен сдвиг левой границы сердца в данном случае Гипертрофией левого желудочка Гипертрофией правого желудочка Гипертрофией левого предсердия Гипертрофией правого предсердия Дилатацией правого желудочка Задание 2. Больная Л, 28 лет, впервые обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, головную боль, боль в поясничной области с х сторон. Считает себя Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 110 больной полгода. Над легкими дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Деятельность сердца ритмична, тона звучны, ЧСС 98 за 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст, Правая доля печени на 1,5 см ниже края реберной дуги, отеков нет. На ЭКГ : эл. ось сердца отклонена влево (угол альфа - 50), депрессия сегм. ST на 0,5 мм в I, AVL, V5 - V6, SV2+RV5=35 мм. Какое первоочередное лабораторное исследование показано для установления причины гипертензии Рентгенография органов грудной клетки B.Сонография печени Общий анализ мочи Исследование билирубина крови Определение глюкозы в крови Задание 3. Больной Д, 68 лет, в течение 15 лет выставлен диагноз гипертонической болезни. Несколько лет назад перенес ишемический инсульт. На ЭКГ ЧСС 52 уд/мин., гипертрофия левого желудочка. Укажите стадию гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь 1 стадии B. Гипертоническая болезнь 2 стадии Гипертоническая болезнь 3 стадии D. Гипертоническая болезнь 4 стадии E. Гипертоническая болезнь 0 стадии Задания для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Выберите показатели диастолического артериального давления, которые соответствуют 1 степени артериальной гипертензии. A. 70-79 мм рт.ст. B. 80-89 мм рт.ст. C. 90-99 мм рт.в. D. 100-109 мм рт.ст. E. Больше 110 мм рт.ст. Задание 2 Выберите показатели систолического артериального давления, которые соответствуют 3 степени артериальной гипертензии. A. 120-129 мм рт.ст. B. 130-139 мм рт.ст. C. 140-159 мм рт.в. D. 160-179 мм рт.ст. E. Больше 180 мм рт.ст. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 111 Задание 3 Выберите показатель артериального давления, который соответствует термину изолированная артериальная гипертензия. A. 125\95 мм рт.ст. B. 145\100 мм рт.ст. C. 180\110 мм рт.в. D. 150\80 мм рт.ст. E. 200\120 мм рт.ст. Задание 4 Какой из ниже перечисленных факторов, может играть роль в патогенезе повышения артериального давления у пациентов с эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью A. Увеличение объема циркулирующей крови B. Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы C. Повышение активности симпатоадреналовой системы D. Любой из перечисленных факторов E. Ни одного из перечисленных факторов Задание 5 Диетические рекомендации для больных с гипертонической болезнью в первую очередь должны включать A. Ограничение употребления легкоусвояемых углеводов B. Ограничение употребления поваренной соли C. Употребление еды богатой йодом D. Употребление еды, богатой растительными волокнами E. Ограничение употребления белка Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: С. Задания 2: Е. Задания 3: D. Задание 4: D. Задание 5: В. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование пациента, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 112 Тестовые контрольные задания. Задание №1 Поражение сердца при 3 стадии гипертонической болезни проявляется в виде A. Инфаркта B. Стенокардии C. Застойной сердечной недостаточности D. Любого из поражений, вышеперечисленных. Поражение сердца нехарактерно для гипертонической болезни 3 стадии Задание №2 Выберите поражение органа-мишени, характерное для гипертонической болезни 3 стадии A. Ишемический инсульт B. Гипертрофия левого желудочка C. Наличие атеросклеротической бляшки в бедренной артерии поданным УЗИ D. Любое из поражений, вышеперечисленных. Поражение органов-мишеней нехарактерно для гипертонической болезни 3 стадии Задание №3 Гипертонической болезнью называют повышение артериального давления A. Которое возникает в результате сужения почечной артерии B. Которое возникает в результате поражения паренхимы почек у больных с хроническим гломерулонефритом C. Которое возникает в результате наличия опухоли надпочечников, которая синтезирует катехоламины D. Которое возникает по неизвестной причине, когда исключены вторичные артериальные гипертензии E. Любое повышение артериального давления называется гипертонической болезнью. Задание №4 Среди патогенетических механизмов развития гипертонической болезни имеет значение A. высокая активность парасимпатической нервной системы B. низкая активность симпатичной нервной системы C. низкая активность ренин-ангиотензиновой системы D. высокая активность симпатической нервной системы E. низкая концентрация альдостерона в крови Задание №5 К основным классам гипотензивных препаратов относят Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 113 A. блокаторы рецепторов гистамина B. блокаторы мускаринових рецепторов C. блокаторы серотонинових рецепторов D. блокаторы аденозинових рецепторов E. блокаторы адреналиновых рецепторов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 114 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим Дисциплина Внутренние болезни Модуль № 2 Основы внутренних болезней болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, ревматические болезни Содержательный модуль 2.7 Болезни органов кровообращения Тема занятитя Симптоматическая артериальная гипертензия. Классификация. Гипертонический криз на стоматологическом приеме групы риска, провоцирующие факторы, диагностика, профилактика. Гипертонические кризы I и II, осложненные и неосложненные. Неотложная помощь при гипертоническом кризе. Основные антигипертензивные препараты. Роль стоматолога в профилактике артериальной гипертензии. Курс 2 Факультет стоматологический Донецк 2016 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 115 Актуальность темы артериальная гипертензия (АГ) является одной из серъезнейших медицинских проблем, что обусловлено ее широкой распространенностью, высоким риском тяжелых поражений жизненно важных органов, которые приводят к нарушению работоспособности , снижению качества жизни больных и высокой смертности. АГ является ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточности (ЗСН), инсультов, почечной недостаточности и атеросклеротических поражений периферических аретрий. Поэтому знание врачом-стоматологом этиологии, патогенеза, клинической картины артериальной гипертензии позволит проводить своевременную диагностику и предупреждать развитие ее осложнений. Общая цель уметь диагностировать и лечить гипертоничесую болезнь (ГБ). Конкретные цели 1. Выделить основные синдромы ГБ на основании данных жалоб, анамнеза, физикального обследования. Поставить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительных исследований, оценить их результаты. 3. Провести дифференциальную диагностику ГБ с симптоматическими гипертензиями. Сформулировать окончательный диагноз. 4. Диагностировать осложнения ГБ, определить характер кризов. Оказать неотложную помощь при кризах. 5. Обосновать и составить план лечения больного ГБ. 6. Провести экспертизу трудоспособности, определить прогноз, наметить программу профилактики и реабилитации больных ГБ. Цели исходного уровня знаний-умений: 1. Оценить основные антропометрические параметры сердечно-сосудистой системы. Анатомия. 2. Оценить основные физиологические характеристики чердечно-сосудистой системы человека. Физиология. 3. Морально-этические взаимоотношения в обществе. Философия. Задания для самопроверки исходного уровня знаний Задание №1 Определите количество камер сердца A. 2; B. 3; C. 4; D. 5; E. 6. Задание №2 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 116 Определите величину систолического артериального давления в норме A. 90 мм рт ст B. 100 мм рт ст C. 120 мм рт ст D. 140 мм рт ст E. 160 мм рт ст. Задание № 3 К вазопрессорным гормонам относятся A. ренин B. ангиотензин II; C. вазопрессин; D. эндотелин E. все ответы правильные. Задание № 4 К вазодепрессорным гормонам относятся A. натрийуретические пептиды B. калликреин-кининовая система C. адреномедуллин; D. простациклин (простагландин I 2 ); E. все ответы правильные. Задание № 5 Органом-мишенью при артериальной гипертензии является серце; A. сердце B. головной мозг C. почки D. все ответы правильные E. Нет правильных ответов. Эталоны ответов к решению задач 1 – С 2 – СЕ Е 5 – D. Информация для обеспечения начального уровня знаний, можно найти в следующих учебниках Привес МГ. с соавт. Анатомия человека- С.-Петербург.: Гиппократ, 1998.-755 с. 2.Філімонов В.І. Нормальна фізіологія.- Київ.: Здоров’я, 1994.- 608 с. 3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К «Здоров’я” 1994. Практические задания, которые решаются на занятии 1. Уметь проводить опрос жалоб и анамнеза у больного артериальной гипертензией. 2. Уметь проводить физикальное обследование больного артериальной Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 117 гипертензией. 3. В процессе курации определить палан обследования, анализ данных лабораторных и инструментальных обследования. 4. Проводится дифференциальный диагноз, студенты ставят окончательный диагноз, определяют наличие осложнений. 5. Под контролем преподавателя студенты назначают лечение, решают вопросы тактики, неотложной помощи, реабилитации и профилактики. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятиям Термин Опрееление Автоматизм Способность органов и отдельных тканей к ритмичной деятельности независимо от связи с внешними возбудителями Апноэ Кратковременное отсутствие дыхания Аритмия сердца Нарушение частоты и порядкасердечных сокращений, а также последовательности возбуждения отделов сердца Асистолия Полное прекращение деятельности одного или всех отделов сердца при отсутствии биоэлектрической активности Брадикардия Уменьшение частоты сердечных сокращений (менее 60 в 1 мин) Возбудимость Способность клеток организма реагировать на раздражители процессом их возбуждения Гипоксия Снижение содержания кислорода в тканях Ишемия Уменьшение кровоснабжения участка тела, органа либо ткани вследствие сужения или закупорки соответствующей артерии Кома Состояние, характеризующееся потерей сознания и рефлексов Кровообращение Беспрерывное движение крови в организме по замкнутой системе кровеносных сосудов, которое обеспечивается деятельностью сердца и сосудов Пульс Колебание стенок кровеносных Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 118 сосудов и прилежащих тканей, обусловленные сокращениями сердца Шок Острая недостаточность кровообращения со снижением артериального давления и перфузии органов и тканей Симптоматическая артериальная гипертензия этиологические факторы) 1. Коарктация аорты 2. Аортальная недостаточность 3. Феохромоцитома; 4. Первичный альдостеронизм (синдром Конна); 5. Гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга); 6. Диффузные болезни почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз); 7. Вазоренальная гипертензия (фибромускулярная гиперплазия интимы, атеросклероз, аортоартериит). Граф логической структуры 1 Диагностика симптоматической артериальной гипертензии Коарктация аорти 1 Артериальная гипертензия в молодом возрасте 2 Снижение артериального давления на ногах Феохромоцитома 1 Пароксизмы артериальной гипертензии 2 Высокий уровень катехоламинов крови 3 Увеличение надпочечников при дополнительном исследовании Синдром Конна 1 Низкий уровень калия в крови 2 Высокий уровень альдостерона в крови и моче 3 Увеличение надпочечников при дополнительном исследовании 4 Приступы слабости Вазоренальная гипертензия 1 Шум при аускультации почечной артерии 2 Стеноз почечной артерии при аортографии 3 Изменение выведения радиофармпрепарата из почки при ренографии Синдром Иценко-Кушинга 1 Высокий уровень кортизола или АКТГ в крови 2 Лунообразность лица 3 Стрии на коже Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 119 Источники информации. Основная литература 1. Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертонії. / О.І.Дядик. - Методичні рекомендації. - Донецьк, 1999 р. 2. Дядик О.І. Багрій А.Е. Артеріальні гіпертензії в сучасній клінічній практиці. Донецьк.:КП Регіон,2002 - С. 3. Кушаковський МС. Гіпертонічна хвороба і вторинні артеріальні гіпертензії. М, Медицина, 1982 .- с. 4. Шхвацабая І.К. Гіпертонічна хвороба // У кн 'Рук. по кардіології / Під ред. Е.І.Чазова.- Т- М Медицина, 1992.- с. 147-195. 5. Хвороби органів кровообігу: Керівництво для лікарів /Під ред. Е.И.Чазова.- М Медицина, 1997.- С. 311-359. 6. Арабидзе. Г.Г. Гипертонические кризы Кардиология- с 7. Коломиец В.В. Гипертонические кризы Укр. Кард. Журн 3.- с. Дополнительная литература 1. Задионченко В.С. Гипертонические кризы тер. Арх..-1998.-№8.-С.72-74 2. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія, Київ,2002.- с. 3. Дядык АИ Влияние ингибиторов АПФ на гипертрофию левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями (обзор Тер. Арх.-1996.-№8.-с.65-68 4. Дядык АИ Влияние блокаторов кальциевых каналов на гипертрофию левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями (обзор Кардиология.-1995.-№2.-с.68-72 5. Дядык АИ. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике синкопальных состояний Тер. Арх.-1991.-№2.-С.60-62 |