1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль № 1 Основы внутренней медицины болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, ревматические болезни. Содержательный модуль № 2 Болезни органов кровообращения Тема занятия Аритмии сердца. Экстрасистолия. Нарушения ритма опасные для жизни больного. Принципы профилактики и лечения. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия на стоматологическом приеме группы риска, провоцирующие факторы, диагностика, неотложная помощь, профилактика. Пароксизмальная желудочковая тахикардия на стоматологическом приеме группы риска, провоцирующие факторы, диагностика, неотложная помощь, профилактика. Показания к электроимпульсной терапии. Курс 3 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 214 Актуальность темы: Вопросы диагностики и предоставления неотложной помощи при нарушениях возбудимости сердца являются чрезвычайно актуальными. Данные состояния могут усложнять течение многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, определять прогноз, быть опасными для жизни. Современные принципы неотложной помощи основаны на дифференцированном подходе, который зависит от клинических проявлений заболевания, данных современных инструментальных методов обследования, наличия осложнений, которые сопровождают заболевания, возраста и других факторов. Общая цель: владеть методами диагностики патологии внутренних органов по синдромному и нозологическиму принципами. Конкретные цели 1. Определять клинические и Экг-признаки желудочковых экстрасистол. 2. Классифицировать желудочковые экстрасистолы. 3. Определить клинические и Экг-признаки пароксизмальной желудочковой и суправентрикулярной тахикардии. 4. Определять группы риска, провоцирующие факторы развития пароксизмальной тахикардии. 5. Уметь оказывать неотложную помощь при пароксизмальной тахикардии. 6. Определять показание для проведения электроимпульсной терапии. Цели начального уровня знаний-умений: 1. Характеризовать процессы возбуждения сердца и проведения электрического импульса в норме и патологии. Физиология, Патологическая физиология. 2. Объяснять систему отведений ЭКГ. Биофизика. Интерпретировать происхождение основных зубцов и интервалов ЭКГ«.Физиология» 4. Интерпретировать изменения зубцов и интервалов, их электрофизиологичную суть при патологической ЭКГ. Физиология 5. Анализировать механизмы нарушения функций возбудимости. Физиология Задание для проверки начального уровня эталоны ответов предоставлены после последнего задания. Задание 1: При сравнении двух электрокардиограмм одного больного на более поздней ЭКГ обнаружено уменьшение вдвое амплитуды зубцов во всех отведениях, что сначала было расценено как признак выраженных патологических изменений. Что должен проанализировать врач в первую очередь, чтобы не ошибиться в выводах A. скорость регистрации ЭКГ Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 215 B. величину контрольного миливольта C. положение электрической оси сердца Задание 2: Укажите какое происхождение зубцов и основных интервалов ЭКГ к каждому) : 1) P; 2) PQ; 3) QRS; 4) T; 5) QRST; А. деполяризация предсердий У. время прохождения импульса от предсердий к желудочкам С. деполяризация желудочков D. реполяризация желудочков Е. электрическая систола Задание 3: После желудочковой экстрасистолии компенсаторная пауза длиннее, чем после предсердной. Почему Задание 4: Почему гемодинамические изменения при фибрилляции предсердий резко отличаются от нарушений гемодинамики при фибрилляции желудочков Задание Сохраняется ли возбуждение предсердий при предсердной, АВ и желудочковой тахикардиях? Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: B. Задание 2: 1) -А, 2) -В, 3) -С, 4) - D, 5) - E. Задание 3: Вовремя желудочковой экстрасистолы импульс не распространяется к синусовому узлу(СВ) и не разряжает его. Это приводит к тому, что очередной синусовый импульс возбуждает только предсердие желудочки возбудиться не могут из-за того, что находятся в состоянии абсолютной рефрактерности после экстрасистолического возбуждения. Полное возбуждение сердца (то есть и предсердий, и желудочков) возникнет после появления следующего синусового импульса. Таким образом, функция СУ при желудочковой экстрасистолии не нарушается. Задание 4. Роль систолы предсердий в наполнении желудочков кровью незначительная (около 15-20 % от всего объема крови. Поэтому, исчезновение систолы предсердий не приводит к катастрофическим последствиям для организма. Фибрилляция желудочков приводит, фактически, к остановке гемодинамики (то есть к клинической смерти, поскольку выбросы крови в аорту и легочную артерию без систолы желудочков невозможны. Задание 5. Если предсердие входят в петлю re - entry, то они возбуждаются стой же частотой, что и желудочки(предсердные и АВ тахикардии, а если не входят, то предсердие возбуждаются из СУ с обычной частотой (60-90 в Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 216 минуту. К желудочкам они проводятся редко, поскольку большинство синусовых импульсов попадают в желудочки в период их рефрактерности. Информацию для обеспечения начального уровня знаний, можно найти в следующих учебниках 1. Нормальная физиология. Под ред. В.И. Филимонова. - К Здоровье, 1994.- 608 с. 2. Зайко Н.Н. Патологическая физиология Киев. Здоровье, 1985.- С, 387- 388. 3. Ремизов КН. Медицинская и биологическая физика. М Высшая школа, С. 251-259, 262, 265. 4. Патологическая физиология. Под ред. МН. Зайко и проф. Ю.В. Биця.- Київ: "Высшая школа, 1995, С. 408-412, 417-421. 5. Шлопов В.Г. Основы патологической анатомии человека. Киев, С. 117-122, 129-132, 270-273. Содержание темы : Теоретические вопросы к занятию 1. Клиническая картина и ЭКГ признаки нарушений возбудимости наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахикардии. 2. Дифференциальная диагностика тахикардий, экстрасистолических аритмий. 3. Принципы неотложной помощи при аритмиях сердца. 4. Группы лекарственных средств, которые применяются при этиопатогенетической терапии при нарушениях возбудимости сердца периферические вазодилятаторы, противоаритмические препараты, сердечные гликозиды, антикоагулянты, корректоры электролитного баланса. Механизмы действия, показания, терапевтические дозы, осложнения. 5. Нефармакологические подходы к лечению неотложных состояний при нарушениях возбудимости сердца. 6. Вторичная профилактика аритмий. 7. Понятие о дефибрилляции. Практические задания, которые выполняются на занятии, : 1. Аускультация сердца и сосудов у больных с аритмией сердца. 2. Определение свойств артериального пульса у больных с аритмией. 3. Анализ ЭКГ у больных с экстрасистолической аритмией(при экстрасистолах разной топики) 4. Анализ ЭКГ у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией. 5. Анализ ЭКГ у больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 217 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Аритмия сердца Нарушение ритма деятельности сердца частоты, последовательности сердечных сокращений и возбуждений сердца) Интервал сцепления Расстояние от предыдущего экстрасистоле очередного цикла PQRST основного ритма к экстрасистоле Компенсаторная пауза Расстояние от экстрасистолы к следующему за ней циклу PQRST основного ритма Экстрасистола Преждевременное сокращение сердца или его частей, которое возникает вовремя относительной рефрактерной фазы вследствие дополнительного источника возбуждения Топика экстрасистолы Место в котором состоялось формирование внеочередного электрического импульса. Эктопический водитель ритма Любой несинусовый водитель ритма. Для усвоения содержимого темы ознакомьтесь с графами логическими структурами Граф логическая структура Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 218 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 219 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 220 Источники информации. Основная литература 19. Расин МС. Пропедевтика внутренних болезней. - Полтава 2004. 20. Расин МС. Внутренние болезни. - Полтава 2002. 21. Белоусов Ю. Б, Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 145-167. 22. Методические указания для самостоятельной работы студентов. 23. Граф-логическая структура. 24. интернет-сайт кафедры : www.cardiology.dsmu.edu.ua Дополнительная литература 6. Внутренние болезни . В 10 кн, кн Пер. Из англ Под ред. Е.Браунвальда, КДж. Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и др. - М Медицина, - 19995, с. 155-174. 7. Синяченко О.В., Игнатенко ГА, Фаерман А.А. и др. Пособие по ЭКГ Учебное пособие. - Донецк Донбасс, 1999. - с. 8. Мурашко В.В., Струтинский А.В. Электрокардиография. - М. Медицина, 1991. - С. 173-195. Ориентировочная основа действий. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 221 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 222 Алгоритм действий при установлении топики экстрасистолы. 1 ШАГ. Оцените форму комплекса QRS экстрасистолы. 2 ШАГ. Оцените наличие зубца р экстрасистолы. 3 ШАГ. Оцените форму зубца р экстрасистолы. 4 ШАГ. Оцените длительность компенсаторной паузы. 5 ШАГ. Определите топику экстрасистолы. Ситуационные задания. Задание 1. У больного А. 23 годов внезапно начался приступ тахикардии с частотой сердечных сокращений более зав минуту. Объективно дрожь в теле, ускоренное дыхание (28 в минуту, слабость, головокружение, снижение АД (85/50 мм рт в. На ЭКГ была зарегистрирована суправентрикулярна пароксизмальная тахикардия. Известно, что этот вариант тахикардии часто прекращается при проведении некоторых проб. Эти знания помогли дежурному врачу немедленно прекратить приступ тахикардии после проведения этой пробы. О каких пробах идет речь в данной ситуации При каких разновидностях тахикардии выполнения подобных проб нецелесообразно Задание 2 У больного Д. 23 годов в стационаре терапевтического отделения начался приступ сердцебиения. Больной взволнован, беспокоит чувство нехватки воздуха и ощущение дрожи. Дежурным врачом снята ЭКГ, на которой зарегистрирована суправентрикулярная (предсердная) тахикардия с ЧСС 180 в минуту. Массаж каротидного синуса сразу же купировал приступ тахикардии. На повторной ЭКГ зафиксирован синусовый ритм с ЧСС 76 в минуту. Что позволило установить диагноз и выбрать тактику лечения Задание 3 Больной А. 52 годов поступил в клинику с жалобами на головокружение, слабость и потери сознания. Объективное исследование выявило брадиаритмию (42 удара в минуту. На ЭКГ была зарегистрирована неправильная форма трепетания предсердий. Периоды асистолии желудочков сложили 2,92 и 3,16 с. Чем возможно объяснить наличие данной симптоматики, потери сознания Ответы Задание 1. Известно, что этот вариант тахикардии часто прекращается при проведении вагусных проб. Эти знания помогли дежурному врачу немедленно прекратить приступ тахикардии после проведения синокаротидной пробы. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 223 Вместе стем, желудочковая тахикардия с такой же частотой и подобными клиническими проявлениями не реагирует на проведение подобных проб необходима медикаментозная или электроимпульсная терапия. Задание 2 В этом случае регистрация ЭКГ позволила установить топическое происхождение тахикардии и выбрать наиболее эффективную тактику лечения. Задание 3 Такие длительные периоды асистолии объясняют слабость, головокружение и потери сознания (т.к в это время возникает транзиторная ишемия головного мозга. Таким образом, ЭКГ позволила выявить причину синкопальных состояний и определить правильную тактику лечения больного. Задания для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Охарактеризуйте следующую ЭКГ А. Предсердные экстрасистолы. В. Желудочковые экстрасистолы. С. Мерцание предсердий. D. Трепетание предсердий. Е. Суправентрикулярная тахикардия Задание 2 Охарактеризуйте следующую ЭКГ А. Фибрилляция желудочков. B. Желудочковые экстрасистолы. C. Трепетание желудочков. D. Желудочковая тахикардия. E. Суправентрикулярная тахикардия. Задание 3 Охарактеризуйте следующую ЭКГ А. Предсердные экстрасистолы. В. Желудочковые экстрасистолы. С. Мерцание предсердий. D. Трепетание предсердий. Е. Суправентрикулярная тахикардия. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 224 Задание 4 Пациент жалуется на перебоев работе сердца. Объективно деятельность сердца аритмична, ЧСС 80 за минуту, АД мм рт.ст. На ЭКГ - ритм неправильный, периодически, на фоне синусового ритма возникают редкие единичные право и левожелудочковые экстрасистолы, графика экстрасистол разная. Как называются такие экстрасистолы А. Полиморфные В. Парные С. Групповые D. Мономорфные E. Суправентрикулярные Задание 5 У пациента на стоматологическом приеме неожиданно возник приступ ускоренного сердцебиения. Поданным ЭКГ у пациента развился пароксизм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS. Какие мероприятия должна включать первая помощь А. Проведения вагусных проб В. Введения адреналина внутривенно С. Проведения электроимпульсной терапии D. Проведение искусственного дыхания E. Проведение непрямого массажа сердца Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: С. Задания 2: С. Задания 3: Е. Задания 4: А. Задания 5: А. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование пациента, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 225 Тестовые контрольные задания. Задание №1 Какие немедикаментозные мероприятия могут оказаться эффективными для купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии А. Нажатия на глазные яблоки В. Нажатия на среднюю треть грудины С. Нажатия на эпигастральную область D. Нажатие на надлобковую область E. Нажатие на межлопаточную область Задание №2 Какие немедикаментозные мероприятия могут оказаться эффективными для купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии А. Массаж шейного отдела позвоночника В. Массаж каротидного синуса С. Массаж плечевого пояса D. Массаж ступней E. Массаж ладоней Задание №3 Какие немедикаментозные мероприятия могут оказаться эффективными для купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии А. Задержка дыхания на выдохе и напряжение мышц плечевого пояса В. Частое поверхностное дыхание С. Задержка дыхания на высоте вдоха и натуживание D. Частое глубокое дыхание через нос E. Задержка дыхания на выдохе и полное расслабление Задание №4 Какие немедикаментозные мероприятия могут оказаться эффективными для купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии А. Уложить пациента на спину и приподнять ему ноги В. Провести искусственное дыхание С. Провести непрямой массаж сердца D. Вызывать у пациента рвоту E. Дать пациенту понюхать нашатырный спирт Задание №5 Какое нарушение обмена может приводить к развитию желудочковой тахикардии А. Гипомагниемия В. Гипогликемия С. Гипергликемия D. Гиперурикемия E. Гипохолестеринемия Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 226 Министерствоздравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим Дисциплина Внутренняя медицина Модуль № 1 Основы внутренней медицины болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, ревматические болезни Содержательный модуль 2. Болезни органов кровообращения Тема занятитя Мерцательная аритмия. Трепетание предсердий. Блокады сердца. Полная атриовентрикулярная блокада. Синдром Морганьи- Адамса-Стокса. Стоматологические аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики иведение больных с аритмиями сердца. Курс 3 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 227 Актуальность темы нарушение образования импульса, атриовентрикулярные блокады и нарушения внутрижелудочковой проводимости осложняют многие заболевания сердца (ИБС, миокардиты, пороки сердца и др, что и обуславливает их высокую актуальность. Нарушения ритма и провводимости могут ухудшать как течение основного заболевания, таки определять его прогноз. Знание врачом-стоматологом особенностей клинического течения нарушений ритма и проводимости сердца позволит ему грамотно оказать стоматологическую помощь и предупредить осложнения нарушений сердечного ритма, улучшить качество жизни пациента. |