1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Клиическ. исслед. крови и мочи ФГДС Лаборатор н. и биохим. методы диагности Срологичес к. методы диагностики Чрезкожная биопсия печени после получения лабораторных данных) Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 335 Больная Е, 54 года, жалуется на боли в эпигастральной области, средней интенсивности, усиливающиеся во второй половине дня, которые возникают после приема жирной, острой пищи, тошноту, рвоту, вздутие живота. Об-но: живот мягкий, болезненный в зоне Шоффара. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа диффузно уплотнена, в головке определяются кальцинаты. Дуоденальное зондирование в порции В - кристаллы холестерина, соли билирубината кальция. Ваш предварительный диагноз Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 У больного х лет, выявлена начальная стадия хронического вирусного гепатита С (фаза репликации вируса, высокая степень активности воспалительного процесса. Выберите из перечисленных лечебных средств препарат, подавляющий репликацию вируса. А. эссенциале В. карсил С. аллохол D. интерферон E. легалон Задание 2 Больной 54 лет, предъявляет жалобы на интенсивный кожный зуд, желтушный цвет кожи и слизистых оболочек, боль в костях. Объективно участки гиперпигментации кожи. На веках множественные ксантелазмы. Печень +6 см, плотная, край заострен. Симптом Курвуазье отрицательный. В крови общий билирубин 160 мкмоль/л, прямой 110 мкмоль/л, ACT 2,1 ммоль/л-час, АЛТ 1,8 ммоль/л-час, щелочная фосфатаза 4,6 ммоль/л-час, холестерин 9,2ммоль/л, антимитохондриальные антитела М в высоком титре. Наиболее вероятный диагноз A. Первичный рак печени B. Первичный билиарный цирроз печени C. Хронический вирусный гепатит В D. Острый вирусный гепатит В E. Алкогольный цирроз печени Задание 3 У пациентки 38 лет с острым гепатитом В на фоне резкого нарастания интоксикации и желтушности наблюдается уменьшения размеров печени, печеночный запах из рта, периодическое психомоторное возбуждение. Сознание спутано, больная не ориентируется во времени, рефлексы повышены. Какова причина осложнения гепатита, что развилась у больной A. Внутрипеченочный холестаз B. ДВС-синдром C. Инфекционно-токсический шок D. Массивный некроз гепатоцитов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 336 E. Мезенхимально-воспалительный синдром Задание 4 У пациентки 50 лет с хроническим гепатитом, на фоне резкого нарастания интоксикации и желтушности наблюдается увеличенные размеры печени, печеночный запах изо рта. В анализе мочи – присутствует билирубин, уробилин (мезобилиноген), в кале отмечается незначительное кол-во стеркобилина, сознание спутано, рефлексы повышены. Какова причина этой патологии A. калькулезный холецистит B. токсическое поражение печени C. опухоль головки поджелудочной железы D. опухоль хвоста поджелудочной железы E. выраженный гемолиз эритроцитов Задание 5 У больного диагностирован хронический лекарственно-индуцированный гепатит. Какому исследованию следует отдать предпочтение, как наиболее достоверному, в решении вопроса об активности гепатита A. Определение трансаминаз крови B. Биопсия печени C. УЗИ печени D. КТ печени E. Определение α-фетопротеина крови Задание 6 У больного Л. диагностирован хронический гепатит алкогольной этиологии. АЛТ повышена в 1,5 раза. Какая группа препаратов предпочтительна A. Глюкокортикостероиды B. Цитостатики C. Дезинтоксикационые D. Витамины E. Препараты на основе эссенциальных фосфолипидов Задание 7 У больной хронический гепатит с выраженным холестазом. Какой из нижеперечисленных показателей свидетельствует о холестазе? A. Повышение АЛТ враз. Снижение общего белка C. Диспротеинемия D. Повышение АСТ враз. Повышение щелочной фосфатазы в 3 раза Задание 8 Больная М, 38 лет, жалуется на тупые, колющие боли в правом подреберье, которые возникают через 40-60 минут после еды, особенно после употребления жирной, жареной пищи, сухость, горечь во рту, тошноту, периодические запоры. Язык обложен желтым налетом с отпечатками зубов. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье, положительны симптомы Кера, Ортнера, Мерфи. Печенка не пальпируется. Отмеченный Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 337 симптомокомплекс характерен для обострения A. Хронического холецистита. B. Хронического гастрита. C. Хронического панкреатита. D. Хронического гепатита. E. Хронического колита. Задание 9 У больного Слет, на почве злоупотребления спиртными напитками развился хронический панкреатит. При ежемесячном (в течение полугода) исследовании сахар крови находится в пределах 3.6-5.8 ммоль/л. В последнее время появились признаки экскреторной недостаточности поджелудочной железы. Назовите один из них A. гипергликемия B. жажда C. желтуха D. стеаторея E. анорексия Эталон ответа к заданиям 1- D, 2 - B, 3 – D, 4 – B, 5 – B, 6 – E, 7 – E, 8 – A, 9 – D. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начитается в учебной комнате с проверки коррекции заданий исходного уровня знаний. Дальше в учебную комнату приглашается больной с панкреатитом, холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом, циррозом печении преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценку результатов дополнительных исследований обсуждаются принципы лечения панкреатита, холецистита, желчнокаменной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, гепатаргии Затем занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физическое исследование больного с перечисленной патологией, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациентов, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый контроль (задания контролирующего типа. Потом преподаватель подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задания Задание 1 У больного 40 лет, в копрограмме определяется нейтрального жира 30 г в сутки. Назначьте препарат для купирования синдрома А. Омепразол. B. Креон. C. Аллохол. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 338 D. Альмагель. E. Но-шпа. Задание 2 Больной, 53 года, болеет хроническим панкреатитом около 10 лет. Дефицит массы тела 20%, стеаторея 30 г нейтрального жира в сутки. На какой срок вы рекомендуете заместительную ферментную терапию А. Пожизненно. B. 2 месяца. C. 6 месяцев. D. 1 год. E. Никакой. Задание 3 Больная 55 лет, жалуется на боли в эпигастральной области, средней интенсивности, усиливающиеся во второй половине дня, которые возникают после приема жирной, острой пищи, тошноту, рвоту, вздутие живота. Об-но: живот мягкий, болезненный в зоне Шоффара. При сонографии: поджелудочная железа диффузно уплотнена, в головке определяются кальцинаты. Контрастное исследование желудка и 12-перстной кишки подкова 12-перстной кишки развернута. Ваш диагноз А. Хронический панкреатит В. Язвенная болезнь. С. Хронический гастрит. D. Хронический холецистит. Е. Желчнокаменная болезнь. Задание 4 Больной 30 лет, поступил надень болезни с жалобами на желтушность кожи и склер, темную мочу, однократную рвоту, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38оС в течение х дней. 3 недели назад применял одну посуду с друзьями. Объективно вялый, Т - 36,8 оС, кожа и склеры желтушные, печень увеличена +3 см, чувствительная, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал частично ахоличный. Какую патологию у больного можно предположить A. инфекционный мононуклеоз B. Гемолитическая анемия C. Кишечный иерсиниоз D. Вирусный гепатит А E. Лептоспирозе Задание 5 У больного диагностирован хронический вирусный гепатит B + D + C. Какие данные анамнеза могут объяснить одновременное инфицирование тремя вирусами A. Частые пищевые отравления B. Лапароскопическая аппендэктомия в хирургическом стационаре по Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 339 поводу катарального аппендицита 3 месяца назад C. Перенес тупую травму живота 2 года назад D. Внутривенно применяет наркотики в течение 1,5 лет E. в течение 3 лет работает ветеринаром Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 340 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2016 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль № 2 Основы внутренней медицины : болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, ревматические болезни. Содержательный модуль № 2.10 Болезни органов мочеотделения Тема занятия Пиелонефриты. Мочекаменная болезнь. Основные синдромы Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнение и принципы лечения. Роль санации очагов инфекции в профилактике. Курс 3 Факультет стоматологический Донецк 2016 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 341 Актуальность темы : Пиелонефрит - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний почек. Пиелонефриты занимают второе место по частоте среди заболеваний, приводящих к необходимости трансплантации почки. Актуальной является ранняя диагностика, активное выявление заболевания и длительное лечение. Успешная терапия обострений и длительное многолетнее профилактическое лечение помогают улучшить медицинский, социальный и трудовой прогноз. Из всех урологических заболеваний почек мочекаменная болезнь составляет 30-45%, причем заболеваемость в Донбассе постоянно растет, а рецидивы конкрементов в ближайшие годы после хирургического удаления камней составляют 68-70 %. Актуальной является ранняя диагностика, лечение и профилактика вторичного пиелонефрита, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Общая цель владеть методами диагностики патологии внутренних органов по синдромному и нозологическому принципами. Конкретные цели 1. Усвоить основные принципы проведения обследования пациента с пиелонефритом и мочекаменной болезнью. 2. Обобщать результаты обследования больных и определять на их основании клинический диагноз 3. Трактовать взаимосвязь соматической патологии и болезней органов ротовой полости 4. Усвоить общие принципы лечения, профилактики и предоставления помощи при неотложных состояниях Цели начального уровня знаний-умений : 1. Определять основные этапы формирования мочи : фильтрацию реабсорбцию секрецию. "Физиология" 2. Четко представлять анатомию мочевыделительной системы. "Анатомия" 3. Определить физические свойства биологических жидкостей "Химия" 4. Знать морфологические особенности мочевыделительной системы. Гистология" Задания для проверки начального уровня (эталоны ответов предоставлены после последнего задания) Задание 1 На разрезе препарата почки видно, что мозговое вещество имеет лучистый вид. Какие анатомические структуры обеспечивают эту картину А. Почечное тельце и приносящие сосуды Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 342 В. Выносящие сосуды С. Почечная петля (Генле), собирательные трубочки D. Дугообразные артерии Е. Почечные дольки Задание 2 У больного после массивной кровопотери наблюдалось полное прекращение мочеобразования. Что стало причиной анурии А. Снижения эффективного фильтрационного давления В. Повышение артериального давления ; С. Повышения онкотического давления крови D. Повышение эффективного фильтрационного давления Е. Снижения онкотического давления крови Задание 3 При исследовании мочевого пузыря в поле зрения цистоскопа найдена гладкая поверхность слизистой оболочки без складок. Какая часть мочевого пузыря находится в поле зрения А. Тело В. Дно С. Верхушка D. Шейка Е. Невозможно определить Задание 4 В клинике функциональное состояние почек оценивают по эндогенному креатинину, суточная экскреция которого колеблется в незначительной мере. Какой процесс мочеобразования характеризует экскреция креатинина? A. фильтрацию B. фильтрацию и секрецию C. фильтрацию и реабсорбцию D. реабсорбцию E. секрецию Задание 5 В норме при смешанной еде РН мочи является кислой или слабокислой. (рН=5,3-6,8). Кислая реакция мочи предопределяется, главным образом наличием А. NaH2PO4 i KH2PO4 В. NaH2PO4 i K2HPO4 З. H3PO4 i Na2HPO4 D. NaH2PO4 i K2HPO4 Е. Na2HPO4 i KH2PO4 Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: C. Задание 2: A. Задание 3: B. Задание 4: А. Задание 5: A. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 343 Информацию для обеспечения начального уровня знаний, можно найти в следующих учебниках 1. Привес МГ, Лысенков Н.К., Бушкевич В.И., Анатомия человека : Учебник. - С.-Петербург: Изд-во "Гиппократ", 1998. - С. 138-153 2. Физиология человека. Под. Ред. Р. Шмидта и Г. Тевса.- Москва Изд-во "Мир. С. 3. Нормальная физиология. Под ред. В.И. Филимонова. - К Здоровье, 1994.-608 с. 4. Николаева А.Я. Биологическая химия Учеб. для мед. вузов- М. : Высш.шк., 2000. - 495 с. Содержание темы : Теоретические вопросы к занятию 1. Этиология и патогенез пиелонефрита и мочекаменной болезни. 2. Клиника и диагностика пиелонефрита и мочекаменной болезни. 3. Осложнения пиелонефрита и мочекаменной болезни. 4. Принципы лечения пиелонефрита и мочекаменной болезни. 5. Роль санации очагов инфекции в профилактике пиелонефрита и мочекаменной болезни. Практические задания, которые выполняются на занятии, : 1. Проведение расспроса больного и определение жалоб, которые являются характерными для больных с поражением почек и мочевых путей. 2. Проведение объективного исследования больного с патологией мочевыделительной системы. 3. Определение ведущего синдрома (синдромов) у больных. 4. Интерпретация данных лабораторных исследований больных с заболеваниями почек и мочевыделительных путей. 5. Интерпретация данных инструментальных и лучевых методов исследования (УЗИ, нефрографии). 6. Назначение лечения пиелонефрита и мочекаменной болезни. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию, : Термин Определение Гематурия Наличие эритроцитов в моче Лейкоцитурия Наличие увеличенного количества лейкоцитов в моче. Протеинурия Наличие белка в моче Полиурия Большое количество мочи, которое выделяет человек в течение суток. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 344 Олигурия Уменьшение диуреза менее чем 500 мл за сутки. Анурия Отсутствие или уменьшение диуреза менее чем 50-100 мл за сутки. Никтурия Преобладание ночного диуреза над дневным. Гипостенурия Наличие мочи с низкой плотностью. Для усвоения содержимого темы ознакомьтесь из граф логической структурой Граф логическая структура Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 345 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 346 Источники информации. Основная литература 1. Расин МС. Пропедевтика внутренних болезней. - Полтава 2004. 2. Расин МС. Внутренние болезни. - Полтава 2002. 3. Белоусов Ю. Б, Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 145-167. 4. Методические указания для самостоятельной работы студентов. 5. Граф-логическая структура 6. интернет-сайт кафедры : www.cardiology.dsmu.edu.ua Дополнительная литература 1. Внутренние болезни . В 10 кн, кн Перс англ Под ред. Е.Браунвальда КДж. Иссельбахера, Р. Г.Петерсдорфа и др. - М Медицина, - 1995, с. 155-174. 2. Пирог Л. А. Хронический пиелонефрит (этиология, патогенез, диагностика, лечение) // Лечение и диагностика.-1998.-№3.-З10-15. 3. 3.Тареева И.Е. Нефрология (руководство для врачей. - М Медицина, 1995.- Т.2.-С. 109-140, 331-355. 4. Люлько А.В. Пиелонефрит. - К, Здоровье, 1989. - С. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 347 Ориентировочная основа действий. Ситуационные задачи. Задание 1. Больная Влет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли ноющего характера в поясничной области, повышение температуры до субфебрильных цифр. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст, в анализе мочи удельный вес 1025, белок 0,08 гл, лейкоциты 20-30 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., измененные. Мочевина крови 6,0 ммоль/л. Определите главный клинический синдром. Задание 2. У больной К, 36 лет, после переохлаждения появились частые болезненные позывы и рези при мочеиспускании, боли в надлобковой области. В анализе мочи удельный вес 1020, белок 0,06 гл, лейкоциты 10-15 в п/зр., Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 348 эритроциты 2-3 в п/зр., измененные. УЗИ почки обычной, формы и положения, ЧЛС не расширены. Стенки мочевого пузыря гладкие, бахромчатые. О чем свидетельствуют изменения, которые были получены при лабораторных и инструментальных исследованиях? Задание 3. У больной К, 28 лет, появилась боль в поясничной области слева с иррадиацией в паховую область, тошнота, рвота, трижды отходила моча бурого цвета. В анализе мочи удельный вес 1022, белок 0,22 гл, Л -до 10 в п/зр, Эр неизмененные - 30-40 в п/зр. Для какой патологии характерна описанная клиническая картина. Ответы Задание 1. Главный клинический синдром - мочевой. Задание 2 Об остром цистите. Задание 3 Для приступа мочекаменной болезни. Задание для проверки достижения конкретных целей учебы. Задание 1 Какова характеристика и локализация боли при остром пиелонефрите A. боль ноющего характера в эпигастральной области B. боль пекущего характера в надлобковой области C. острая боль в поясничной области с иррадиацией по задней поверхности бедра D. ноющая боль в поясничной области, обычно односторонняя E. боль спастического характера в околопупочной области Задание 2 Нарушение мочеотделения при пиелонефрите может проявляться в виде A. полиурии B. полакиурии C. никтурии D. любого из нарушений, перечисленных выше E. для острого пиелонефрита нехарактерно нарушение мочеотделения Задание 3 Выберите характерный внешний вид языка у пациента с острым пиелонефритом A. малиновый B. лакированный C. сухой, с грязно-серыми наложениями D. влажный, чистый Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 349 E. географический Задание 4 Наиболее характерным изменением в общем анализе мочи при мочекаменной болезни является A. гематурия B. пиурия C. массивная протеинурия D. лейкоцитурия E. низкая относительная плотность Задание 5 Для подтверждения диагноза мочекаменной болезни целесообразно провести A. общий анализ крови B. определения уровня мочевой кислоты в крови C. определение уровня мочевой кислоты в моче D. УЗИ почек E. определение уровня кальция в крови Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: D. Задание 2: D. Задание 3: C. Задание А. Задание 5: D. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование пациента, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Тестовые контрольные задания. Задание №1 Для подтверждения диагноза мочекаменной болезни целесообразно A. определить суточную протеинурию B. провести рентгенологическое исследование почек C. определить относительную плотность мочи D. провести пальпацию почек E. определить уровень креатинина в крови Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 350 Задание №2 Для профилактики обострения хронического пиелонефрита важным является A. санация очагов хронической инфекции B. диета с ограничением жидкости C. диета с ограничением поваренной соли D. диета с ограничением жиров животного происхождения E. все вышеперечисленное Задание №3 Изменения в анализе мочи при хроническом пиелонефрите могут заключаться в A. протеинурии B. лейкоцитурии C. бактериурии D. пиурии E. любом из перечисленных выше нарушений Задание №4 Обострение какого из перечисленных ниже заболеваний может привести к обострению хронического пиелонефрита A. язвенной болезни двенадцатиперстной кишки B. парадонтоза C. хронического гепатита D. хронического панкреатита E. хронического гастрита Задание №5 Какие инструментальные методы иследования целесообразно использовать у пациентов с хроническим пиелонефритом A. бакпосев мочи B. определение суточной протеинурии C. анализ мочи по Нечипоренко D. УЗИ почек E. определение уровня креатинина в крови Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 351 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2016 г. |