1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА Клиническая картина Характерны те же жалобы, что и при ДКА. Желудочно-кишечный синдром выражен слабее. Депрессия и потеря сознания наступают быстрее. Нет дыхания Куссмауля и запаха ацетона изо рта. При лечении ГОК хороший результат достигается быстрее. Лабораторные данные В моче ацетона нет, или один +; pH крови в норме (7,35); креатин повышенный После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению учебных задач Ситуационные задачи Задача 1. Больной 67 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом "Флегмона шеи. Сахарный диабет, II типа, средней тяжести, субкомпенсация. Макроангиопатии сосудов нижних конечностей" Получает манинил по 5 мг утром и вечером. Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела 39,2 С. Выраженные симптомы интоксикации. Гликемия Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 381 16,7 ммоль / л, реакция мочи на ацетон отрицательная. Диурез за минувшие сутки составил 4,5 л. Суточная протеинурия 1,2 г. Сделано вскрытие флегмоны, предназначена антибактериальная терапия. 1. Какова дальнейшая лечебная тактика A. Отмена манинила, назначить инсулин. B. Увеличить дозу манинила. C. К проводимой терапии добавить инсулин. D. В проводимой терапии добавить адебит. E. Заменить манинил на метформин. 2. Какой из сахароснижающих препаратов следует рекомендовать больному после выписки из отделения A. манинил. B. Амарил. C. Инсулин продленного действия. D. Инсулин короткого действия. E. Глюренорм. Задача 2. Из анамнеза жизни больной 57 лет, страдающий сахарным диабетом II типа, известно, что она родилась с массой тела 4100 г, находилась на искусственном вскармливании. Мать страдает сахарным диабетом II типа. В течение последних двух лет отмечает повышение АД и появление белка в моче. Объективно состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Кожные покровы влажные. Деятельность сердца ритмическая, акцент II тона на аорте, АО 160/90 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин. Суточная протеинурия 0,9 г. Какие сведения изданных анамнеза имеют отношение к сахарному диабету A. Заболевания матери, искусственное вскармливание, масса тела при рождении. B. Искусственное вскармливание, масса тела при рождении, повышение артериального давления. C. Масса тела при рождении, искусственное вскармливание, белок в моче. D. Заболевания матери, возраст больного, артериальная гипертензия. E. Искусственное вскармливание, артериальная гипертензия, белок в моче. Задача 3. У больного 59 лет, впервые диагностированным сахарным диабетом, тип II. При объективном исследовании - гиперстенического телосложения, повышенного питания. Над легкими везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Деятельность сердца ритмическая, АО 145/80 мм рт.ст., ЧСС 82 уд.в мин. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Умеренная болезненность при пальпации в левом подреберье. При лабораторном исследовании - сахар крови 11,0 мм / л, АЛТ 0,2 МЕ, АСТМЕ, общий билирубин 15,2 мм / л за счет непрямого. Какие из вышеприведенных данных подтверждают диагноз больного A. Гиперстенического телосложение, сахар крови. B. Повышенное питания, уровень АСТ. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 382 C. Болезненность при пальпации в левом подреберье, сахар крови. D. Повышенное питания, концентрация сахара в крови. E. Единичные сухие хрипы, концентрация сахара в крови. Задача 4. Больной 40 лет, длительно страдающий сахарным диабетом I типа, предъявляет жалобы на головокружение и потемнение в глазах при подъеме с постели, периодическое сердцебиение, длительная боль ноющего характера в области сердца. ЧСС 88 в мин. АО 150/90 мм рт.ст. Лечение у кардиолога эффекта не дало. 1. Какой синдром имеет место у больного A. Астено-вегетативный. B. Кардиальный. C. Ортостатический. D. Аритмия. E. коллаптоидном. 2. Какова причина появления вышеперечисленных жалоб A. Миокардит. B. Диабетическая вегетативная нейропатия. C. Миокардиодистрофия. D. Вегето-сосудистая дистония. E. ИБС. Задача 5. Больная 37 лет, в течение 15 лет страдающая сахарным диабетом I типа в течение последних двух лет отмечает повышение АД и появление белка в моче. Объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные. Деятельность сердца ритмическая, акцент II тона на аорте, АО 160/90 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп. Суточная протеинурия 0,9 г. Какое осложнение сахарного диабета развилось у больного A. Диабетическая нефропатия. B. Хронический пиелонефрит. C. Артериальная гипертензия. D. Диабетическая кардиомиопатия. E. Нефритический синдром. Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача 1 – А Е. Задача 2 – A Задача 3 – D Задача 4 – В В. Задача 5 – A Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 383 Краткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной с эндокринной патологией, и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждаются принципы лечения сахарного диабета. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование больного с сахарным диабетом, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Тестовые контрольные задачи Задача 1. Больной жалуется на головную боль, слабость, сонливость, дрожание рук, чувство голода, онемение губ, языка. Такие симптомы беспокоят в течение 10 минут после введения инсулина, дозу указать не может. Вовремя осмотра больной потерял сознание. Страдает инсулинзависимым сахарным диабетом слет. Какой уровень гликемии можно предположить у больного A. 5,5 ммоль/л B. 10,5 ммоль/л C. 2,2 ммоль/л D. 7,8 ммоль/л. E. 15,5 ммоль/л Задача 2. На стоматологическом приеме у пациента выявлен множественный кариес, парадонтоз, катаральный гингивит. Манифестными жалобами у больных с сахарным диабетом являются А. Сухость во рту, мышечная слабость, заторможенность, полидипсия; В. Жажда, полиурия, зуд кожи и/или наружных половых органов, С. Раздражительность, похудание, склонность к поносам, сердцебиение D. Отеки, депрессия, запоры, осиплость голоса ; Е. Мышечная слабость, судорожные подергивания, жажда. Задача 3. Пациент страдает сахарным диабетом 2 типа. Какой показатель характеризует компенсацию углеводного обмена А. Уровень гликемии В. Уровень гемоглобина С. Уровень гликозилированного гемоглобина D. Верны варианты А+В Е. Верны варианты АС Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 384 Задача 4. При осмотре пациента выявлена патологическая сухость слизистой рта, геморрагическое поражение десен, специфический запах изо рта. Анамнестически у пациента СД 1 типа. При недостаточности инсулина наблюдается A. Гипогликемия B. Усиление синтеза белка C. Увеличение синтеза гликогена D. Увеличение образования кетоновых тел E. Уменьшение образования кетоновых тел Задача 4. Нормальный базальный уровень глюкозы в крови составляет A. 8.3-10.1 ммоль/л B. 6.2-9.3 ммоль/л C. 2.7-5.5 ммоль/л D. 3.8-6.7 ммоль/л E. 3.3-5.5 ммоль/л Задача 5. Мужчина 55 лет жалуется на жажду, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, которое беспокоит его несколько лет без видимой причины. Кожа сухая, со следами расчесов, распространенный фурункулез. В крови глюкоза 10,2 ммоль/л. В моче глюкоза 20 гл, диурез 3,5 л/сутки. На основании данных можно такой указать характерный симптом сахарного диабета как A. Ацидоз B. Гиперстенурия C. Полиурия D. Протеинурия E. Токсикоз Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 385 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов вовремя подготовки к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль №2 Основы внутренней медицины болезни кроветворения, эндокринной и иммунной систем, аллергические болезни Содержательный модуль № 6 Болезни эндокринной системы и обмена веществ Тема занятия Болезни щитовидной железы. Диффузный токсический зоб. Роль врача-стоматолога в профилактике. Гипотиреоз. Симптоматика. Течение. Осложнения. Болезни паращитовидных желез – гипопаратиреоз. Неотложная помощь при судорожном синдроме. Гиперпаратиреоз: фиброзно-кистозная остеопатия. Влияние на состояние зубочелюстной системы нарушений минерального обмена Курс 4 Факультет стоматологический Донецк – 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 386 Актуальность темы заболевания щитовидной и паращитовидных желёз приводят к серьезным поражениям внутренних органов, к снижению, а часто и к потере трудоспособности в молодом возрасте. Ранняя диагностика этих заболеваний представляет значительные трудности и именно от врача зависит своевременное распознавание болезней щитовидной и паращитовидных желёз, позволяющее назначить адекватную терапию и предупредить тяжёлые осложнения. Кроме того, при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез возникают изменения в полости рта, которые должен диагностировать и лечить врач-стоматолог. Общая цель уметь диагностировать заболевания щитовидной и паращитовидных желез, усвоить общие принципы их лечения, профилактики, оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме. Конкретные цели 1. Усвоить основные принципы обследования пациента с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез 2. Обобщать результаты обследования больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез и определять на их основании клинический диагноз. 3. Трактовать взаимосвязь заболеваний щитовидной и паращитовидных желез и болезней органов полости рта. 4. Усвоить общие принципы лечения, профилактики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез и оказания помощи при неотложных состояниях. Цели исходного уровня знаний-умений: 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с патологией эндокринной системы (каф. пропедевтической и внутренней медицины. 2. Оценивать данные лабораторных и инструментальных исследований эндокринной системы (каф. пропедевтической и внутренней медицины. Распознать синдромы в эндокринологии и проявления неотложных состояний в терапии (каф. пропедевтической и внутренней медицины. Выбрать группы средств неотложной терапии в клинике внутренних болезней (кафедры фармакологии, пропедевтической и внутренней медицины). Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 387 ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ эталоны ответов приведены после последней задачи) Задача 1: Больная Влет жалуется на повышенную утомляемость, общую слабость, отечность лица, увеличение размеров шеи. Объективно состояние относительно удовлетворительное. Лицо пастозное, кожа сухая, волосы редкие. Пульс – 58 в мин, АД – 125/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул характеризуется частыми запорами. Щитовидная железа равномерно увеличена, подвижная, безболезненная. Периферические лимфоузлы не увеличены. 1. Какой синдром имеет место у больной A. Гипотиреоз. B. Гипертиреоз. C. Гипопаратиреоз. D. Гиперпаратиреоз. E. Отёчный. 2. Какие исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза в первую очередь A. УЗИ щитовидной железы, исследование основного обмена. B. Сканирование щитовидной железы, сахар крови. C. Термография шеи. D. Уровень ТТГ в крови, Ro-графия турецкого седла. E. УЗИ и сканирование щитовидной железы, уровень Т, Т, ТТГ в крови. Задача 2 Больная C., 40 лет, предъявляет жалобы на общую и мышечную слабость, быструю утомляемость, сонливость, увеличение шеи в размерах, отечность лица, нерегулярные месячные, изменение тембра голоса. Объективно лицо пастозное, кожа сухая, гиперкератоз, волосы редкие. Пульс – 56 в мин, АД – 125/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Стул характеризуется частыми запорами. Щитовидная железа равномерно увеличена, подвижная, безболезненная при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Холестерин крови - 9,2 мм/л. Сканограмма щитовидной железы накопление изотопа неравномерное, уменьшенное. На ЭКГ брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение сегмента ST книзу от изолинии. Какие синдромы имеют место у больной A. Гипертиреоз, увеличение щитовидной железы, астеноневротический. B. Увеличение щитовидной железы, нефротический, гипофункция щитовидной железы. C. Гипотиреоз, увеличение щитовидной железы, отёчный, астенический. D. Эутиреоз, отёчный, астенический, гиповитаминоз. E. Дисметаболический, увеличение щитовидной железы, астенический. Эталоны ответов к задаче Задача 1: 1A, 2E. Задача 2: C. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 388 Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в таких пособиях 1. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А.В. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с. 18. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю. І. Децика. - К Здоров'я, 1998. - 504 с. 19. Пропедевтика внутрішніх хвороб: навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів / За ред. МС. Расіна. - Полтава, 2005. - 234 с. 20. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева. – М. : Медицина, 1989. – с. Содержание темы Теоретические вопросы к теме Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Течение. Осложнения. Прогноз. Профилактика. Роль врача-стоматолога в профилактике. Гипотиреоз. Симптоматика. Течение. Осложнение. 3. Гипопаратиреоз. Этиология. Патогенез. Клинические признаки гипокальциемия, гиперфосфатемия. Судороги. Неотложная помощь при судорожном синдроме. 4. Гиперпаратиреоз: фиброзно-кистозная остеопатия. Отложение камней в почках, жёлчном пузыре. Стоматологическая тактика ведения больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез. Практические задачи, которые выполняются на занятии 1. Проведение обследования пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез. 2. Обобщение результатов обследования больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез и установление на их основании клинического диагноза. 3. Трактовка взаимосвязи заболеваний щитовидной и паращитовидных желез и болезней органов полости рта у конкретного больного. 4. Усвоение общих принципов лечения, профилактики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез и оказание помощи при неотложных состояниях. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 389 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятию Термин Определение Гипертиреоз Повышение в крови уровня тироксина и трийодтиронина Гипотиреоз Заболевание, обусловленное снижением секреции щитовидной железой тиреоидных гормонов или выпадением её функции Гипопаратиреоз Заболевание, обусловленное недостаточной продукцией паратгормонов Гиперпаратиреоз Заболевание, обусловленное повышенной продукцией паратгормонов Симптом Грефе Появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глаза вниз – проявление тиреотоксикоза Симптом Мебиуса Слабость конвергенции – проявление тиреотоксикоза Симптом Штельвага Редкое мигание Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графами логических структур №1- 2: Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 390 Ориентировочная основа действий (ООД) Приложение 1 Граф логической структуры темы Болезни щитовидной железы. Диффузный токсический зоб. Гипотиреоз. Тиреоидиты. Диагностика. Принципы лечения Заболевания щитовидной и паращитовидных желёз Увеличение щитовидной железы Тиреотоксикоз Гипотиреоз Гипер- паратиреоз Гипо- паратиреоз Тиреоидит Основные симптомы Предварительный диагноз Дополнительные методы исследования Лабораторные Инструментальные Рентгенологические Эхокардиография УЗИ внутренних органов УЗИ щитовидной и паращитовидной желёз Радиоизотопное сканирование щитовидной железы Пункционная биопсия Цитологическое исследование Рентген черепа Рентген длинных трубчатых костей Рентген позвоночника Общеклинические Биохимические Острофазовые реакции Радиоиммунологические Дифференциальный диагноз Окончательный диагноз Реабилитация Лечение Прогноз Медикаментозное Немедикаментозное Экспертиза трудоспособности Профилактика Диета, режим Хирургическое лечение по показаниям Производные тиомочевины. Тиреоидные препараты. Глюкокортикоиды. Радиойодтерапия. Антибиотики. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 391 Граф логической структуры №1: Приложение 2 Диагностический алгоритм отёчного синдрома урия, цилинрурия 1. Недостаточность кровообращения 2. Гломерулонефрит 3. Аллергические заболевания 4. Гидропексический синдром 5. Гипотиреоз Отёки, набухание вен шеи, увеличение печени, одышка Отёки, мочевой синдром (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), часто артериальная гипертензия Проходящие отеки, чаще лица, появление которых связано с каким-нибудь аллергеном Общие отёки, олигурия, высокий удельный вес мочи Плотные отёки, при надавливании на которые остаётся след брадикардия, плохая переносимость низких температур (зябкость. Дополнительные исследования определение гормонов щитовидной железы, ТТГ, поглощение І щитовидной железой. 2,3,4, 3, 4, 5 4, 5 да да да да да нет нет нет нет 5 |