1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

• Название: 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
• Дата: 29.05.2022
• Размер: 5.37 Mb.
• Имя файла: Book RU Stom Student II-IV Kurs-2.pdf
• Тип: Методические указания; #554970
• страница: 31 из 34

Заданне 9. Лечение больных сахарным диабетом, осложнившейся кетоацидотической комой, должно включать в себя все, кроме А. введение инсулина В. борьба с дегидратацией (введение физ. раствора, раствора Рингера и др С. введение препаратов калия
D. введение витаминов, оксигенотерапия;
E. диета, стол № 11.
Заданне 10. Причиной гипогликемической комы при сахарном диабете может быть
A. передозировка инсулина
B. несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина
C. повышение чувствительности к инсулину (например, у больных с диабетической нефропатией, при употреблении алкоголя
D. интенсивная физическая нагрузка
E. все ответы правильны. Эталоны ответов к решению заданий
1 - ЕЕ АСЕ ВСЕ Е. Методические указания для работы на занятии Занятие начинается в учебной комнате проводится проверка и коррекция начального уровня знаний студентов. Далее осуществляется самостоятельная работа студентов в виде курации больных. В процессе курации преподавателем проводится контроль, что помогает отработке практических навыков при клиническом обследовании больного. Проводится сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование больных, назначение плана обследования, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Студенты проводят дифференциальный диагноз, устанавливают окончательный диагноз, определяют наличие осложнений, назначают лечение, решают вопросы тактики, неотложной помощи, профилактики, лечебно-трудовой экспертизы, реабилитации. Вовремя клинического разбора преподаватель проводит коррекцию ответов, обговаривает со студентами теоретические вопросы по теме занятия. С целью подведения итогов занятия проводится итоговый тестовый Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

424 контроль. Студентам предлагается решить 10 тестовых заданий формата А. Преподаватель проверяет правильность решения тестовых заданий (по эталонам ответов, проводит анализ работы каждого студента на занятии и подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задания Задание Острый гипопаратиреоз – острое патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточной инкреции околощитовидными железами паратгормона, что ведет к снижению уровня кальция в крови с последующими приступами тонических судорог. Это состояние может развиться при А. случайном удалении околощитовидных желез при операции на щитовидной железе В. воспалении околощитовидных желез С. метастазах злокачественных новообразований в околощитовидные железы
D. амилоидозе околощитовидных желез
E. все ответы правильны. Задание 2. Лечебные меоприятия артериальной гипертензии при феохромоцитоме следует начинать с введения
A. ингибиторов АПФ;
B. в-адреноблокаторов;
C. α-адреноблокаторов;
D. блокаторов кальциевых каналов
E. мочегонных препаратов. Задание 3. ЭКГ- признаком артериальной гипертензии на фоне гиперальдостеронизма является
A. патологический зубец Q
B. поворот электрической оси сердца влево ( R
I
>R
II
>R
III
)
C. поворот электрической оси сердца вправо (R
III
>R
II
>R
I
)
D. наличие волн f вместо зубцов Р
E. экстрасистолическая аритмия Задание 4. Для какой из нижеперечисленных ком характерно острое развитие
A. гипергликемической комы
B. гиперосмолярной комы
C. гипогликемической комы
D. хлоргидропенической комы
E. все указанные комы развиваются постепенно. Задание 5. Больной Х, 48 лет, страдает сахарным диабетом более 20 лет. Последние 5 лет заболевание осложнилось развитием диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности. Больной стал замечать, что введение обычной дозы инсулина сопровождается развитием слабости, потливостью, появлением чувства голода и страха. Вчера больной потерял сознание, диагностирована гипогликемия. Определите ее причину Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

425
A. передозировка инсулина
B. большая физическая нагрузка
C. недоедание
D. недостаток инсулиназы при развитии почечной недостаточности
E. все ответы правильные. Задание 6. В отделение досталена больная в сопорозном состоянии. Отмечается снижение мышечного тонуса, дыхание шумное, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. Кожные покровы бледные, сухие, зрачки сужены. Пульс 60 в 1 мин, малый. АД 90/60 мм рт ст. В моче обнаружен ацетон. Наличие кетоацидоза может развиваться при таком состоянии (укажите правильное
A. сахарный диабет, кетоацидотическая кома
B. алкогольная интоксикация
C. массивная кортикостероидная терапия
D. длительная рвота при токсикозе беременности
E. все ответы правильные. Задание 7. Врач скорой помощи обнаружил больную без сознания. При осмотре обратила на себя внимание поза больной “расбросанные”в стороны руки, разведенные и полусогнутые нижние конечности. Температура тела повышена до 41 о С, кожные покровы влажные. В нижних отделах легких влажные хрипы. Мерцательная тахиаритмия, пульс 150 в 1 минуту, АД 80/50 мм рт ст. На шее пациентки в области щитовидной железы марлевая повязка и свежий послеоперационный рубец. Определите предварительный диагноз А. сахарный диабет, гипергликемическая кома В. сахарный диабет, гипогликемическая кома С. токсический зоб, тиреоидэктомия, тиреотоксическая кома
D. микседема, гипотиреоидная кома
E. острая надпочечниковая недостаточность. Задание 8. Больной жалуется на головные боли, выраженную мышечную слабость, полиурию, никтурию. Об-но: АД 200/115 мм рт ст. Определяется увеличение правого надпочечника при проведении УЗИ и КТ надпочечников. В крови высокий уровень альдостерона (138 пмоль/л), снижение концентрации калия (2,5 ммоль/л). На ЭКГ отмечен отрицательный зубец Т в большинстве отведений. Определите причину артериальной гипертензии
A. гипертоническая болезнь
B. синдром (болезнь) Иценко-Кушинга;
C. феохромоцитома;
D. синдром Конна;
E. гипернефрома (первичный рак почки. Задание 9. Больная жалуется на постоянные головные боли, которые усиливаются при повышении АД до 240/130 мм рт ст. Подобные кризы сопровождаются сердцебиением, болью за грудиной, потливостью, частым мочеиспусканием в конце приступа. В анализе крови увеличение уровня Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

426 адреналина (более 300 пг/мл) и норадреналина (более 1500 пг/мл). При МРТ исследовании определяется опухоль левого надпочечника. Определите причину артериальной гипертензии
A. коарктация аорты
B. синдром Конна;
C. феохромоцитома;
D. синдром (болезнь) Иценко-Кушинга;
E. хронический пиелонефрит. Задание 10. В отделение поступил больной сознание спутано, кожные покровы гиперпигментированы, определяются геморрагиеские высыпания. Пониженного питания. Отмечается рвота и учащение стула. Пульс 120 в 1 мин. АД 90/55 мм рт ст. Со слов родственников стало известно, что больной принимал преднизолон, от приема которого в последнее время отказался. Определите предварительный диагноз
A. сахарный диабет, гипогликемическая кома
B. болезнь Аддисона, надпочечниковая кома
C. тиреотоксикоз, тиреотоксическая кома
D. печеночная кома
E. сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

427 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА.
"____" ______________2012 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов вовремя подготовки к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль №2 Основы внутренней медицины болезни кроветворения, эндокринной и иммунной систем, аллергические болезни. Смысловой модуль № 7 Болезни органов кроветворения. Тема занятия Анемии.
Железодефицитная анемия.
В12-фолиево-дефицитная анемия. Гипопластическая анемия. Стоматологические аспекты клиники анемий. Тактика стоматолога приведении пациентов с нейтропенией. Гемолитическая анемия. Роль врача-стоматолога в профилактике анемий.
Курация больных. Курс
4 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

428 Актуальность темы Множество исследований состояния полости рта у больных гематологической патологией показали высокий уровень стоматологических заболеваний и плохое гигиеническое состояние полости рта. Это объясняется отсутствием правильного ухода за полостью рта и диспансерного наблюдения больных. Опасение длительных кровотечений и осложнений на стоматологическом приеме приводит к тому, что врачи- стоматологи стараются избегать оказывать стоматологическую помощь больным с гематологической патологией. И только высокий профессионализм врача стоматолога, знания особенностей гематологических проявлений поможет определить оптимальный подход к ведению этой категории больных. Цели обучения Общая цель Демонстрировать владение навыками обследования гематолоических больных и анализировать результаты основных лабораторных и инструментальных методов исследования. Демонстрировать владение навыками определять клинический диагноз гематологических заболеваний, которые нуждаются в особенной тактике ведения пациента врачом-стоматологом из ведения пациента. Оценивать значение патологии органов кроветворения для возникновения и хода болезней органов ротовой полости и роль патологии органов ротовой полости в развитии анемий. Определять роль и место врача-стоматолога в профилактике внутренних болезней и их осложнений. Оказывать врачебную помощь при основных неотложных состояниях при гематологических заболеваниях. Конкретные цели
1. Усвоить основные принципы проведения обследования пациента с болезнями органов кроветворения.
2. Обобщать результаты обследования больных и определять клинический диагноз.
3. Трактовать взаимосвязь соматической патологии и болезней органов ротовой полости.
4. Усвоить общие принципы лечения, профилактики и оказания помощи при неотложных состояниях. Цели исходного уровня знаний-умений:
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с патологией органов кроветворения. (Кафедра пропедевтической и внутренней медицины.
2. Определить необходимый объем и последовательность лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать их результаты. Кафедра пропедевтической и внутренней медицины.
3. Распознавать гематологический синдром, выделять основной синдром. Кафедра пропедевтикческой и внутренней медицины. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

429 4. Применять группы средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в гематологии. (Кафедра пропедевтической и внутренней медицины, курс клинической фармакологии. Задание для проверки исходного уровня (эталоны ответов приведены после последнего задания) Задание 1 Выберите показатель, по которому невозможно оценить состояние красной крови
A. количество эритроцитов
B. цветовой показатель
C. уровень гемоглобина
D. количество тромбоцитов
E. количество ретикулоцитов Задание 2 Термин «гиперхромия» значит
A. наличие в крови эритроцитов с высоким содержанием гемоглобина
B. наличие в крови эритроцитов больших, чем в норме, размеров
C. наличие в крови эритроцитов разного диаметра
D. наличие в крови лейкоцитов меньших, чем в норме, размеров
E. наличие в крови эритроцитов разной формы Задание 3 Выберите уровень гематокрита, который отвечает норме для женщин
A. 30%
B. 40%
C. 54%
D. 58%
E. 60% Задание 4 Выберите количество тромбоцитов в клиническом анализе крови, которое отвечает верхнему пределу нормы
A. 420·10 л
B. 400·10 л
C. 350·10 л
D. 320·10 л
E. должны отсутствовать Задание 5 Определите, чему равен цветовой показатель, если уровень гемоглобина –
186 гл, а количество эритроцитов – 6,4·10 л
A. 0,74
B. 0,82
C. 0,87
D. 0,90
E. 1,3 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

430 Задание 6 Причиной В12-дефицитной анемии может быть
A. отравление грибами
B. ожоги
C. цирроз и рак печени
D. переливание несовместимой крови
E. ни один из указанных вариантов Задание 7 Определите характер анемии, если в периферической крови эритроциты –
2,0·10 л, гемоглобин – 82 гл, ретикулоциты – 2,6%:
A. гипохромная арегенераторная
B. гипохромная регенераторная
C. нормохромная регенераторная
D. гиперхромная регенераторная
E. гиперхромная гипорегенераторная Задание 8 Вторичный (симптоматический) эритроцитоз может возникать при
A. значительной сердечной недостаточности
B. значительной почечной недостаточности
C. значительной печеночной недостаточности
D. значительной надпочечной недостаточности
E. всех перечисленных состояниях Задание 9 Причиной миелоапластического синдрома может быть
A. беременность
B. энтерит
C. строгое вегетарианство
D. хроническая кровопотеря
E. химиотерапия Задание 10 Пойкилоцитоз характерен
A. только для железодефицитной анемии
B. только для В12-дефицитной анемии
C. только для апластической анемии
D. для тяжелого хода анемии
E. для относительного эритроцитоза Эталон ответов к заданиям
1-D; А 3-B; 4-D; 5-C; 6-C; 7-D; А 9-E; 10-D. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

431 Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в таких пособиях
1. Децика Ю.И. Пропедевтика внутренних болезней. – Киев Здоровье, 1998. – с.
2. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными
/ Под редакторшу А.В.Епишина. - Тернополь Укрмедкнига, 2001. - С. 149-225, С. 546-551.
3. Белоусов Ю. Бы, Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 156-168. Содержание темы Теоретические вопросы к теме
1. Анемии определение, этиология, классификация, диагностика.
2. Железодефицитная анемия определение, этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика.
3. Стоматологические аспекты клиники железодефицитной анемии. Признаки сидеропенического синдрома в полости рта.
4. В12/фолиево-дефицитная анемия определение, этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика.
5. Стоматологические аспекты клиники В12/фолиево-дефицитной анемии.
6. Гипопластическая анемия определение, этиология, патогенез, лабораторная диагностика, лечение, профилактика.
7. Стоматологические аспекты клиники гипопластической анемии. Тактика стоматолога приведении пациентов с нейтропенией.
8. Гемолитическая анемия этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика.
9. Стоматологическая тактика ведения больных серповидноклеточной анемией. Принципы лечения. Прогноз. Профилактика.
10. Роль врача-стоматолога в профилактике анемий. Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Собрать жалобы и анамнезу больных с патологией органов кроветворения
(анемиях).
2. Провести осмотр больного (осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
3. Перкуторно определить границы печени, селезенки, болезненность костей.
4. Провести аускультацию сердца, сосудов.
5. Пропальпировать печень, селезенку.
6. Расшифровать и оценить данные пункции костного мозга, морфологического исследования крови, УЗД селезенки, печени.
7. Уметь диагностировать в амбулаторных условиях анемии, которые нуждаются в особенной стоматологической тактике с целью профилактики осложнений и оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме.
8. Назначать необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования и готовить больного к возможным оперативным вмешательствам. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

432 9. Уметь определять признаки анемий в ротовой полости по состоянию слизистой оболочки ротовой полости, языка и зубо-челюстной системы.
10. Уметь применять знание предмета внутренние болезни для профилактики стоматологических заболеваний и определения тактики ведения стоматологического больного с анемией. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятию Термин
Определение Анемия Патологическое состояние, характеризующееся снижением количества эритроцитов и или содержания гемоглобина в единице объема крови в результате их уменьшения в организме.
Постгеморрагические анемии Анемии, которые возникают в результате кровопотерь.
Железодефицитные анемии Развитие анемий вызвано недостаточностью в организме железа, необходимого для эритропоэза. В (фолиево)- дефицитные анемии Анемии, которые возникают в результате недостатка в организме витамина В и фолиевой кислоты, необходимых для эритропоэза.
Гипо - и апластические анемии Анемии, которые возникают в случае угнетения деятельности костного мозга токсичными факторами эндогенного и экзогенного происхождения.
Метапластические анемии Анемии, которые возникают в случае замещения эритропоэтического плацдарма костного мозга другой тканью (метастазы опухолей, метаплазия миеломными клетками и тому подобное. Гемолитические анемии Анемии, вызванные избыточным разрушением эритроцитов.
Спленомегалия Значительное увеличение селезенки. Цветовой показатель Условная величина, определяющая степень насыщения гемоглобином каждого эритроцита. В норме цветовой показатель приближается к единице. Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры:
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

433 Приложение № 1. Граф логической структуры 1. Тема Исследование органов кроветворения.
Расспрос больного по органам кроветворения Боль в левом подреберье характер, интенсивность, длительность, иррадиация. Кровотечения носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность, кровоподтеки на коже (спонтанные, связанные с травмой. Пальпация лимфоузлов: локализация, размер (см, форма (круглая, неправильная, консистенция (мягкая, эластичная, плотная, поверхность (гладкая, бугристая, подвижность, болезненность. Боли в костях (плоских, трубчатых спонтанные, вовремя движений, ночью. Увеличение лимфатических узлов локализация, болезненность. Физическое исследование органов кроветворения Перкуссия и пальпация селезенки размеры, форма края, поверхность (гладкая, бугристая, консистенция (мягкая, эластичная, плотная, болезненность. Оценка красной крови количества эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового показателя, весового содержания гемоглобина. Оценка количества тромбоцитов, тромбоцитарной формулы (по показаниям. Оценка клинического анализа крови Осмотр, перкуссия и пальпация костей деформация, болезненность при пальпации, подвижность. Оценка СОЭ. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

434 Приложение №2. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ АНЕМИЯ Клинические проявления Жалобы слабость, головокружение, обморок, повышенная утомляемость, одышка, шум в ушах, сердцебиение, ухудшение аппетита. Осмотр бледность кожи и слизистых, трофические изменения кожи и слизистых. Физические методы исследования одышка, тахикардия, функциональные систолические шумы при аускультации сердца и сосудов, шум волчка над яремными венами. Бледность кожи со светло- лимонным оттенком,
«гунтеровский язык. Бледность с золотисто- желтым оттенком Извращение вкуса (тяга к мелу, углю, диспепсические жалобы, дисфагия. Жжение языка, кожные анестезии и парестезии, нарушение походки, нарушение сна, раздражительность. Повышение температуры тела Увеличение селезенки и печени. Лабораторная диагностика Клинический анализ крови Уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускорение СОЭ. Другие исследования
Гипохромия, микроцитоз, часто тромбоцитолейкопения, относительный моноцитоз, лимфоцитоз, эозинопения.
Гиперхромия, макро- и мегалоцитоз, тельца
Жолли, кольца Кебота, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения.
Нормохромия, микросфероцитоз, серповидные эритроциты. Уменьшение уровня сывороточного железа.
Нерезкое повышение непрямого свободного) билирубина в крови. Повышение уровня непрямого свободного) билирубина в крови, увеличение количества стеркобилина и уробилиноидов, снижение осмотической резистентности эритроцитов. Отсутствие ретикулоцитов, тромбоцитопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Стернальный пунктат:
запустение. Характер анемии по происхождению
Постгеморрагическа
ост рая и хроническая
Вследствие нарушения кроветворения
железодефицитная
В
12
-и фолиево дефицитная гипо- и апластическая метапластическая Гемолитическая врожденная и приобретенная Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

435 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

436 Источники информации.
Основная литература
29. Внутренняя медицина Учебник Вт- Т. 1 / При редакторше КМ.
Амосовой. - К Медицина, 2008.-1056 с
30. Внутренние болезни Учебник для студентов стоматологического факультета / За редакторшу МС. Расина. - Полтава ООО Помощь, ЧФ
«Формика», 2002. - 344 с
31. Нейко ЕМ, Боцюрко В. Д. Внутренние болезни. - К Здоровья, 2000. -
528 с
32. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / под редакцией Ю. М. Мостового. - Винница ДП «ДКФ», 2008. - 528 с
33. Данилевский М. Ф, Несин О. Ф, Рахний Ж. И. Захворювання слизевой оболонки порожнини рота.-К.: Здоровье, С. 218-314.
34. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов под редакцией проф. Ю.М. Мостового, 11- те вид, дополнено и переделано – Винница «ДКФ», 2009. – 527 с.
35. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов. Дополнительная литература Внутренние болезни Учебник Вт Под редакторши АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТАР-МЕД, 2005. - Т.
1. - 600 с. Внутренние болезни Учебник Вт Под редакторши АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТ АР-МЕД, 2005. - Т. 2. - 648 с.
57.Маколкин В. Н, Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М Медицина,
2005. - 592 с. Эталоны практических навыков по терапии. – К, 2005. Медицина неотложних состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов ВМУЗ и врачей курсантов
ВМУЗ последипломного образования / И. С. Кукушка, А.В. Вернигора, В.И.
Боброва и др. под редакцией И.С. Зозули – К Медицина 2008 – с.
60.Банченко Г. В, Максимовский Ю. М, Гришин В. М. Язык - зеркало организма. - МС Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

437 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с подозрением на анемию. Лабораторные критерии железодефицитной анемии.
1. Снижение цветового показателя, иногда до 0,4.
2. Содержание железа в сыворотке крови может снизиться до 1.8-5.4 мкмоль/л (N-12,5-30,4 мкмоль/л).
3. Содержание эритроцитов может быть нормальным или сниженным дол. Анизоцитоз.
5. Макроцитоз.
6. Количество ретикулоцитов остается в пределах нормы (2%). Лабораторные критерии В –(фолиево) дефицитной анемии.
1. Снижение количества эритроцитов дол. Снижение количества гемоглобина до гл.
3. Цветовой показатель всегда превышает единицу (гиперхромия).
4. Появление в крови пойкилоцитов, шизоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью и остатками ядра в виде телец Жолли и колец Кебота. Собрать жалобы и анамнезу больного Провести объективное обследование больного Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования Диагноз ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

438 5. Анизоцитоз.
6. Макроцитоз и мегалоцитоз.
7. Количество ретикулоцитов снижено.
8. Среди клеток в пунктате костного мозга преобладают мегалобласты. Лабораторные критерии гипо - и апластической анемии.
1. Панцитопения в периферической крови.
2. Снижение количества эритроцитов доли меньше.
3. Количество ретикулоцитов снижено.
4. Пойкилоцитоз.
5. Анизоцитоз.
6. Нормохромный характер анемии.
7. Лейкопения.
8. В пунктате костного мозга находится незначительное количество кроветворных клеток. Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Ситуационные задачи Задача №1 Больная Н. 52 года поступила в клинику с жалобами на общую слабость, сердцебиение, онемение, слабость в ногах при ходьбе, чувство ползания мурашек, отсутствие чувствительности в нижних третях голеней, недержание мочи, боли в коленных суставах. Болеет 5 месяцев. Об-но: повышенного питания, кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. ЧСС 96 уд/мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из подреберья, селезенка
- на 1 см, безболезненная. Суставы не изменены. Какой клинический синдром обусловливает тяжесть состояния больной План лечения Особенности стоматологической помощи Задача №2 Больной Ф. 46 лет жалуется на общую слабость, одышку, сердцебиение, кровоточивость десен, повышение температуры, боли в суставах, костях. Объективно повышенного питания, выраженная бледность кожных покровов, петехии на конечностях, положительный симптом "жгута, тахикардия, АД 90/60 мм рт.ст. глухость тонов сердца, систолический шум над верхушкой. Ан. крови Эр Т/л, Нв-60 гл, ЦП-0,9, Л Мл, пс, л, м, тромбоциты 80 Т/л. СОЭ-50 мм/ч. Ваш предварительный диагноз План лечения Особенности стоматологической помощи Задача №3 Больная А. года, страдает нарушением овариально-менструального цикла
(меноррагиями). В последнее время у больной наблюдалось обострение хронического панкреатита с явлениями внешнесекреторной недостаточности. Ан. крови Эр Т/л, Нв-70 гл, Тр.-190 Мл, ЦП-0.7, Л-
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

439 6.8 Гл, пс, л, м. СОЭ-18 мм/час. Железо сыворотки крови мкмоль/л. Предварительный диагноз С каким заболеванием целесообразно проводить дифференциальную диагностику План обследований Тактика лечения Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Больной Слет страдает кровоточащим геморроем 3 года. В анализе крови эритроциты - 3,2 x Т/л, Нв –69 гл СОЭ - 20 мм/ч, ретикулоциты- 3 %, тромбоциты - 180x10 л, сывороточное железо 7,3 мкмоль/л. Определите характер анемии
A. Железодефицитная анемия.
B. Мегалобластна анемия.
C. Гемолитическая анемия.
D. Гипопластическая анемия.
E. Метапластическая анемия. Задание 2 Больной 26 лет жалуется на слабость, утомляемость. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Кожные покровы бледные. В крови Нв-85г/л, эр.-
3,8х10 л, ц.п.-0,67, сывороточное железо - 4 мкмоль/л, лейкоциты – х л, формула без особенностей. Какой препарат наиболее показан
A. Еритромасса
B. Витамин В
C. Сорбифер дурулес
D. Пиридоксин
E. Феррум - лек в/в Задание 3 Больная П, 65 лет, жалуется на слабость, раньше болела язвенной болезнью желудка. Кровь эритроциты - 1,9x10 л, Нв - 64 гл, лейкоциты - 7,8x10 л, лейкоцитарная формула без особенностей, ретикулоциты - 2,8 %, тромбоциты - 180x10 л, СОЭ - 15 мм/ч. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. Для уточнения причины анемии необходимо определить
A. Реакцию калана скрытую кровь.
B. Гематокрит.
C. Билирубин крови.
D. Мочу на желчные пигменты.
E. Осмотическую резистентность эритроцитов Задание 4 Больной жалуется на плохой аппетит, отрыжку тухлым, слабость, головокружение, появление трещин в уголках рта, выпадения волос, ломкость ногтей. Болеет около 5 лет. При обследовании раньше определялась ахилия, а последние полгода появились изменения со стороны крови эритроциты - 3,2x10 л, Нв - 70 гл, лейкоциты - 6,5x10 л, СОЭ - 25 мм/ч. Выберите проявления сидеропенического синдрома Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

440
A. Ангулярний стоматит.
B. Снижение аппетита.
C. Бледность кожных покровов.
D. Головокружение.
E. Секреторная недостаточность желудка. Задание 5 К врачу обратилась больная А, 30 лет, с жалобами на общую слабость, одышку при ходьбе, желание употреблять мел. В анамнезе маточные кровотечения. При осмотре кожа бледная, сухая. Ногти обломаны, слоятся, поперечно исчерчены. Тоны сердца приглушены, систолический шумна верхушке сердца. Выберите проявления сидеропенического синдрома
A. Систолический шумна верхушке.
B. Ногти обломаны, слоятся, поперечно исчерчены.
C. Бледность кожных покровов.
D. Головокружение.
E. Общая слабость. Задание 6 При оценке показателей красной крови обнаружена анемия с макроцитозом и гиперхромией. Выберите наиболее достоверную причину
A. Отравление грибами
B. Ожоги
C. Цирроз и рак печени
D. Переливание несовместимой крови
E. Ни один из указанных вариантов Задание 7 Для пернициозной анемии характерна «гиперхромия». Что означает данный термин
A. Наличие в крови эритроцитов с высоким содержанием гемоглобина
B. Наличие в крови эритроцитов меньших, чем в норме, размеров
C. Наличие в крови эритроцитов разного диаметра
D. Наличие в крови лейкоцитов меньших, чем в норме, размеров
E. Наличие в крови эритроцитов разной формы Задание 8 У больного с циррозом печени, в анализе крови обнаружены эритроциты диаметром 12-14 мкм. Этот признак характерен для
A. Микроцитоза.
B. Гипохромии.
C. Макроцитоза.
D. Мегалоцитоза.
E. Анизоцитоза. Задание 9 Больной 37 лет, жалобы на слабость, головокружение, парестезии в стопах и неустойчивость походки. Обнаружен лакированный язык с участками ярко-красного цвета с язвами, печень увеличена, в крови НВ - 70 ГЛ, Ц.П. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

441 1,4, лейкоциты - 3,5x10 л, Макроцитоз, СОЭ - 25 мм/ч. Диагноз
A. Вирусный гепатит
B. Острый лейкоз
C. Гемолитическая анемия
D. В -дефицитная анемия
E. Железодефицитная анемия Задание 10 Больной М, 45 лет, болеет около 3 лет, жалуется на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку. При осмотре кожные покровы и слизистые оболочки бледные, язык красный, гладкий, трещины в углах рта, зубная эмаль мутная и имеет борозды, кариес. Систолический шумна верхушке, "шум волчка" на яремных венах. Кровь эритроциты- 1,2x10 л,
Нв - 56 гл, лейкоциты - 2,5x10 л, СОЭ - 40 мм/ч, мегалоцитоз. Характерный лабораторный признак
A. Гипохромия
B. Микроцитоз
C. Сфероцитоз
D. Филадельфийская хромосома
E. Тельца Жолли и кольца Кебота Эталон ответа к заданиям
1- A, 2 - E, 3 – A, 4 – A, 5 – B, 6 – C, 7 – A, 8 – D, 9 – D, 10 – E. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начитается в учебной комнате с проверки коррекции заданий исходного уровня знаний. Дальше в учебную комнату приглашается больной с анемией и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценку результатов дополнительных исследований обсуждаются принципы лечения анемии. Затем занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физическое исследование больного с анемией, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациентов, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый контроль (задания контролирующего типа. Потом преподаватель подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задания Задание 1. Больной Слет, жалуется на выраженную слабость, появление трещины в уголках рта. 3 года тому назад перенес резекцию желудка по поводу язвенной болезни. В крови эритроциты - 3,0x10 л, Нв - 62 гл, лейкоциты -
5,7x10 л, СОЭ - 32 мм/ч, ретикулоциты - 2 %, тромбоциты - 180x10 9
гл. Сывороточное железо 8,0 мкмоль/л. Диагноз Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

442
A. В12-дефицитна анемия
B. Мегалобластна анемия
C. Апластическая анемия
D. Гемолитическая анемия
E. Железодефицитная анемия Задание 2
Пациент-вегетарианец обратился к врачу с жалобами на слабость, ощущение жжения в пальцах рук, языка, раздражительность. При осмотре обнаружены признаки афтозного стоматита, глоссита. В крови умеренная гиперхромная анемия. Лечение
A. гемотрансфузии
B. витамин В внутрь
C. витамин В внутримышечно
D. аскорбиновая кислота
E. препараты железа Задание 3 Больная Д лет, доставленная в клинику без сознания, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, трещины в углах рта, зубная эмаль мутная и имеет борозды, кариес. Систолический шумна верхушке, "шум волчка" на яремных венах. Кровь эритроциты - 1,0x10 л, Нв - 50 гл, макроцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, СОЭ - 60 мм/ч. Лечение
A. гемотрансфузии
B. витамин В внутрь
C. витамин В внутримышечно
D. аскорбиновая кислота
E. препараты железа Задание 4 В клиническом анализе крови кроме снижения гемоглобина и эритроцитов обнаружен пойкилоцитоз. Такой признак характерен
A. Только для железодефицитной анемии
B. Только для В12-дефицитной анемии
C. Только для апластической анемии
D. Для тяжелого хода анемии
E. Для относительного эритроцитоза Задание 5 При осмотре ротовой полости врач обратил внимание на красный, гладкий, блестящий лакированный язык, атрофию сосочков языка. Описанные симптомы характерны для
A. Гемолитической анемии.
B. Микросфероцитоза.
C. Дефицита железа.
D. Болезни Аддисона Бирмера.
E. Метапластической анемии. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

443 Задание 6 При осмотре зубов врач обратил внимание на особенности эмали, она мутна и темная, значительно стерта, имеет трещины, борозды, кариес. Изменения зубов характерны для
A. Болезни Минковского Шоффара.
B. Острого лейкоза.
C. Пернициозной анемии.
D. Гипохромной анемии.
E. Апластической анемии. Задание 7 Больной Влет, жалуется на слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Кровь эритроциты - 2,35x10 л,
Нв - 67 гл, лейкоциты - 1x10 л, палочкоядерные-1%, сегментоядерные-33%, эозинофилы, лимфоциты - 60%, моноциты -6%, СОЭ - 52 мм/ч, ретикулоциты - 0,1 %, тромбоциты – х 10 л. Диагноз
A. Апластическая анемия.
B. Железодефицитная анемия
C. Гемолитическая анемия
D. В -дефицитная анемия
E. Геморрагическая анемия Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

444 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА.
"____" ______________2012 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов вовремя подготовки к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль №2 Основы внутренней медицины болезни кроветворения, эндокринной и иммунной систем, аллергические болезни. Смысловой модуль № 7 Болезни органов кроветворения. Тема занятия
Лейкозы. Острые лимфобластные (В- и Т клеточные) и хронические лимфоцитарные лейкозы и лимфомы. Острые миелобластные и хронические миелоцитарные лейкозы (хроническая миелолейкемия, эритремия.
Миелодиспластические синдромы. Опухоли из гистиоцитарных и дендритических клеток. Истинная полицитемия.
Агранулоцитоз. Роль стоматолога в диагностике, лечении проявлений и осложнений терапии гематоонкологических болезней. Курация больных. Курс
4 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

445 Актуальность темы Проявленя в полости рта при заболеваниях крови могут быть либо симптомами, типичными для той или другой нозологической группы болезней крови, либо признаками осложнений, обусловленных вторичными гиповитаминозами, нарушениями обмена веществ или следствием применения цитостатиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов, используемых при лечении данной патологии. В связи с этим, больные с заболеваниями кроветворной системы часто, особенно вначале заболевания, обращаются к стоматологу, который несет ответственность за раннее его выявление и своевременное начало лечения. В тоже время нарушения, возникающие в полости рта, и особенно неправильно проведенное лечение, основанное на ошибочном диагнозе, могут осложнять течение основного заболевания. Знание клинических проявлений заболеваний органов кроветворения в полости рта является необходимым для своевременной, правильной и ранней диагностики этой тяжелой патологии. Цели обучения Общая цель Демонстрировать владение навыками обследования больных и анализировать результаты основных лабораторных и инструментальных методов исследования. Демонстрировать владение навыками определять клинический диагноз гематологических заболеваний, которые нуждаются в особенной тактике врача-стоматолога поведению пациента. Оценивать значение патологии органов кроветворения для возникновения и хода болезней органов ротовой полости и роль патологии органов ротовой полости в развитии лейкозов. Определять роль и место врача-стоматолога в профилактике внутренних болезней и их осложнений. Оказывать врачебную помощь при основных неотложных состояниях гематологическим больным. Конкретные цели
1. Усвоить основные принципы проведения обследования пациента с болезнями органов кроветворения.
2. Обобщать результаты обследования больных и определять на их основании клинический диагноз.
3. Трактовать взаимосвязь гематологической патологии и болезней органов ротовой полости.
4. Усвоить общие принципы лечения, профилактики и оказания помощи при неотложных состояниях. Цели исходного уровня знаний-умений:
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с патологией органов кроветворения. (Кафедра пропедевтической и внутренней медицины.
2. Определить необходимый объем и последовательность лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать их результаты. Кафедра пропедевтической и внутренней медицины. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

446 3. Распознавать гематологический синдром, выделять основной синдром. Кафедра пропедевтической и внутренней медицины.
4. Применять группы средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в гематологии. (Кафедра пропедевтической и внутренней медицины, курс клинической фармакологии. Задание для проверки исходного уровня (эталоны ответов приведены после последнего задания) Задание 1 Какие изменения слизистой оболочки рта чаще выявляет врачу больного агранулоцитозом.
A. Трещины в углах рта.
B. Кровоточивость десен.
C. Сухость вороту. Язвенно-некротические изменения.
E. Гунтеровский глоссит. Задание 2 Выберите болезнь для которой характерен «лейкемический провал А. Эритремия (болезнь Вакеза) В. Острый миелолейкоз С. Хронический миелолейкоз
D. Хронический лимфолейкоз Е. Инфекционный эндокардит Задание 3 Иммунодефицит характерен для А. лимфопролиферативного синдрома В. миелопролиферативного синдрома С. тотального миелоапластического синдрома
D. нехарактерен ни для одного из перечисленных синдромов Е. характерный для всех перечисленных синдромов Задание 4 Причиной миелоапластического синдрома может быть
1. беременность
2. энтерит
3. строгое вегетарианство
4. хроническая кровопотеря
5. химиотерапия Задание 5 Боль в костях (осcалгия) характерна для
A. анемического синдрома
B. геморрагического синдрома
C. миелопролиферативного синдрома
D. синдрома увеличения лимфоузлов
E. всех перечисленных синдромов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

447 Задание 6 Выберите количество миелоцитов в клиническом анализе крови, которое отвечает норме для мужчин
A. 0,5-1%
B. 1-3%
C. 3-5%
D. 5-7%
E. должны отсутствовать Задание 7 Из перечня болезней выберите ту, которая сопровождается максимальным лейкоцитозом
A. Ожоги
B. Пневмония
C. Вирусные болезни
D. Аппендицит
E. Хронический миелолейкоз Задание 8 Врач обратил внимание на некротические язвы, покрытые грязно-серыми пленками, слюнотечение и плохой запах изо рта. Отмеченные симптомы характерны для
A. Агранулоцитоза.
B. Анемии.
C. Полицитемии.
D. Тромбоцитемии.
E. Лейкоцитоза. Эталон ответа к заданиям
1-D; 2-B; 3-E; 4-E; 5-C; 6-E; 7-E; А. Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в таких пособиях
1. Децика Ю.И. Пропедевтика внутренних болезней. – Киев Здоровье, 1998.
– с.
2. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными
/ Под редакторшу А.В.Епишина.-Тернопиль: Укрмедкнига, 2001. - С. 149-225, С.
546-551.
3. Белоусов Ю. Бы, Моисеев В. И, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 156-168. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

448 Содержание темы Теоретические вопросы к теме
1. Гематоонкологические болезни. Современные взгляды на этиологию и патогенез. Классификация ВОЗ.
2. Лейкозы: определение, этиология, патогенез, классификация, особенности диагностики.
3. Острые лимфобластные (В- и Т клеточные) и хронические лимфоцитарные лейкозы и лимфомы. Диагностика. Течение. Основные синдромы. Принципы лечения. Особенности проявлений в ротовой полости и их лечение.
4. Острые миелобластные и хронические миелоцитарные лейкозы хроническая миелолейкемия, эритремия.
5. Миелодиспластический синдром.
6. Опухоли из гистиоцитов и дендритических клеток. Клинические проявления. Основные синдромы. Диагностика. Течение. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Особенности проявлений в ротовой полости и значение врача-стоматолога в их лечении.
7. Истинная полицитемия: определение, этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение. Стоматологические аспекты клиники и лечения истинной полицитемии.
8. Агранулоцитоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. Понятие о цитостатической болезни. Клиническая и лабораторная диагностика цитопенического синдрома и агранулоцитоза.
9. Роль стоматолога в диагностике, лечении проявлений и осложнений терапии гематоонкологических болезней. Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Собрать жалобы и анамнезу больных с патологией органов кроветворения синдромах при лейкозах).
2. Провести осмотр больного (осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
3. Перкуторно определить границы печени, селезенки, болезненность костей.
4. Провести аускультацию сердца, сосудов.
5. Пропальпировать печень, селезенку.
6. Расшифровать и оценить результаты пункции костного мозга, морфологического исследования крови, УЗД селезенки, печени.
7. Уметь диагностировать в амбулаторных условиях лейкозы, которые нуждаются в особенной тактике стоматолога с целью профилактики осложнений и оказания неотложной помощи гематоонкологическим больным.
8. Назначать необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования и готовить больного к возможным оперативным вмешательствам.
9. Уметь определять признаки гематоонкологии в ротовой полости по состоянию слизистой оболочки ротовой полости, языка и зубочелюстной системы. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

449 10. Уметь применять знание предмета внутренние болезни для профилактики стоматологических заболеваний и определения тактики ведения стоматологического больного с гематоонкологическим заболеванием. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятию Термин Определение
Лейкозы Опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге поступление из костного мозга в кровь лейкозных клеток приводит к лейкемии как симптому болезни.
Гематосаркома злокачественная лимфома) Опухоль образуется из кроветворных клеток с внекостномозговой локализацией характеризуется очаговым локальным) опухолевым ростом. К наиболее распространенным формам гематосарком принадлежат лимфогрануломатоз и ретикулосаркома.
Лимфогрануломатоз Системное заболевание лимфоидной ткани из группы злокачественных лимфом, которое поражает лимфатические узлы, селезенку, а затем и другие органы. Острый лейкоз Значительное увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и появление их в периферической крови. Хронический миелолейкоз болезнь Ходжкина) Миелоидная гиперплазия костного мозга, которая сопровождается задержкой созревания миелоидных элементов на определенной стадии развития, миелоидной метаплазией селезенки, печени, лимфатических узлов и других органов. Хронический лимфолейкоз. Доброкачественное опухолевидное заболевание иммунокомпетентной ткани, с повышенным образованием В- лимфоцитов, системной гиперплазией лимфоидного аппарата, лимфоидной метаплазией селезенки, костного мозга и других органов. Тени Боткина –Гумпрехта Раздавленные вовремя приготовления мазка неполноценные лимфоциты. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины

450 Клетки Березовского-
Штернберга. Гигантские клетки, диаметром до мкм, с 1-3 большими ядрами, которые содержат в себе достаточно большие ядрышки. Признак лимфогрануломатоза. Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры