1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Тема: Исследование органов кроветворения Расспрос больного по органам кроветворения Боль в левом подреберье характер, интенсивность, длительность, иррадиация. Кровотечения носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность, кровоподтеки на коже спонтанные, связанные с травмой. Пальпация лимфоузлов: локализация, размер (см, форма (круглая, неправильная, консистенция (мягкая, эластичная, плотная, поверхность (гладкая, бугристая, подвижность, болезненность. Боли в костях (плоских, трубчатых спонтанные, вовремя движений, ночью. Увеличение лимфатических узлов локализация, болезненность. Физическое исследование органов кроветворения Перкуссия и пальпация селезенки размеры, форма края, поверхность (гладкая, бугристая, консистенция (мягкая, эластичная, плотная),болезненность. Оценка красной крови количества эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового показателя, весового содержания гемоглобина. Оценка количества тромбоцитов, тромбоцитарной формулы (по показаниям. Оценка клинического анализа крови Осмотр, перкуссия и пальпация костей деформация, болезненность при пальпации, подвижность. Оценка СОЭ. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 451 Характеристика синдромов при гемобластозах Развитие лейкемо-идных инфильтратов в Метаплазия костного мозга Пролиферация ростка кроветворения Снижение дифференцировки клеток Дополнительные синдромы Поражение кожи Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Боли в костях Гепатомегалия Спленомегалия Признаки Гематологический Иммуноде- фицитный Геморрагический Анемический Пролифератив- ный Лимфопролиферативный Основной клинический синдром Гемобластоз Миелопролиферативный Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 452 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 453 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 454 Источники информации. Основная литература 36. Внутренняя медицина Учебник Вт- Т. 1 / При редакторше КМ. Амосовой. - К Медицина, 2008.-1056 с 37. Внутренние болезни Учебник для студентов стоматологического факультета / За редакторшу МС. Расина. - Полтава ООО Помощь, ЧФ «Формика», с 38. Нейко ЕМ, Боцюрко В. Д. Внутришни болезни. - К Здоровья, 2000. - 528 с 39. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / За редакторшу Ю. М. Мостового. - Винница ДП «ДКФ», 2008. - 528 с 40. Данилевский М. Ф, Несин О. Ф, Рахний Ж. И. Захворювання слизевой оболонки порожнини рота.-К.: Здоровье, С. 218-314. 41. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов По редакторше Проф. Ю.М. Мостового, те вид, дополнено и переделано – Винница «ДКФ», 2009. – 527 с. 42. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов. Дополнительная литература Внутренние болезни Учебник Вт Под редакторши АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТАР-МЕД, 2005. - Т. 1.- с. Внутренние болезни Учебник Вт Под редакторши АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТ АР-МЕД, 2005. - Т. с. 63.Маколкин В. Н, Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М Медицина, 2005. - 592 с. Эталоны практических навыков из терапии . – К, 2005. Медицина неотложних состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов ВМУЗ и врачей курсантов ВМУЗ последипломного образования / И. С. Кукушка, А.В. Вернигора, В.И. Бобровая и др. под редакторша И.С. Зозули – К Медицина 2008 – с. 66.Банченко Г. В, Максимовский Ю. М, Гришин В. М. Язык - зеркало организма. - МС Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 455 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больных с подозрением на лейкоз Лабораторные критерии острого лейкоза. 1. Наличие в крови опухолевидных бластных клеток от 5-10 до 80-90%. 2. Количество лейкоцитов может быть от низких цифр к гиперлейкоцитозу (100-200·10 9 л. 3. Тромбоцитопения. 4. Нормохромная анемия. 5. Увеличение СОЭ. Лабораторные критерии хронического миелолейкоза. 1. Лейкоцитоз дол с наличием пролиферирующих форм (миелобластов, промиелоцитов) и созревающих гранулоцитов (миелоцитов, метамиелоцитов). 2. Увеличение базофилов и эозинофилов. 3. Количество лимфоцитов и моноцитов резко уменьшено до 3-1%. 4. Нормохромная анемия. 5. Тромбоцитопения. 6. Увеличение СОЭ. Собрать жалобы и анамнезу больного Провести объективное исследование больного Оценить результаты инструментальных методов исследования Диагноз ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 ШАГ 4 осмотр пальпацию аускультацию перкуссию Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 456 Лабораторные критерии хронического лимфолейкоза. 1. Лейкоцитоз 100-200·10 9 ли больше. 2. Лимфоцитоз до 80-95%. 3. Появление в мазке крови теней Боткина-Гумпрехта. 4. Пролимфоциты и лимфобласты в незначительном количестве. 5. Нейтрофилы 4-15%. 6. Анемия. 7. Тромбоцитопения. Лабораторные критерии лимфогранулематоза. 1. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. 2. Относительное или абсолютное снижение уровня лимфоцитов. 3. Гипохромная анемия. 4. Эозинофилия. 5. Тромбоцитопения. 6. Наличие в биоптате лимфатического узла клеток Березовского- Штернберга. Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Ситуационные задачи Задача №1 Больная Влет, болеет в течение месяца, повысилась температура до С, появилась слабость, потливость. В течение недели лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ, без эффекта, в периферической крови были обнаружены анемия и лейкопения, больная госпитализирована в гематологическое отделение в тяжелом состоянии. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, на коже туловища геморрагии от мелких до "кровоподтеков. На слизистой оболочке полости рта кровоизлияния, некрозы в горле. Пульс 102 уд/мин., АД 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 2 см, селезенка - на 4 см выступают из-под подреберья. Ан. крови Эр Т/л, Нв-85 гл, Тр.-80 Гл, Л Гл, эоз.-20%, м, бластных клеток, СОЭ -45 мм/час. Ваш предварительный диагноз Какое дополнительное исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза План лечения Задача Больной Влет перенес 1,5 месяца потому назад воспаление легких. Лечился антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. 10 дней тому назад опять повысилась температура до С, боли в суставах, общая слабость. Госпитализирован в стационар. Объективно кожные покровы бледные, на слизистых оболочках мягкого и твердого неба мелкие геморрагические высыпания. Суставы на вид не изменены. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Анализ крови Эр Т/л, Н гл, лейк-70 Мл, сег.-27%, мон.-3%, бластных клеток, СОЭ-60 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 457 мм/час. Ваш предварительный диагноз Какой лечебный подход целесообразно применить Задача №3 Больной А, 16 лет перенес острое респираторное заболевание месяц тому назад. Неделю тому назад появились боли в горле при глотании, температура тела повысилась до С. Появились геморрагии на коже, десна кровоточит, умеренное увеличение лимфоузлов шеи, подчелюстных. ЧСС 120 мин, АД 90/60 мм рт.ст. ЧДД 24 мин. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки в подреберье. С каким заболеванием необходимо проводить дифф. диагноз Какая диагностическая и лечебная тактика Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Больной Б, 57 лет, 5 лет назад был диагностирован инфаркт миокарда и тромбоз вен правой голени, в последующем беспокоила головная боль. Кровь эритроциты - 7,7x10 л, Нв - 202 гл, тромбоциты -462x10 л, лейкоциты - 10,8x10 л, СОЭ - 2 мм/ч. Какая патология наиболее вероятна A. Сахарный диабет. B. Инфекционный эндокардит. C. Гломерулонефрит. D. Полицитемия. E. Лейкемоидная реакция. Задание 2 Больная Т, 67 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, озноб, высокую температуру СВ течение 5-ти лет увеличены периферические лимфоузлы, по поводу чего больная находилась под наблюдением гематолога. При осмотре обнаружены увеличенные лимфоузлы: шейные, подмышечные, паховые. В ротовой полости гиперплазия миндалин, языка, слюнных желез. В клиническом анализе крови эритроциты-2,1х10 л, гемоглобин гл, цветовой показатель, лейкоциты л, сегментоядерные-13%, лимфоциты - 87%, СОЭ-40 мм/час, тромбоциты- 100х10 л. Диагноз. Острый лимфолейкоз. B. Хронический лимфолейкоз. C. Лимфогрануломатоз. D. Лимфосаркома. E. Лейкемоидная реакция. Задание 3 Больной К, 53 года, жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до С, увеличение лимфоузлов: шейных, подмышечных, паховых. В полости рта гиперплазия лимфоидного аппарата, миндалин, языка, слюнных желез. Кровь эритроциты - 2,3x10 л, Нв - 74 гл, лейкоциты - 50x10 л, лимфоциты - 79 %, СОЭ - 60 мм/ч. Выберите Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 458 характерный лабораторный признак. A. снижение активности ЩФ нейтрофилов B. "Тени" Боткина - Гумпрехта C. Клетки Березовского-Штернберга D. Лимфобласты E. Тельца Жолли и кольца Кебота Задание 4 Больной М, 42 года, лихорадка. В полости рта кровоизлияния, язвенно- некротические поражения и опухолевые разрастания (лейкемические периодонтиты). Кровь гипохромная анемия, лейкоциты - 470x10 л, миелобласты - 50 %, СОЭ - 68 мм/ч, ретикулоциты - тромбоциты - 40x10 л. Лечение A. Антибиотики. B. Противовирусные препараты. C. Эритропоэтин. D. Цитостатики. E. Препараты железа. Задание 5 Больная Л, 42 года, жалуется на общую слабость, потливость, повышение температуры, бледность кожных покровов, единичные петехиальные кровоизлияния на коже. Печень увеличена. В крови эритроциты – х л, Нв – 110 гл, лейкоциты – х л, эозинофилы- 9%, миелоциты 10 %, миелобласты – 43%, сегментоядерные – 16%, лимфоциты – 22%, СОЭ – 46 мм/ч, тромбоциты – 45 х 10 л. Диагноз A. Геморрагический васкулит B. лейкемоидная реакция C. миелобластный лейкоз D. апластическая анемия E. пернициозная анемия Задание 6 Больная Ц, 46 лет, наблюдается с диагнозом хронический миелолейкоз. Кровь эритроциты – х 10 л, Нв – 84 гл, ЦП – 0,81 лейкоциты – х л, базофилы - 3%, эозинофилы- 6%, миелобласты – 8%, промиелоциты – 12%, миелоциты 16 %, юные – 18 %, палочкоядерные - 20%, сегментоядерные – 8%, лимфоциты – 5%, моноциты – 4%, СОЭ – 46 мм/ч, тромбоциты – 140 х л. Выберите характерный лабораторный признак. A. снижение активности ЩФ нейтрофилов B. "Тени" Боткина - Гумпрехта C. Клетки Березовского-Штернберга D. Лимфобласты E. Тельца Жолли и кольца Кебота Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 459 Задание 7 Больная Б лет, состояние тяжелое, температура СВ крови эритроциты- 3,2x10 л, Нв - 100 гл, лейкоциты – 0,9x10 л, базофилы - 0 %, эозинофилы - 0 %, палочкоядерные - 0 % сегментоядерные - 22 %, лимфоциты -73 %, моноциты – 3%, бластные клетки - 2 %, СОЭ - 65 мм/ч. Диагноз A. Сублейкемический лейкоз B. Лейкемоидная реакция C. Алейкемический лейкоз D. Апластическая анемия E. Лейкемический лейкоз Задание 8 Больной 27 лет обратился по поводу множественных петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых. В крови эритроциты- 3,1x10 л, Нв - 100 гл, лейкоциты - 41x10 л, лейкемическое зияние, тромбоциты -х л, СОЭ- 46 мм/ч. Диагноз A. Гемофилия B. Лейкемоидная реакция C. Острый лейкоз D. Апластическая анемия E. Все вышеперечисленное Эталон ответов к заданиям 1- D, 2 - B, 3 – B, 4 – D, 5 – C, 6 – B, 7 – C, 8 – C. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начитается в учебной комнате с проверки коррекции заданий исходного уровня знаний. Дальше в учебную комнату приглашается больной с лейкозом и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценку результатов дополнительных исследований обсуждаются принципы лечения лейкозов. Затем занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физическое исследование больного с гематоонкологической патологией, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациентов, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый контроль (задания контролирующего типа. Потом преподаватель подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задания Задание 1 Мальчик 15 лет жалуется на боли в горле, кровоточивость десен, слабость, потливость. Болен в течение х недель. Бледен, пальпируются умеренно увеличенные шейные лимфоузлы. Зев гиперемирован, отмечаются язвенно- Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 460 некротические налеты на миндалинах. Температура СВ крови Нв- 70г/л, лейкоциты л, миелобласты - 67 %, СОЭ - 60 мм/ч. Диагноз A. Катаральная ангина. B. Хронический лимфолейкоз. C. Острый лейкоз. D. Апластическая анемия. E. Инфекционный мононуклеоз. Задание 12 Больной Слет, жалуется на боль в горле, кровоточивость десен, лихорадку, ознобы около месяца. Бледен, на миндалинах - некротические налеты. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы. Кровь эритроциты- 2,6x10 л, Нв - 78 гл, лейкоциты - 93x10 л, метамиелоциты - 1 %, миелобласты - 67 %, СОЭ - 60 мм/ч. Лечение A. Антибиотики. B. Противовирусные препараты. C. Эритропоэтин. D. Цитостатики. E. Препараты железа. Задание 3 Больной Т, 14 лет, заболел остро повысилась температура, появилась рвота, легкая желтушность кожи и склер. С диагнозом болезнь Боткина» госпитализирован в инфекционное отделение. Обнаружены увеличенные лимфатические узлы, печень, селезенка. В мазках значительное количество нормоэритробластов. СОЭ - 48 мм/ч, ретикулоциты - 22 . Диагноз A. Хронический миелолейкоз. B. Острый лимфолейкоз. C. Апластическая анемия. D. Острый эритромиелоз. E. Инфекционный мононуклеоз. Задание 4 Больной А, 16 лет, жалуется на боли при глотании, носовые кровотечения, повышение температуры до 38,6°C, общую слабость. Эритроциты - 2,4x10 л, Нв - 62 гл, лейкоциты - 58x10 л, эозинофилы - базофилы - 1 %, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 18 %, лимфобласты - 61 %, лимфоциты - 10 %, моноциты - 4 %,СОЭ - 58 мм/ч, тромбоциты - 26x10 л. Диагноз A. Хронический миелолейкоз. B. Герпетическая ангина. C. Апластическая анемия. D. Острый лимфобластный лейкоз. E. Инфекционный мононуклеоз. Задание 5 Больной Слет, жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 461 кровотечение в течение недели. На груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта - гнилостный запах. Печень и селезенка увеличены. Диагноз A. Хронический миелолейкоз. B. Герпетическая ангина. C. Апластическая анемия. D. Острый лейкоз. E. Инфекционный мононуклеоз. Задание 6 У больной с миелоапластическим синдромом в крови резко уменьшено содержание эритроцитов—до 1,0-10 л, выражены лейко - и тромбоцитопения. Выберите наиболее вероятную причину. A. Беременность B. Энтерит C. Строгое вегетарианство D. Хроническая кровопотеря E. Химиотерапия Задание 7 В крови больного выявлен «лейкемический провал на фоне большого количества бластов. Выберите заболевание, для которого характерен данный признак А. Эритремия (болезнь Вакеза) В. Острый миелолейкоз С. Хронический миелолейкоз D. Хронический лимфолейкоз Е. Инфекционный эндокардит Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 462 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль № 2 Основы внутренней медицины болезни кроветворения, эндокринной и иммунной систем, аллергические болезни. Содержательный модуль № 7 Болезни органов кроветворения. Тема занятия Болезни гемостаза геморрагические болезни. Современные классификации, клинические проявления, общие принципы лабораторной диагностики нарушений первичного, вторичного гемостаза и фибринолиза. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии (наследственные и приобретеные). Диагностика. Принципы лечения. Профилактика. Особенности предоставления стоматологической помощи больным с патологией первичного гемостаза. Тромбоцитопеническая пурпура болезнь Верльгофа). Диагностические критерии. Течение. Осложнения. Неотложная помощь при кровотечении. Изменения в ротовой полости. Курация больных. Курс 4 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 463 Актуальность темы : К геморрагическим заболеваниям относят такие, в основе которых лежат нарушения сосудистой стенки или различных звеньев системы гемостаза, что обусловливает повышенную кровоточивость или склонность к ее возникновению. Геморрагический синдром встречается часто в практике врачей многих специальностей. Изучение основных вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики геморрагий различного происхождения является особенно важным для врачей стоматологов, поскольку изменения в ротовой полости бывают единственным начальным симптомом заболеваний системы крови. Иногда по характерным изменениям слизистой оболочки ротовой полости можно безошибочно установить диагноз. Недостаточное знание данной патологии приводит нередко к ошибочной диагностике и неправильному лечению. Общая цель владеть методами диагностики патологии внутренних органов по синдромному и нозологическому принципами. Конкретные цели 1. Выделять ведущие симптомы и синдромы, характерные для геморрагических заболеваний. Поставить предварительный диагноз 2. Составить схему диагностического поиска, интерпретировать результаты исследований 3. Провести дифференциальную диагностику геморрагических заболеваний. Сформулировать окончательный диагноз 4. Обосновать и составить план лечения больного с геморрагическим заболеванием 5. Усвоить основные принципы проведения обследования пациента с болезнями органов кроветворения. Обобщать результаты обследования больных и определять на их основании клинический диагноз 6. Трактовать взаимосвязь соматической патологии и болезней органов ротовой полости |