1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
7. Усвоить общие принципы лечения, профилактики и предоставления помощи при неотложных состояниях Цели начального уровня знаний-умений : 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез, проводить физикальное обследование больных с геморрагическими заболеваниями (кафедра пропедевтической и внутренней медицины) 2. Определить необходимый объем и последовательность лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать их результаты (кафедра пропедевтической и внутренней медицины) 3. Распознавать геморрагические синдромы, характерные для разных поражений гемостаза (кафедра пропедевтической и внутренней медицины) 4. Оценить прогноз и применять профилактические меры у больных с Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 464 патологией гемостаза. (Кафедра пропедевтической и внутренней медицины) Задания для проверки начального уровня Правильность решения задания 1 проверьте за эталоном ответов, приведенному ниже, другие решите самостоятельно. Задание 1: Больной 18 лет жалуется на боль в левом коленном суставе, которая появилась после незначительной травмы, сустав дефигуророванный, напряженный, движения в нем ограничены из-за боли, лихорадки нет. Кожные покровы умеренно бледные, чистые, другие суставы не изменены. Ан крови без изменений. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 54 мин. Какой тип кровоточивости имеет место А. Ангиоматозний В. Васкулитно-пурпурный С. Гематомный D. Смешанный E. Петехиально-пятнистый Задание 2: Больной 45 лет жалуется на боль в суставах, поясничной области, выделение мочи красного цвета, повышение температуры тела. Заболел внезапно сутки назад. Из анамнеза известно, что накануне работал с нитрокрасками. Объективно на коже голеней мелкие геморрагические элементы сыпи. Суставы увеличены в объеме. Активные движения ограничены из-за боли. Симптом Пастернацького положительный с обеих сторон. Ан.крови: Эр л, Hb - 110 гл, ЦП-0,9; Тц-150×10 л, Лц-18×10 л, пс, л, м. СОЭ-48 мм/час. Коагулограмма: протромбиновий индекс 80%, время рекальцификации - 120". Фибриноген А - 5,4 гл. Фибриноген Б ++. Время свертывания крови и длительность кровотечения без изменений. Ан.мочи: выщелоченные и неизмененные эритроциты покрывают все поле зрения. Ваш предварительный диагноз A. Геморрагический васкулит B. Острый гломерулонефрит C. Лейкемоидная реакция D. Ревматизм E. Тромбоцитопеническая пурпура Задание 3: У больной в анамнезе 2 спонтанных аборта, ложноположительная реакция Вассермана. Обратилась в связи с приступом головокружения с двоением в глазах, эпизодом дизартрии, явлениями нарушения кровотока водном пальце на правой руке. Очаговых симптомов неврологического дефицита не установлено. Ан. Крови Эр 3 Т/л, Нв 120 гл, СОЭ 20 мм/час, Тр 150 Гл, Л 4,5 Гл, формула без особенностей. Коагулограмма: ПИ 102 %, Фибриноген Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 465 2,3 гл. Ваша тактика A. Амбулаторное обследование B. Госпитализация в общетерапевтическое отделение C. Консультация гематолога D. Консультаия ревматолога E. Консультация ангиохирурга Эталон ответа к решению заданий. Задание 1: С, АС Информацию для обеспечения исходного уровня знаний, можно найти в следующих учебниках 1. Синяченко О. В, Игнатенко ГА. Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, схемах, Таблицях.-Донецк: донецкая область, с. 2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов / Под ред. МС. Расина. - Полтава, 2005. - 234 с. 3. Пропедевтика внутренних болезней Под ред. В.Х. Василенко.- М, Медицина, 1983.- С, 601-619. 4. Внутренние болезни / Под ред. В.И.Шулутко. - С.-Пб., 1994. - Т. 2. - С. 5. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.И., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия- М, Универсум, 1993.- С. 172-208. 6. Справочник по гематологии / Под ред. А.Ф. Романовой.- Киев Здоровье, 1997.- С. 122-144. 7. Малая Л. Т, Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания системы крови.- Харьков: Фолио, С. 780-865. Содержание темы : Теоретические вопросы к занятию 1. Современная классификация геморрагических заболеваний и синдромов. 2. Этиология и патогенез развития тробоцитопений, тромбоцитопатий, а также поражений других компонентов системы гемостаза. 3. Жалобы и анамнестические данные, которые свидетельствуют о наличии у больного тромбоцитопении или другого геморрагического заболевания. 4. Наиболее информативные признаки тромбоцитопений, или других геморрагических заболеваний и синдромов, которые выявляются при объективном и лабораторно-инструментальном исследовании больных. 5. Дифференциально-диагностические признаки геморрагических заболеваний и синдромов. 6. Лечение геморрагических заболеваний и синдромов. Изменение плана индивидуальной терапии больных в зависимости от эффективности лечения. 7. Осложнение геморрагических заболеваний и синдромов, экспертиза трудоспособности и основные пути профилактики. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 466 Практические задания, которые выполняются на занятии, : 1. Проведение расспроса больного и определения жалоб, которые являются характерными для больных с поражением системы гемостаза. 2. Проведение объективного исследования больного с патологией системы гемостаза. 3. Определение ведущего синдрома (синдромов) у больных. 4. Интерпретация данных лабораторных исследований больных с заболеваниями системы гемостаза. 5. Интерпретация данных инструментальных методов исследования. 6. Назначение лечения заболеваний системы гемостаза. 7. Распознавание неотложных состояний при заболеваниях системы гемостаза. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию, : Термин Определение Геморрагический синдром повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д Гемостаз комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. Тромбоцитопения снижение количества тромбоцитов ниже 150×10 л, сопровождающееся повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечения Тромбоцитопатия наследственная или приобретенная качественная неполноценность или дисфункция тромбоцитов. Коагулопатия патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови Для усвоения содержимого темы ознакомьтесь из граф логической структурой Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 467 Граф логическая структура Геморрагические заболевания и синдромы. Тромбоцитопении. Лабораторная и клиническая диагностика нарушений гемостаза. Методы диагностики. Тактика лечения" Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 468 Источники информации. Основная литература 31. Расин МС. Пропедевтика внутренних болезней. - Полтава 2004. 32. Расин МС. Внутренние болезни. - Полтава 2002. 33. Справочник по гематологии / Под ред. А.Ф. Романовой.- Киев Здоровье, 1997.- С. 122-144. 34. Малая Л. Т, Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания системы крови.- Харьков: Фолио, С. 780-865. 35. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / Под ред. Ю. М. Мостового. - Винница ДП "ДКФ", 2008. - 528 с 36. Данилевский М. Ф, Несин О. Ф, Рахний Ж. И. Заболевание слизистой оболочки полости рота.-К.: Здоровье, С. 218-314. 37. Методические указания для самостоятельной работы студентов. 38. Граф-логическая структура. 39. интернет-сайт кафедры : www.cardiology.dsmu.edu.ua Дополнительная литература 12. Внутренние болезни . В 10 кн, кн Перс англ Под ред. Е.Браунвальда, КДж. Иссельбахера, Р. Г.Петерсдорфа и др. - М Медицина, - 1995, 13. Медицина неотложних состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов ВМУЗ и врачей курсантов ВМУЗ последипломного образования / И. С. Кукушка, А.В. Вернигора, В.И. Бобровая и др. под ред. И.С. Зозули - К Медицина 2008 - с. 14. Банченко Г. В, Максимовский Ю. М, Гришин В. М. Язык - "зеркало" организма. - М. 15. Руководство по гематологии / Под редакцией Воробьева АИ. - М, 1985. 16. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. - М МЕДпресс- информ, 2004. 17. Хоффбранд В, Петтит Д. Гематология. Атлас-справочник. Перс англ. - М, "Практика, 2007. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 469 Ориентировочная основа действий. Диагностический алгоритм Нарушения коагуляционного гемостаза Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 470 Ситуационные задания. Задание 1. Больная М, 26 лет обратилась к врачу по поводу сыпи темно-вишневого цвета после употребления различных фруктов и сладких газированных напитков. На ногах и туловище симметричная сыпь темно вишневого цвета симметричная, не исчезает при надавливании, немного выступает над поверхностью кожи, не чешется. Год назад такого характера сыпь уже появлялась на голенях кратковременно, после чего долго оставались гиперпигментация. Какой тип геморрагического синдрома имеет место Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза Задание 2 Больной, 18 лет, поступил в клинику с сыпью петехиального характера, которая находится на нижних конечностях и на животе. Слизистая полости рта кровоточит. Периодические носовые кровотечения наблюдаются с детства. Количество тромбоцитов - 150×10 л. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 10 мин, время рекальцификации плазмы - 120 с, длительность кровотечения по Дюке - 10 мин. Ретракция кровяного сгустка - 18%. Какой тип кровоточивости имеет место Задание 3 Больная 28 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, наличие геморрагической сыпи петехиального характера на теле, периодические маточные кровотечения. При физикальном исследовании патологии со стороны органов и систем не выявлено. Показатели коагулограммы не изменены, количество тромбоцитов - 170×10 л, ретракция кровяного сгустка состоялась через 48 часов. Ваш предварительный диагноз? Ответы: Задание 1. У больной васкулитно-пурпурний тип геморрагического синдрома. Необходимо исследование тромбоцитов и времени капиллярного кровотечения. Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Больной, 18 лет, поступил в клинику с сыпью петехиального характера, которая локализована на нижних конечностях и на животе, появилась после приема 2 таблеток аспирина. Слизистая полости рта кровоточит. Периодические носовые кровотечения наблюдаются с детства. Количество тромбоцитов - 180×10 л. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 9 мин, время рекальцификации плазмы - 120 с, длительность кровотечения по Дюке - 10 мин. Ретракция кровяного сгустка - 18%. Какой признак следует Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 471 обнаружить для уточнения диагноза A. Функциональный дефект тромбоцитов B. Дефицит плазменных факторов свертывания C. Аутоантитела к эритроцитам D. Аутоантитела к тромбоцитам E. Антифосфолипидные антитела Задание 2 В больницу машиной "скорой помощи" в тяжелом состоянии был доставлен больной 19 лет, который с детства страдает гемофилией А. При осмотре и исследовании больного выявлены признаки желудочно-кишечного кровотечения. Ан.крови: Ец-2.9×10 л, Hb - 82 гл, ЦП-0,8; Лц-13,0×10 л, СОЭ-15 мм/час. Какое средство гемостатической терапии необходимо применить A. Парентеральное введение витамина К B. Переливание отмытых эритроцитов C. Переливание растворов альбумина, фибриногена D. Переливание раствора криопреципитата E. Переливание свежеконсервированной крови Задание 3 Систему гемостаза слагают А. Структурные элементы сосудистой стенки В. Клеточные элементы крови С. Факторы свертывания крови D. Факторы фибринолиза Е. Все вышеперечисленное Задание 4 У больного 78 лет, который наблюдается по поводу острого коронарного синдрома, отмечен рост АЧТЧ после первых суток применения гепарина доза 20 000 ЕД. Что из представленного может повлиять на этот показатель A. Агрегация тромбоцитов B. Количество тромбоцітов C. Уровень тромбина D. Уровень тромбопластина E. Уровень фибрина Задание 5 Больной 34 лет, после операции на сердце - протезирования митрального клапана. Пациенту назначенн варфарин под контролем МНО. После первой недели приема препарата появилась макрогематурия, при УЗИ почек, мочевого пузыря - патологии не выявлено. Какая тактика лечения осложнения Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 472 A. Глюкокортикоиды B. Хлорид кальция C. Препараты витамина К D. Криопреципитат E. Антигемофильная плазма Эталоны ответов к решению заданий. Задание 1: А Задание 2: D. Задание 3: Е. Задание 4: D. Задание С. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование пациента, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Тестовые контрольные задания. Задание № 1 Больной 18 лет жалуется на боль в левом коленном суставе, которая появилась после незначительной травмы Сустав дефигурован, напряженный, движения в нем ограничены из-за боли, лихорадки нет. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Другие суставы не изменены. Ан крови без изменений. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 54 мин. Какая группа геморагических заболеваний у больного A. Ангиоматоз B. Нарушение коагуляционного звена гемостазу C. Микрокристаллические артропатии D. Системный васкулит E. Тромбоцитопения Задание № 2 Пациент жалуется на кровоточивость десен, носовые кровотечения, склонность к образованию кровоподтеков. При исследовании крови - эритроциты кровил, тромбоциты 50 - 10 9 / л. Время свертывания крови по Ли-Уайту 7 мин. Определите уровень нарушения гемостаза А. Нарушения фибринолиза В. Вазопатия С. Тромбофилии Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 473 D. Тромбоцитопения Е. Коагулопатия Задание № 3 Пациент жалуется на кровоточивость десен, носовые кровотечения, склонность к образованию кровоподтеков. При исследовании крови - эритроциты кровил, тромбоциты 20 - 10 9 / л. Время свертывания крови по Ли-Уайту 7 мин. Определите степень тяжести тромбоцитопении А. легкая В. средняя С. тяжелая D. очень тяжелая Е. патология относится к коагулопатии Задание № 4 Пациенту с тромбоцитопеническим или тромбоцитопатическим синдромом показано стоматологическое лечение. Выберите правильный вариант ведения такого пациента : лечение тромбоцитопении следует проводить, если есть дополнительные факторы риска кровоточивости (артериальная гипертония, язва желудка, а также излишне активный образ жизни) : А. Когда уровень тромбоцитов ниже 20 х 10 9 / л В. Когда уровень тромбоцитов 50 - 100 х 10 9 / л С. Когда уровень тромбоцитов выше 25 х 10 9 / л D. Когда уровень тромбоцитов ниже х 10 9 / л Е. Когда уровень тромбоцитов выше 50 х 10 9 / л Задание № 5 У пациента выявлено повышение уровня тромбоцитов крови. Тромбоцитоз характерен для А. лейкозов В. системной красной волчанки С. злокачественных опухолей D. всех перечисленных вариантов Е. нехарактерен ни для одного из приведенных вариантов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 474 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль №2 Основы внутренней медицины болезни органов кроветворения, эндокринной и иммунной системы, аллергические заболевания Содержательный модуль № 2 Болезни иммунной системы в практике стоматолога, аллергические заболевания, вторичный имунодефицит Тема занятия Аллергические реакции немедленного типа. Анафилактический шок. Острые токсико-аллергические реакции (ГТАР): крапивница, отек Квинке. Сывороточная болезнь. Этиология. Механизм развития. Виды и формы анафилаксии. Клиника. Течение, Принципы лечения. Неотложная помощь при тяжелой и анафилактической формах. Вторичные иммунодефициты. Стоматологические аспекты болезней иммунной системы. Курация больных. Курс 2-5 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 475 Актуальность темы Аллергические заболевания являются основными в структуре заболеваемости детей, подростков и молодежи. Заболевания суставов, особенно ревматоидный артрит и остеоартроз является весьма важной проблемой для людей среднего и пожилого возраста. Умение применять объективные методы и верно трактовать результаты дополнительных исследований позволяют своевременно диагностировать патологические состояния, назначить лечение, предотвратить развитие осложнений. Иммунная система человека - одна из самых организованных многоуровневых структур, которая имеет свой язык передачи информации внутри и снаружи системы (цитокины, хемокины, рецепторы к ними много других биологически активных веществ и др. Иммунная система должна быстро, постоянно и эффективно реагировать на многочисленные экзогенные и эндогенные агенты и своим ответом обеспечить постоянство внутренней среды организма, освобождает его от всего чужеродных и аномального. При сбоях в функционировании иммунной системы страдают инщы внутренние органы и системы. Рост загрузки неблагоприятных факторов окружающей среды, накопление в популяции точеных мутаций, которые приводят к ослаблению функций ферментов, клеточных рецепторов и других факторов, имеющих отношение к функционирования иммунной системы, становятся фактором значительного возвышения числа лиц с вторичным иммунодефицитом ОТ. На фоне ОТ неизбежным становится развитие оппортунистических инфекций, к сожалению регистрируются чаще всего лишь в случаях гибели больного. С ростом ВИЧ - инфицированных ситуация становится кризисной, потому угрожает существованию человеческой популяции. Поэтому глубокое изучение этой проблемы становится необходимым для врачей - интернов. Общая цель - уметь диагностировать вторичные иммунодефициты, оппортунистические инфекции и назначать соответствующее лечение. Знать методы иммунопрофилактики у больных стоматологического профиля. Конкретные цели |