1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим занятиям Дисциплина Внутренняя медицина Модуль № 2 Основы внутренней медицины болезни кроветворной, эндокринной и иммунной систем, аллергические заболевания. Содержательный модуль 6. Болезни эндокринной системы и обмена веществ Тема занятия Неотложные состояния в эндокринологии. Диабетические гипер- и гипогликемические комы. Тиреотоксический криз. Судорожный синдром при гипопаратиреозе. Аддисонический криз, острая надпочечниковая недостаточность (кома).Гипертонический криз на фоне феохромоцитомы, гиперальдостеронизма. Курс 4 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 414 Актуальность темы Одной из наиболее важных задач практического врача является диагностика и лечение неотложных состояний внутренних заболеваний и эндокринологии в часности. Знание современных концепций патогенеза, глубокий анализ клинической картины этих заболеваний, умелое использование диагностических приемов обеспечивают эффективность лечения, позволяют предупредить осложнения. Хорошая осведомленность в вопросах клинической симптоматики, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения неотложных состояний в эндокринологии позволят врачу-стоматологу, который может быть первым звеном медицинской помощи, оказать ее больному своевременно и таким образом сохранить ему жизнь. Профилактическая направленность работы стоматолога позволит предупредить некоторые эндокринные заболевания и их осложнения. Общая цель уметь диагностировать диабетические гипер- и гипогликемические комы тиреотоксический криз судорожный синдром при гипопаратиреозе; аддисонический криз, острую надпочечниковую недостаточность (кому виявить особенности течения гипертонического криза на фоне феохромоцитомы, гиперальдостеронизма и назначить соответствующее лечение. Конкретные цели 1. На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования определить наличие основных синдромов диабетических гипер- и гипогликемической ком тиреотоксического криза судорожного синдрома при гипопаратиреозе; аддисонического криза, острой надпочечниковой недостаточности определить особенности течения гипертонического криза на фоне феохромоцитомы, гиперальдостеронизма. 2. Выставить предварительный диагноз. 3. Составить схему диагностического поиска и интерпретировать результаты инструментальных и лабораторных исследований. 4. Провести дифференциальную диагностику диабетических гипер- и гипогликемической ком тиреотоксического криза судорожного синдрома при гипопаратиреозе; аддсоническом кризе, острой надпочечниковой недостаточности определить особенности течения гипертонического криза на фоне феохромоцитомы, гиперальдостеронизма при помощи диагностических алгоритмов. Сформулировать окончательный диагноз. 5. Обосновать и составить план лечения больного, изменяя его в зависимости от эффективности лечения. 6. Провести эекспертизу трудоспособности , определить прогноз, наметить программу профилактики и реабилитации больных с осложненной эндокринной патологией. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 415 Цели исходного уровня знаний-умений: 1. Оценить основные антропометрические параметры эндокринной системы. Анатомия. 2. Оценить основные физиологические характеристики эндокринной системы человека. Физиология. 3. Морально-этические взаимоотношения в обществе. Философия. Задания для самопроверки исходного уровня знаний Задание № 1 Синтез инсулина происходит в поджелудочной железе островках Лангерганса) в A. альфа-клетках; B. бета-клетках; C. дельта-клетках; D. гамма-клетках; E. все ответы правильны. Задание № 2 Свойствами инсулина являются A. транспорт глюкозы через мембрану мышечной, печеночной, жировой ткани B. ускоряет превращение глюкозы в гликоген и жиры C. термозит активность глюкозо-6-фосфатазы; D. усиливает синтез энергетически богатых фосфорных соединений E. все ответы правильны. Задание № 3 Щитовидная железа у взрослого человека весит 25-30 г и имеет A. одну долю B. две доли C. три доли D. четыре доли E. нет правильних ответов. Задание № 4 Надпочечники кровоснабжаются из артерий, являющихся ветками A. брюшной аорты B. почечных артерий C. печеночной артерии D. правильне ответы Аи В E. все ответы правильны. Задание № 5 Кортикостероидными гормонами надпочечников являются A. кортизол; B. кортикостерон; C. альдостерон; D. все ответы правильны E. нет правильних ответов. Эталоны ответов к решению задач 1 – В 2 – Е 3 – В 4 – D; 5 – D. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 416 Информацию для обеспечения начального уровня знаний можно найти в следующих учебниках Привес МГ. с соавт. Анатомия человека- С.-Петербург.: Гиппократ, 1998.-755 с. 2.Філімонов В.І. Нормальна фізіологія.- Київ.: Здоров’я, 1994.- 608 с. 3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К «Здоров’я” 1994. Практические задания, которые решаются на занятии 1. Проведение опроса жалоб и анамнеза у больного с осложненной эндокринной патологией. 2. Проведение физикального обследования больного с эндокринной патологией. 3. Определение в процессе курации плана обследования, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. 4. Проведение дифференциального диагноза диабетических гипер- и гипогликемической ком тиреотоксического криза судорожного синдрома при гипопаратиреозе; аддсоническом кризе, острой надпочечниковой недостаточности определение особенности течения гипертонического криза на фоне феохромоцитомы, гиперальдостеронизма. Сформулировать окончательный диагноз. 5. Назначение студентами лечения под контролем преподавателя, решение вопросов тактики лечения, неотложной помощи, реабилитации и профилактики. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятиям Термин Определение Акцент Относительное или абсолютное усиление тона сердца Атеросклероз Хроническое заболевание, характеризующееся липидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий с последующим развитием в их стенке соединительной ткани Гемодинамика Движение крови по сосудистому руслу вследствие работы сердца и вспомагательных механизмов Гиперволемия Увеличение объема циркулирующей крови в сосудах Гипертрофия миокарда Увеличение массы миокарда вследствие повышения нагрузки на желудочек или предсердие Инсульт Острое нарушение кровообращения головного или спинного мозга с развитием стойкого поражения ЦНС Инфаркт миокарда Острое заболевание, сопровождающееся некрозом миокарда вследствие недостаточности коронарного кровообращения Кома Состояние, характеризующееся потерей сознания и рефлексов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 417 Судороги Внезапное произвольное сокращение мышц Феохромоцитома Опухоль мозгового слоя надпочечников с избыточной продукцией катехоламинов Шок Острая недостаточность кровообращения со снижением артериального давления и перфузии органов и тканей Граф логической структуры 1 Диагностика гипер- и гипогликемических ком при сахарном диабете, оказание неотложной помощи Гипергликемическая кома Гипогликемическая кома Развитие постепенное быстрое Дыхание Куссмауля нормальное Артериальное давление снижено нормальное Кожа сухая влажная Глюкоза крови повышена снижена Калий крови снижен нормальный Кислотно- щелочное состояние ацидоз норма Уровень кетоновых тел в крови повышены норма Кетоновые тела в моче присутствуют отсутствуют Лечебные мероприятия Введение инсулина до 50 – 100 ЕД Введение изотонического р-ра до 500 мл в час Веедение препаратов калия Борьба с ацидозом введение буферных р-ров) Кардиотонические средства, оксигенотерапия, коррекция питания Введение глюкозы 40% - 40 – 100 мл глюкозы Подкожное введение адреналина Кардиотонические средства, оксигенотерапия, коррекция питания Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 418 Граф логической структуры 2 Гипертиреоидная кома Патогенез Увеличение распада белков и жиров, снижение толерантности к углеводам, нарушение водно- электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковая дисфункция, симпато-адреналовая дисфункция. Провоцирующие факторы 1. Операции на щитовидной железе, внетиреоидные операции. 2. Инфекционные заболевания. 3. Стресс, физическое перенапряжение, токсикоз беременных. Клиника 1. Гиперемия или цианоз кожи, гипертермия кожи. 2. Повышенная потливость, желтушный синдром. 3. Тахикардия, увеличение пульсового давления, тахипноэ. 4. Судороги, рвота, понос Лечение 1. Мерказолил, пропилтиоурацил, препараты иода снижение в крови тиреоидных гормонов. 2. Глюкокортикоиды . 3. Борьба с дегидратацией, интоксикацией. 4. В-адреноблокаторы, кардиотоники Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 419 Острая надпочечниковая недостаточность Этиология Аддисонова болезнь (острая декомпенсация, стрессовые состояния (травма, инфекции, хирургические вмешательства, беременность, менингококковый сепсис (с кровоизлиянием в коре надпочечников, тромбоз сосудов надпочечников, осложнение антикоагулянтной терапии и др. Клиника Варианты 1. Преобладание сердечно-сосудистой недостаточности коллапс с гипотонией 2. Преобладанеие желудочно-кишечной симптоматики тошнота, рвота, анорексия, понос, боли в животе, симулиюрующие острую хирургическую патологию 3. Преобладание нервно-психических расстройств адинамия, астения, депрессия или повышенная возбудимость, бред со зрительными галлюцинациями. Лечение Проводиться ургентно в стационаре осуществляют заместительную терапию кортикостероидами. Лечение направлено также на борьбу с дегидратацией, электролитными нарушениями, коллапсом, гипогликемией, сопутствующей инфекцией. Внутривенно вводиться гидрокортизон до 600 мг или 100 мг преднизолона в сутки, с постепенным снижением дозы препаратов. Внутримышечно раствор ДОКСА 5 – 10 мг сутки. Вводят электролиты и антибиотики. Источники информации. Основная литература 1. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб: Довідкове видання для лікарів, є вид. М, МИА, С. 2. Окороков АН. Диагностика болезней внутренних органов Т. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний - М Мед. Лит, 2001. – с. 3. Лоуренс ДР, Бенітт П.Н. Клінічна фармакологія: Пер. з англ.-М.: Медицина, С. 4. Хвороби органів ендокринної системи. Посібник із внутрішніх хвороб.- Під ред. акад. РАМНІ.І. Дєдова.-М., "Медицина, С. 5. Посібник із клінічної ендокринології. Під ред. Н.Т.Старкової.- е вид, випр.-Спб.:Пітер, С. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 420 Дополнительная литература 1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушения обмена веществ. Руководство для практикующих врачей / И.И. Дедов, ГА. Мельниченко, Е.Н. Андреева, С.Д. Арапова и др Под общ. ред. И.И. Дедова, ГА. Мельниченко. – М Литтерра, 2006. – с. 2. Шидловський ВО, Дейкало І.М., Шидловський О.В. Йодний дефіцит і йододефіцитні захворювання. Посібник для лікарів. – Київ. – 2004. – с. Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больного с осложненной эндокринной патологией 1 ШАГУ больного с эндокринной патологией после сбора жалоб необходимо собрать семейный анамнез сахарного диабета,определить наличие патологии щитовидной железы, нарушения липидного обмена, артериальной гипертензии, инсульта. 2 ШАГ. Провести физикальное обследование больного (общий осмотр больного, сердечный толчок, границы сердца, сердечные тоны, сердечные шумы, шумы на артериях, АД, свойства артериального пульса, пальпация печении почек. 3 ШАГ. Диагностика симптомов осложнений эндокринной патологии. 4 ШАГ. Анализ лабораторных и инструментальных методов исследования общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ, эхокардиографии, УЗИ органов брюшной полости, сосудов почек, исследование глазного дна, КТ внутренних органов, головного мозга. 5 ШАГ. Составление плана лечения. Немедикаментозная и медикаментозная терапия эндокринной патологии ее осложнений. Оказание неотложной помощи при осложнениях эндокринной патологии. Определение прогноза, профилактики и реабилитации больных. Ситуационные задания. Задание 1. Больной Р, лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Сахарным диабетом страдает 7 лет.Принимает простой и продленный инсулин. Заторможен, стонет. Изо рта - запах ацетона. Кожа бледная, сухая. АД 160/100 мм рт ст. Язык обложен желтым налетом. Живот вздут, напряжен, болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Анализ крови Нь - 118 гл, лейк. – 21,3 Гл, СОЭ 22 мм/ч; Глюкоза 14,8 ммоль/л. В анлизе мочи глюкоза – 2 гл реакция на ацетон положительная. Определите предполагаемое заболевание A. Язвенная болезнь желудка (перфорация язвы B. Острый панкреатит C. Сахарный диабет, гипергликемическая(кетоацидотическая) прекома; D. Сахарный диабет, гипогличесмическое состояние E. Почечная колика. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 421 Задание 2. В кардиологическое отделение поступила больная Е, 47 лет с жалобами на удущье, сухой кашель, сердцебиение, отеки ног, исхудание, повышение температуры до 38 о С. Наблюдалась по поводу диффузного токсического зоба (принимала лечение радиоактивным иодом). Об-но: общее состояние тяжелое, одышка в покоев мин, цианоз кожних покровов. Сердце расширено вправо + 3 см от края грудины, влево до передней подмышечной линии. Мерцательная аритмия, ЧСЖ 156 в 1 мин. Систолический шумна верхушке, проводится в 0 точку. АД 105/60 мм рт ст. Живот увеличен за счет свободной жидкости.Выраженные отеки ног. Выберите наиболее вероятный диагноз A. Острая ревматическая лихорадка. Ревмокардит, митральная недостаточность, мерцательная аритмия, СН2 б B. Острая ревматическая лихорадка. Ревмокардит, аортальный стеноз, мерцательная аритмия, СН2 б ; C. Диффузный токсический зоб, тиреотоксическое сердце, мерцательная аритмия, СН2 б ; D. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, митральная недостаточность, мерцательная аритмия, СН2 б ; E. Нет правильних ответов. Задание 3. В отделение доставлена больная К, 56 лет в состоянии сопора, перешедшего в кому. Со слов родственников больная отметила ухудшение состояния после травмы неделю назад. Об-но: кожные покровы сухие, прохладные. Плотные отеки лица, туловища, конечностей. ЧДД – 10 в 1 мин. Тоны серца глухие, ЧСС 56 в 1 мин. АД 85/55 мм рт ст. Тонус мышц снижен. Отмечена задержка мочи (моча выведена катетером).При обследовании в анализе крови отмечается анемия, увеличение СОЭ, резко снижены показатели Т 3 и Т 4 . Определите предполагаемое заболевание A. диффузный токсический зоб, тиреотоксическая кома B. микседема, гипотиреоидная кома C. тиреоидит, гипопаратиреоз; D. сахарный диабет, гипергликемическая кома E. нет правильных ответов. Ответы Задание С Задание 2. С Задание 3. В. Задания для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1. К проявлениям острой недостаточности надпочечников можно отнести A. гипонатриемию; B. гиперкалиемию; C. гипогликемию D. мышечная астению E. все ответы правильны. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 422 Заданне 2. Клиническими симптомами синдрома Уотерхауса-Фридериксена острая недостаточность надпочечников) являются А. рвота, головные боли, лихорадка до 41 о С; В. боли в животе, понос, судороги С. кожные кровоизлияния D. все ответы правильны E. правильные ответы Аи В. Заданне 3. Острый гипопаратиреоз клинически сопровождается приступами тетании, при этом возможны следующие проявления (выберите правильное А. в основном страдают сгибательные мышцы В. спазм мускулатуры лица приводит к возникновению сардонической улыбки, губы приобретают вид рыбьего рта С. судороги мышц верхней конечности приводят к развитию руки акушера пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, I палец сведен, кисть согнута в лучезапястном суставе D. нарушение дыхания вследствие судорог межреберных мышц и мышц диафрагмы E. все ответы правильны. Заданне 4. Для артериальной гипертензии при феохромоцитоме характерно А. гипертензивные кризы В. эпизоды брадикардии С. мышечная слабость D. высокий уровень альдостерона в крови и моче E. высокий уровень кортизола или АКТГ в крови. Заданне 5. Этиологической причиной гипотиреоза может быть любая из перечисленных ниже, кроме А. первичный, врожденный (гипоплазия щитовидной железы В. первичный, приобретенный (после струмэктомии); С. первичный, приобретенный (диффузный токсический зоб D. вторичный (при воспалении в области гипофиза E. третичный (черепно-мозговая травма с поражением гипоталамуса. Заданне Артериальная гипертензия при феохромоцитоме характеризуется А. развитием гипертензии в молодом возрасте В. низким уровнем калия в крови С. лунообразным лицом D. стенозом почечной артерии при аортографии; E. увеличением надпочечников при дополнительном исследовании. Заданне 7. При сахарном диабете, осложнившемся гипергличемической (кетоацидотической) комой, характерно нарушение дыхания по типу А. дыхания Грокка; Вдыхания Куссмауля; С. дыхания Биота D. дыхания Чейна-Стокса; E. нет правильных ответов. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 423 Заданне 8. Сахарный диабет, осложнившийся гипергликемической гиперкетонемической прекомой, может иметь следующие клинические варианты, кроме А. сердечно-сосудистый вариант (с явлениями сосудистого коллапса и сердечно-сосудистой недостаточности В. абдоминальный вариант (с развитием клиники острого живота С. гипертермический вариант (развитие лихорадки D. почечный вариант (развитие олигоанурии с мочевым синдромом E. энцефалопатический вариант (с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения. |