1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль №1 Основы внутренней медицины болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, ревматические болезни Содержательный модуль № 1 Болезни органов кровообращения Тема занятия Артериальные гипотензии. Острая сосудистая недостаточность. Обморок. Коллапс. Шок. Стоматологические аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики. Курс 2-5 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 239 АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Острая циркуляторная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и патологических состояний. Скорость развития, вес течения, высокая частота летальных исходов различных видов шока диктуют необходимость их своевременной диагностики и быстрого оказания неотложной помощи. Полиэтиологичность шоковых состояний обуславливает актуальность изучения клинической картины, методов их диагностики и лечения врачами всех специальностей. Общая цель - уметь распознать общие клинические проявления различных видов шока, оказать неотложную помощь, определить дальнейшую тактику ведения больного. Конкретные цели 1. Выделить основные синдромы, формируют клиническую картину шоков различной этиологии. Поставить предварительный диагноз 2. Составить план дополнительных исследований, интерпретировать их результаты. 3. Провести дифференциальную диагностику шоков, сформулировать окончательный диагноз. 4. Выбрать тактику ведения больного. Обосновать и назначить лечение. Исходный уровень знаний – умений 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез, проводить физикальное обследование больных (кафедра госпитальной терапии) 2. Определять объем и последовательность лабораторных и инструментальных исследований, интерпретировать их результаты (кафедра госпитальной терапии. Ограничить круг заболеваний, которые проявляются сходными синдромами, определить ведущий синдром (кафедра госпитальной терапии) 4. Выбирать группы средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии медикаментозное лечение кафедра фармакологии, госпитальной терапии) реанимационные мероприятия кафедра анестезиологии и интенсивной терапии) Для того чтобы выяснить, исходный уровень Ваших знаний и умений необходимом, предлагается выполнить ряд задач. Правильность решения задачи 1 проверьте по эталоном ответов, приведенном ниже, другие решите самостоятельно. Обучающие задачи Задание 1 У больного К, 37 лет, развился гиповолемический шок. Какова его вероятная причина Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 240 A. Интенсивное кровотечение. B. Инфаркт миокарда. C. Сепсис. D. Расслаивающаяся аневризма аорты. E. Микседема. Задание 2 У больного Т, 47 лет, крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, осложнившийся кардиогенным шоком. Укажите основные звенья патогенеза шока A. Гиповолемия. B. Сердечно-сосудистая недостаточность. C. Нарушение тканевой циркуляции. D. Все вышеперечисленное. Ничего из вышеперичисленного. Задание 3 У больной К, 26 лет, на фоне сепсиса, развился бактериальный шок. Какой цвет кожных покровов, при общем осмотре характерен для данного состояния A. Общее покраснение. B. Бледность. C. Выраженный цианоз. D. Желтушность. E. Бронзовый оттенок. Задание 4 Больной Влет, поступил в клинику в полубессознательном состоянии. Со слов родственников, после проведенной анестезии перед экстракцией зуба у больного появилась резкая одышка, чувство жара по всему телу, боль за грудиной. Объективно Кожные покровы и видимые слизистые бледные, спавшиеся вены, тахикардия, артериальная гипотензия, анурия. Какое состояние начало развиваться у больного A. Обморок. B. Коллапс. C. Анафилактический шок. D. Острая левожелудочковая недостаточность. E. Гипертонический криз. Задание 5 У больного К, 57 лет, развился анафилактический шок. Укажите вероятную причину его развития A. Введение антибиотика. B. Вакцинация. C. Прием большого количества цитрусовых. D. Введение обезболивающих средств. E. Любой ответ из вышеперечисленного. Еталоны ответов к заданиям A, D, B, A, E. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 241 ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ВЫХОДНОГО УРОВНЯ Информацию, необходимую для базисных знаний-умений можно найти в следующих материалах 1. Болезни органов кровообращения Руководство для врачей / Под ред. Е.И.Чазова. - М Медицина, 1997. - С. 562-625. 2. Маслов ЮС. Пропедевтика внутренних болезней, СПб., Специальная литература, 1998, с. 70-85. 3. Шулутко Б.И. Внутренние болезни, М, 1994, Т, с. 175-191. 4. Орлов В.Н. Руководство по ЭКГ. М, Медицина, 1998. - С. 151-210, с. 445- 479. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ 1. Определение понятия острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс. 2. Этиология, диагностика, лечение обморока. Неотложные мероприятия. 3. Этиология, диагностика, лечение коллапсов. Неотложные мероприятия. 4. Определение понятия кардиогенного шока. 5. Кардиогенный шок этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, неотложные мероприятия. 6. Определение понятия фатальные нарушения ритма и проводимости. 7. Этиология, патогенез, диагностика, клиника фатальных нарушений проводимости. Неотложные мероприятия. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 242 Граф логической структуры к теме (см. Приложение 1). Классификация шока Степень I Степень II Степень III Степень IV Объем кровопотери Меньше 15% 20-25% 30-35% 40-50% Пульс Повышенна Более 150 уд/мин Более 150 уд/мин Не пальпируется Одышка нет 35-4 дых/мин 35-40 дых/мин 35-40 дых/мин Скорость наполнения капилляров Нет изменений снижена снижена Снижена Артериальное давление нормальное Снижено систолическое и пульсовое давление орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст. Снижено систолическое и пульсовое давление орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст. Снижено систолическое и пульсовое давление орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст. Диурез >1 мл/кг/ч <1 мл/кг/ч Анурия Дополнительные критерии Летаргия, холодная и влажная на ощупь кожа конечностей, рвота ТИП ШОКА ЭТИОЛОГИЯ Травматический Травма, синдром сдавления, ожоги, обморожения. Гиповолемический Кровопотеря, диарея, длительная рвота, внутрибрюшинная секвестрация жидкости (в частности при панкреатите, внутрикишечная секвестрация жидкости (например, в случаях обструктивной кишечной непроходимости, секвестрация жидкости в интерстициальное пространство (например, при ожогах, обморожениях, травме тканей, острой потере плазменных белков. Анафилактический Аллергическая реакция немедленного типа (наиболее часто на лекарственные препараты, идеосинкразия Септический Бактериальный, вирусный или грибковый сепсис эндотоксемия в связи с массивным разрушением бактерий. Ожоговый Термические и химические ожоги с большой площадью поражения Нейрогенный Травма спинного мозга, спинномозговая анестезия, острое расширение желудка. Кардиогенный Причины, связанные непосредственно с состоянием сердца инфаркт миокарда, аневризма сердца, острый миокардит, пролапс клапанов, разрыв межжелудочковой перегородки, аритмии. Экстракардиальные причины перикардит, тампонада перикарда, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 243 ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Основные 1. Шустер Х.П., Шенборн Х, Х.Лауэр. Шок. - М Медицина, 1981. - с. 2. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. / Под ред. АИ. Грицюка /, К Здоровье, 1985. - С. 3. Рябов ГА. Синдромы критических состояний. - М Медицина, 1994. - С 4. Шок. / Под ред. М. Риккера.: Перс нем. - М Медицина, 1987. - с. 5. Сумин С.А. Неотложные состояния. - М Фармацевтический мир, 2000. - С. Дополнительные 1. Дядык АИ, Багрий А.Э. Желудочковые нарушения ритма при остром инфаркте миокарда. - Методические указания. К. Четвертая волна, 2001 - 39 с. 2. Дядык АИ. Фибрилляция предсердий. Д. 2001, с. 140-210. 3. Дядык АИ. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике синкопальных состояний. Тер. Архив, 1991 № 2, с. 60-62. 4. Кардиология в таблицах и схемах. М. Практика, 1996 под ред. М. Фриза и С. Гройне, с. 736. 5. Стандарты оказания помощи кардиологическим больным. Приказ № 436 Мин. охраны здоровья Украины от 03.07.06., Киев. Обучающие задачи Тест № 1 Больная Улет года страдает гипотонической болезнью. Какое нарушение ритма наиболее характерно для данного заболевания A. Экстрасистолическая аритмия. B. Синусовая брадикардия. C. Мерцательная аритмия. D. Пароксизмальная тахикардия. E. Полная АВ блокада. Тест № 2 У больной Улет, развился обморок. Какие причины развития этого состояния вызнаете. Вазомоторные. B. Вагусные. C. Нарушение гомеостаза. D. Каронарные. E. Все вышеперечисленное. Тест № 3 У больного Слет, отмечается аортальная недостаточность на протяжении 5 лет, частые обморочные состояния, с предшествующими полуобморочными состояниями. Укажите, чем характеризуются полуобморочные состояния Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 244 A. Резкая общая слабость, потливость. B. Головокружение, шум в ушах. C. Ощущение пустоты в голове, потемнение в глазах. D. Онемение конечностей. E. Все вышеперечисленное. Тест № 4 Больная Ш, 42 года, 10 лет страдает пароксизмальной тахикардией. При физической нагрузке (подъем тяжестей, появилась резкая общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, потливость, потеря сознания. Объективно кожа бледная, влажная, конечности холодные. Пульс малый, замедленный. АД 100\80 мм. рт. ст. Дыхание редкое, поверхностное. Зрачки расширены, активно реагируют на свет, сухожильные рефлексы в норме. Такое состояние продлилось 2 минуты. Что случилось с больным A. Коллапс. B. Обморок. C. Шок. D. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность. E. Остановка сердца. Тест № 5 У больного М, 46 лет, при переходе из горизонтального в вертикальное положение возник обморок. Какую неотложную, доврачебную помощь нужно оказать A. Обеспечить доступ свежего воздуха. B. Снять стесняющую дыхание одежду. C. Поднять ножной конец туловища вверх. D. Дать понюхать вату, смоченную нашатырным спиртом. E. Все вышеперечисленное. Еталоны ответов к заданиям В, ЕЕ, В, Итоговый тестовый контроль Тест №1 Больной А, 65 лет, госпитализирован в клинику с диагнозом острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка. Общее состояние тяжелое заторможен, серо-бледный цианоз лица, кожа влажная, холодная на ощупь, язык сухой. Пульс 130 в 1 мин, АД 70/0 мм. рт. ст. Прессорные препараты неэффективны. Мочевой пузырь пуст. ЧД – 28 в 1 мин. Отеков нет. Определите недостаточность кровообращения А. Острая сердечная недостаточность сердечная астма. В. Острая сердечная недостаточность отек легких. С. Острая сосудистая недостаточность обморок. D. Острая сосудистая недостаточность коллапс. Е. Кардиогенный шок. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 245 Тест № 2 Больная К, 30 лет, вовремя экстракции зуба почувствовала головокружение, слабость и вскоре потеряла сознание. Лицо бледное, пульс 130 в 1 мин, малого наполнения, ЧД - 24 в 1 мин. Больную уложили на кушетку, к лицу поднесена ватка с нашатырным спиртом через 1 мин. больная пришла в себя. Оцените состояние кровообращения A. Острая сердечная недостаточность сердечная астма. B. Острая правожелудочковая недостаточность. C. Острая сосудистая недостаточность обморок. D. Острая сосудистая недостаточность коллапс. E. Острая сосудистая недостаточность шок. Тест № 3 Больной доставлен скорой помощью в санпропускник после ДТП в состоянии шока. Поражение почек у пациента в стоянии шока проявляется A. Болью в поясничной области. B. Полиурией. C. Олигурией. D. Частыми мочеиспусканиями. E. Никтурией. Тест № 4 Больной Глет, в течении 10 лет страдает гипотонической болезнью. Артериальная гипотония характеризуется клиническим снижением АД ниже A. 120/80 мм. рт. ст. после 30 лет. B. 110/70 мм. рт. ст. до 25 лет. C. 100/60 мм. рт. ст. долети мм. рт. ст. после 25 лет. D. 140/90 мм. рт. ст. после 30 лет. E. 130/80 мм. рт. ст. до 25 лет. Тест № 5 Больной Д, 27 лет, поступил в клинику с жалобами на колющие боли в области верхушки сердца, никуда не отдающие, появляющиеся утром или в покое, после сна, усиливающиеся при глубоком вдохе, длительностью несколько часовне снимающиеся коронарорасширяющими средствами нитроглицерин ухудшает состояние больного, уменьшающиеся или проходящими после незначительной физической нагрузки. Для какого заболевания сердечно-сосудистой системы характерен такой болевой синдром A. Стенокардия. B. Гипотоническая болезнь. C. Инфаркт миокарда. D. Экссудативный перикардит. E. Стеноз митрального клапана Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 246 Тест № 6 У больной Л, 28 лет, диагностирована гипотоническая болезнь, часто отмечается гипотония положения, те. при переходе из горизонтального положения в вертикальное развивается резкое падение A. Преимущественно систолического АД. B. Преимущественно диастолического АД. C. Преимущественно пульсового АД. D. Венозного АД. E. Любого из вышеперечисленного. Тест № 7 Больная Улет года страдает гипотонической болезнью. Какое нарушение ритма наиболее характерно для данного заболевания A. Экстрасистолическая аритмия. B. Синусовая брадикардия. C. Мерцательная аритмия. D. Пароксизмальная тахикардия. E. Полная АВ блокада. Тест № 8 Больной Д, 19 лет выставлен диагноз гипотонической болезни. Лечение данного заболевания предпологает: A. Четкое соблюдение режима дня. B. Правильная организация труда. C. Полноценное и рациональное питание (с увеличением белков животного происхождения, витаминов, поваренной соли, крепкий кофе или чай 2 раза вдень. Применение стимуляторов центральной нервной системы (пантокрин, настойки из корня женьшеня, лимонника, элеутерококка) и минералокортикоидлов (при выраженной клинической картине. E. Все вышеперечисленное. Тест № 9 У больной Ф, 43 лет, частые обморочные состояния. При обследовании выявлена патология сердца. Какое заболевание из перечисленного может привести к развитию сердечных обмороков A. Митральная недостаточность. B. Стенокардия напряжения. C. Аортальный стеноз. D. Миокардит. E. Все вышеперечисленное. Тест № 10 У больной К, 36 лет, спустя 2 недели после перенесенной ангины, возникли постоянные, тупые боли в предсердечной области, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, приступы учащенного сердцебиения, периодические обморочные состояния. Какие функциональные пробы можно использовать в данном случае, чтобы выявить скрытую сосудистую Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 247 недостаточность A. Каротидная. B. Нитроглицериновая. C. Ашнера. D. Никотиновая. E. Ортостатическая. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 248 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль № 1 Основы внутренней медицины болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, ревматические болезни Содержательный модуль 2. Болезни органов кровообращения Тема занятитя Ревматические болезни. Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стоматологические аспекты. Роль врача-стоматолога в профилактике и лечении. Курс 3 Факультет стоматологический Донецк 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 249 Актуальность темы Острая ревматическая лихорадка – системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, которое развивается в связи сострой инфекцией вызваной гемолитическим стрептококком группы А. Острой ревматической лихорадкой страдают преимущественно дети и подростки в возрасте 7 – 15 лет. Прогноз и течение ревматизма определяет наличие поражений сердца – ревмокардита, что и обуславливает актуальность его своевременного лечения. Соблюдение врачом-стоматологом правил асептики и антисептики, знание этиологии, патогенеза, клиники ревматического заболевания позволит проводить первичную и вторичную профілактику заболевания, тем болем, что в последние годы возросло количество его маломанифестных, латентных форм. Конкретные цели Уметь 1. Виявить синдромы ревматической лихорадки на основании данных жалоб, анамнеза, физикального исследования 2. Поставить предварительный диагноз 3. Наметить план обследования больного и интерпретировать результаты инструментальных и лабораторных исследований. 4. Провести дифференциальную диагностику ревматической лихорадки, сформулировать окончательный диагноз. 5. Выбрать тактику ведения больных ревматической лихорадкой, назначить лечение в зависимости от клинических особенностей заболевания 6. Провести вторичную профилактику ревматической лихорадки и экспертизу работоспособности больных. Цели исходного уровня знаний-умений: 1. Оценить основные антропометрические параметры сердечно-сосудистой системы. Анатомия. 2. Оценить основные физиологические характеристики сердечно-сосудистой системы человека. Физиология. 3. Морально-этические взаимоотношения в обществе. Философия. Задания для самопроверки исходного уровня знаний Задание №1 Укажите количество камер сердца 1. 2; 2. 3; 3. 4; 4. 5; 5. 6. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 250 Задание №2 Укажите норму систолического артериального давления 1. 90 мм рт ст 2. 100 мм рт ст 3. 120 мм рт ст 4. 140 мм рт ст 5. 160 мм рт ст. Задание № 3 Укажите количество циркулярных слоев миокарда левого желудочка A. 1; B. 2; C. 3; D. 4; E. нет правильных ответов. Задание № 4 Укажите количество продольных слоев миокарда левого желудочка A. 1; B. 2; C. 3; D. 4; E. нет правильных ответов. Задание № 5 Укажите основной звуковой компонент II тона A. открытие митрального и аортального клапанов B. открытие пульмонального и трикуспидального клапанов C. закрытие митрального и аортального клапанов D. закрытие аортального и пульмонального клапанов E. закрытие аортального и трикуспидального клапанов. Эталоны ответов к решению задач 1 – С 2 – С 3 – А 4 – В 5 – D. Информация для обеспечения начального уровня знаний, можно найти в следующих учебниках Привес МГ. с соавт. Анатомия человека- С.-Петербург.: Гиппократ, 1998.-755 с. 2.Філімонов В.І. Нормальна фізіологія.- Київ.: Здоров’я, 1994.- 608 с. 3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К «Здоров’я” 1994. Практические задания, которые решаются на занятии 1. Уметь собрать жалобы и анамнезу больного ревматической лихорадкой. 2. Уметь провести физикальное обследование у больного ревматической лихорадкой. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 251 3. В процессе курации наметить план обследования, провести анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. 4. Проводить дифференциальную диагностику, выставлять окончательный диагноз, определять наличие осложнений. 5. Под контролем преподпвателя студенты назначают лечение, определяют вопросы тактики, неотложной помощи, реабилитации и профилактики. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятиям Термин Определение Акцент Относительное или абсолютное усиление тона сердца Атеросклероз Хроническое заболевание, характеризующееся системным поражением артерий вследствие нарушения жирового и других видов обмена веществ Васкулит Воспаление сосудистой стенки Гемодинамика Движение крови по сосудистому руслу под действием сокращений седца и вспомагательных механизмов Гиперволемия Увеличенный объем циркулирующей в сосудистом русле крови Гипертрофия миокарда Увеличение массы мышцы сердца, которое часто носит компенсаторный характер и развивается вследствие увеличения нагрузки на желудочки и/или предсердия Ортопноэ Вынужденное положение тела больных с опущенными вниз ногами при тяжелой степени сердечной недостаточности Ревматизм Системное инфекционо-аллергическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно- сосудистой системы Эндокардит Воспаление эндокарда Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 252 Граф логической структуры 1 Ревматическая болезнь сердца Главные синдромы Суставной см Кардит, пороки сердца Сердечная недостаточность См нарушения ритма и проводимости Кожные проявления См поражения ЦНС Предварительный диагноз Дополнительные методы исследования Лабораторные исследования крови и мочи Инструментальные методы исследования Клинические ЭКГ Биохимические ЭХОкардиография, (включая трансэзофагальную) Серологические ФКГ Рентгенография огранов грудной клетки и суставов Дифференциальный д-з Окончательный д-з Экспертиза нетрудоспособности Медикаментозное лечение Этиологичесое Патогенетическое Симптоматическое Прогноз Реабилитация. Диспансерное наблюдение Немедикаментозное лечение Оперативное лечение Диета, дозированная физическая нагрузка Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 253 Источники информации. Основная литература 1. Ревматические болезни / Под ред. В.А.Насоновой. – М Медицина, 1998. – С. 2. Амосова КМ. Клінічна кардіологія: В х т К Здоров’я, 2002. – 992 с. 3. Овчаренко Л.І. Ревматизм (гостра ревматична лихоманка) // Терапія. Захворювання серцево-судинної системи/ Під ред. Л.Т.Малої, В.М.Хворостинки. – Харків:Фоліо, 2005. – СМ. Фріда, С. Грайнс. Кардіологія в схемах і таблицях. - М Практика, 1996. - с. 5. Сумароков А.В.Моисеев В.С. Клиническая кардиология. Руководство для врачей- М.:Медицина, 1995. - с. Дополнительная литература 1. Внутренняя медицина Учебник Вт Т. 1/ Под ред. Е.Н.Амосовой.- К Медицина, 2008. – 1064 с. 2. Мазур НА, Абдалла А. Фармакотерапія аритмій. - М Оверлей,1995.- 224с 3. Руксін В.В. Основи невідкладної кардіології. - Спб.: Евеланіс,1994.- 283с. |