1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов вовремя подготовки к практическому занятию Дисциплина Внутренняя медицина Модуль №1 Основы внутренней медицины болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, ревматические болезни Содержательный модуль № 2 Болезни органов кровообращения Тема занятия Сердечная недостаточность.Острая сердечная недостаточность. Тромбоэмболия легочной артерии. Хроническая сердечная недостаточность. Хроническое легочное сердце. Стоматологические аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики. Курс 3 Факультет стоматологический Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 200 Донецк – 2012 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 201 Актуальность темы сердечная недостаточность является результатом многих заболеваний сердца и наиболее частой причиной инвалидности или смертности вследствие них. В последнее десятилетие отмечается увеличение сердечной недостаточности. Своевременная диагностика сердечной недостаточности позволяет назначить необходимые лечебные мероприятия, применить препараты для профилактики ее прогрессирования, предупреждения осложнений, улучшить качество жизни и продлить жизнь больных. Кроме того, неотложные состояния, которые являются осложнением сердечной недостаточности, часто возникают на приеме у стоматолога, поэтому врач-стоматолог должен диагностировать сердечную недостаточность, уметь оказать помощь при неотложных состояниях, которые могут ее усложнить. Общая цель уметь диагностировать острую и хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, хроническое легочное сердце, усвоить общие принципы их лечения, профилактики, оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме. Конкретные цели 1. Усвоить основные принципы обследования пациента сострой и хронической сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии, хроническим легочным сердцем. 2. Обобщать результаты обследования больных сострой и хронической сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии, хроническим легочным сердцем и определять на их основании клинический диагноз. 3. Трактовать взаимосвязь острой и хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, хронического легочного сердца и болезней органов полости рта. 4. Усвоить общие принципы лечения, профилактики острой и хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, хронического легочного сердца и оказание помощи при неотложных состояниях. Цели исходного уровня знаний-умений: 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с патологией органов кровообращения (каф. пропедевтической и внутренней медицины. 2. Оценивать данные лабораторных и инструментальных исследований органов кровообращения (каф. пропедевтической и внутренней медицины. Распознать синдромы в кардиологии и проявления неотложных состояний в терапии (каф. пропедевтической и внутренней медицины. Выбрать группы средств неотложной терапии в клинике внутренних болезней (кафедры фармакологии, пропедевтической и внутренней медицины). Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 202 ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ эталоны ответов приведены в конце последней задачи) Задача 1 Больная А, 23 лет, жалуется на одышку вовремя ходьбы, сердцебиение, сухой кашель, кровохарканье, приступы удушья по ночам, боль и тяжесть в правом подреберье, отеки голеней и стоп. Находится под 'Д' наблюдением по поводу ревматического порока сердца с 1990 г. Акроцианоз, диастолическое дрожание грудной клетки в области верхушки. Границы сердца верхняя – 3 ребро, правая – на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая – вдоль срединно-ключичной линии. Аускультативно: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ЧСС – 110 уд/мин, ритм 'перепела, акцент го тона во втором межреберье слева от грудины. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, преимущественно в нижне-базальных отделах. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации. Отеки голеней, стоп. 1. Ваш предварительный диагноз A. Стеноз митрального отверстия B. Дефект межпредсердной перегородки C. Болезнь Аерза D. Недостаточность аортального клапана E. Стеноз устья аорты 2. Какое исследование необходимо провести больной для подтверждения диагноза A. ЕхоКГ Катетеризация сердца C. Ангиография D. ФКГ E. R о -графия органов грудной клетки 3. Какая недостаточность кровообращения у данной больной (согласно классификации Стражеско-Василенко)? A. Н B. Н C. НА D. Н2Б E. Н Задача 2 Больная К, 72 лет, доставлена в кардиологический стационар с жалобами на одышку в покое, отеки на ногах, увеличение живота в объеме. Страдает гипертонической болезнью около 30 лет, последние 10 лет – мерцательной аритмией. Последнее ухудшение – около х месяцев. Объективно определяется акроцианоз, положение в постели – ортопноэ. Над легкими в нижне-боковых отделах – застойные мелкопузырчатые влажные хрипы. Левая граница сердца расширена на 3 см. Прослушивается мерцающая Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 203 аритмия, на верхушке 1 тон ослаблен, систолический шум, АД 165/95 мм рт. ст, ЧСС – 110 уд/мин. Живот мягкий, асцит, печень – на 4-5 см ниже реберной дуги, плотная. Голени отекшие. На ЭКГ в отведениях – V1-4 желудочковый комплекс типа QS, сегмент ST – изоэлектрический. 1. Ваш предварительный диагноз A. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз B. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз C. Митральный стеноз D. Миокардит E. Дилятационная кардиомиопатия 2. Назовите признаки сердечной недостаточности в большом кругу кровообращения A. Асцит, гепатомегалия, отеки B. Мелкопузырчатые влажные хрипы в легких C. Систолический шумна верхушке D. Акроцианоз E. Мерцающая аритмия 3. Какая степень сердечной недостаточности по классификации Стражеско-Василенко у больной A. II ст. B. ІІА ст. C. ІІ Б ст. D. ІІІ ст. E. ХСН нет Эталоны ответов к задаче Задача 1: 1A, 2A, 3D. Задача 2: 1A, 2A, 3C. Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в следующих пособиях 1. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А. В. – Тернопіль : Укрмедкнига, 2001. – 768 с. 8. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю. І. Децика. – К. : Здоров'я, 1998. – 504 с. 9. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів / За ред. МС. Расіна. – Полтава, 2005. – 234 с. 10. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева. – М Медицина, 1989. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 204 Содержание темы Теоретические вопросы по теме 1. Острая сердечная недостаточность (лево- и правожелудочковая) на стоматологическом приеме группы риска, провоцирующие факторы, диагностика, неотложная помощь, профилактика. 2. Тромбоэмболия легочной артерии определение, факторы риска, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. 3. Хроническая сердечная недостаточность определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение, профилактика. 4. Хроническое легочное сердце этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. 5. Особенности врачебной тактики вовремя стоматологических вмешательству больных с сердечной недостаточностью. Практические задачи, которые выполняются на занятии 1. Проведение обследования пациента сострой и хронической сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии, хроническим легочным сердцем. 2. Обобщение результатов обследования больных сострой и хронической сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии, хроническим легочным сердцем и определение на их основании клинического диагноза. 3. Трактовка взаимосвязи острой и хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, хронического легочного сердца и болезней органов полости рта у конкретного больного. 4. Усвоение общих принципов лечения, профилактики острой и хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, хронического легочного сердца и оказание помощи при неотложных состояниях Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятию Термин Определение Дилятация сердца Расширение камер сердца, которое может быть компенсаторным механизмом (тоногенная дилятация) и проявлением декомпенсации (миогенная дилятация). Акроцианоз Синюшный цвет отдельных частей туловища (пальцев, носа, губ, ушей) у больных с сердечной недостаточностью. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 205 Гипертрофия Чрезмерное увеличение объема органа, его части или части тела Пастозность Побледнение, уменьшение эластичности кожи и подкожной жировой клетчатки при их слабовыраженном отеке Недостаточность кровообращения Патологическое состояние, когда сердечно-сосудистая система неспособна доставлять органам необходимое количество кислорода Тромбоэмболия легочной артерии Закупорка ствола, ветвей и мелких разветвлений легочной артерии Легочное сердце Дилятация и (или) гипертрофия правого сердца вследствие гипертензии малого круга кровообращения, причинами которой являются заболевания легких, деформация грудной клетки и поражение легочных сосудов Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры: Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 206 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 207 Источники информации. Основная литература 19. Внутрішня медицина Підручник : у 3 т. – Т. 1 / За ред. КМ. Амосової. – К. : Медицина, 2008. – 1056 с. 20. Внутрішні хвороби : Підручник для студентів стоматологічного факультету / за ред. МС. Расіна. – Полтава : ТОВ «Допомога», ЧФ «Форміка», 2002. – 344 с. 21. Нейко ЕМ, Боцюрко В. Д. Внутрішні хвороби. – К Здоров'я, 2000. – 528 с. 22. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. Ю. М. Мостового. – Вінниця : ДП «ДКФ», 2008. – 528 с. 23. Данілевський М. Ф, Несин О. Ф, Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К. : Здоров'я, 1998. – С. 218–314. 24. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред. Проф. Ю. М. Мостового, те вид, доповнене та перероблене. – Вінниця : «ДКФ», 2009. – 527 с. 25. Методические указания по самостоятельной работе. 8. Граф логической структуры темы №1. 9. Интернет-сайт кафедры, адрес www. с Дополнительная литература Внутренние болезни учебник Вт под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2005. – Т. 1. – 600 с. Внутренние болезни учебник в 2 т. / под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича. – М. : ГЭОТ АР-МЕД, 2005. – Т. 2. – 648 с. 33.Маколкин В. Н, Овчаренко СИ. Внутренние болезни. – М. : Медицина, 2005. – 592 с. 34.Еталони практичних навичок з терапії. – К, 2005. Медицина неотложных состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов ВМУЗ и врачей курсантов ВМУЗ последипломного образования / И. С. Зозуля, А.В. Вернигора, В. И. Боброва и др. под ред. И. С. Зозули – К : Медицина, 2008 – с. 36.Банченко Г. В, Максимовский Ю. М, Гришин В. М. Язык – зеркало организма. – МС. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 208 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм тактики ведения больного с сердечной недостаточностью Выявление клинических признаков сердечной недостаточности Проведение дополнительных исследований (лабораторных и инструментальных) Определение причины развития СН Определение клинической стадии, варианта, функционального класса СН Исключение СН, обнаружение других факторов, вызывающих подобного рода симптомы Соответствующее лечение Лечение основного заболевания Определение факторов риска прогрессирования СН Коррекция факторов риска Определение подходов к лечению с учетом Варианта СН Функционального класса пациента Сопутствующих заболеваний Нарушений ритма и проводимости Тромбоэмболических осложнений Клинический и лабораторно - - инструментальный контроль эффективности и лечения Коррекция лечения в случае необходимости безопасности Приложение 2 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 209 Ситуационные задачи Задача №1 Больная Влет, около 3 лет жалуется на прогрессирующее сердцебиение, общую слабость, одышку, которая не позволяет выполнять обычные физические нагрузки, сухой кашель ночью, появление устойчивых отеков на стопах и голенях, бессонницу, головную боль, нарушение настроения. Мать умерла от заболевания сердца. В покое состояние средней тяжести, ортопноэ, ЧД – 26 в мин, ЧСС – 106 в мин, АД – 115/60 мм рт. ст. Акроцианоз. В легких в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы. Кардиомегалия. Деятельность ритмичная, тоны глухие, протодиастолический ритм галопа. Печень на 5 см выступает из-под реберной дуги. Отеки голеней и стоп. ЭКГ низкий вольтаж, ST на изолинии, T слабо отрицательный в отведениях V3-V6. 1. Какие жалобы больной характерны для левожелудочковой СН? A. Общая слабость B. Бессонница, головная боль, нарушение настроения C. Одышка в покое, ортопноэ D. Сухой кашель ночью E. Сердцебиение 2. Какие физикальные данные свидетельствуют о правожелудочковой СН? A. Акроцианоз B. Тахипноэ в покое C. Тахисистолия в покое, глухость тонов D. Гепатомегалия E. Отеки ног 3. Какие методы обследования являются первоочередными для больной A. ЭхоКГ B. Холтеровское мониторирование, ЭКГ C. Велоэргометрия D. Определение центрального венозного давления E. Рентгенография ОГК Задача №2 Больная Л, 32 лет, жалуется на умеренную одышку при ускорении шага, сердцебиение. В детстве перенесла суставную атаку, на диспансерном учете не стояла. Часто болеет респираторными заболеваниями с затяжным течением. В покое одышки нет, ЧСС – 96 в мин. АД – 125/75 мм рт. ст. Цианотический румянец. Дыхание жесткое везикулярное с удлиненным выдохом. Границы сердца не расширенны. Деятельность сердца ритмичная, ритм перепела. Печень не увеличена. Отеков нет. ЭКГ “P-mitrale”, R в V1- V2 до 10 мм, переходная зона смещена к V5. Какой ведущий синдром имеет место A. Синдром застоя в малом кругу кровообращения Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 210 B. Истинная левожелудочковая СН C. Правожелудочковая СН D. Тотальная СН E. Дыхательная недостаточность Задачи для проверки достижения конкретных целей обучения Задача 1 У больного А, 53 лет, на протяжении 10 лет – гипертоническая болезнь й стадии, которая усложнилась хронической сердечной недостаточностью 2 А степени. Какие изменения полости рта и челюстной системы часто развиваются у таких больных A. Гингивостоматит B. Десквамативный глоссит C. Ишемический некроз с секвестрацией костных структур D. Кандидомикоз E. Все вышеуказанное Задача 2 У больного – выраженная сердечная недостаточность. При осмотре тахипноэ, частый слабого наполнения пульс, тахикардия, протодиастолический ритм галопа на верхушке сердца, отеки нижних конечностей. Признаком правожелудочковой сердечной недостаточности являются A. Тахипноэ B. Частый слабый пульс C. Тахикардия D. Протодиастолический ритм галопа E. Отеки нижних конечностей Задача 3 Пациент находится в клинике по поводу тяжелой сердечной недостаточности. Беспокоит выраженная одышка в покое. При тяжелом поражении сердца больной вовремя одышки, как правило, принимает вынужденное положение A. Лежа на левой стороне B. Лежа на правой стороне C. Лежа на спине D. Лежа на животе E. Сидя Задача 4 Больной находится в палате интенсивной терапии в связи с инфарктом миокарда. Внезапно состояние пациента ухудшилось, дежурным врачом диагностирован отек легких. При отеке легких выраженная одышка, как правило, сочетается с A. Кашлем B. Гиперемией лица Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 211 C. Уменьшением одной половины грудной клетки D. Быстрым формированием сердечного горба E. Быстрым нарастанием эмфиземы легких Задача 5 Больной М, 52 лет, длительно страдает стенозом клапана легочной артерии. У него развилась правожелудочковая сердечная недостаточность. Какой симптом характерен для правожелудочковой сердечной недостаточности A. Одышка B. Кашель C. Кровохарканье D. Асцит E. Приступы удушья Эталон ответа к задачам E, 2 - E, 3 - E, 4 - A, 5 - D. Краткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции задач исходного уровня знаний. Затем в учебную комнату приглашается больной с сердечной недостаточностью, и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценки результатов дополнительного исследования обсуждает принципы лечения сердечной недостаточности. Далее занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физикальное исследование больного с сердечной недостаточностью, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациента, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый тестовый контроль (задача контролирующего типа) и подводится итог занятия. Тестовые контрольные задачи Задача 1 В отделение интенсивной терапии доставлен больной сострой правожелудочковой сердечной недостаточностью. Что могло стать ее причиной A. Тромбоэмболия легочной артерии B. Хронический бронхит C. Митральный стеноз D. Недостаточность клапанов легочной артерии E. Инфаркт миокарда левого желудочка Задача 2 У больного Влет, длительно страдающего стенокардией, появилось ощущение жжения, сдавливания, распирания слизистой оболочки полости рта, неврологическая больна участке зубов. Что обусловило развитие таких Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 212 симптомов A. Острая дыхательная недостаточность B. Легочное сердце C. Печеночная недостаточность D. Хроническая недостаточность кровообращения E. Острая сосудистая недостаточность Задача 3 У больного – выраженная сердечная недостаточность. При осмотре цианоз кожи, асцит, отеки нижних конечностей, набухание периферических вен, влажные хрипы в лёгких. Признаком левожелудочковой недостаточности являются A. Цианоз кожи B. Асцит C. Отеки нижних конечностей D. Набухание периферических вен E. Влажные хрипы в легких Задача 4 Больной К, 63 лет, длительно страдает гипертонической болезнью. Ночью появилась одышка, чувство стеснения за грудиной. Сидит в постели, свесив ноги, инспираторная одышка (36 в 1 мин. Пульс – 140 в 1 мин, ритмичен, АД 210/110 мм рт. ст. В нижних отделах легких влажные хрипы. Печень не увеличена, отеков нет. Оцените течение и характер недостаточности кровообращения. A. Острая сердечная недостаточность отек легких B. Хроническая сердечная недостаточность Н C. Хроническая сердечная недостаточность На D. Хроническая сердечная недостаточность Н2б E. Острая правожелудочковая недостаточность Задача 5 У больного с митральным стенозом появились признаки застоя крови в малом круге кровообращения. Какая основная жалоба при этом A. Головная боль B. Набухание шейных вен C. Увеличение отеков D. Одышка E. Тяжесть в правом подреберье Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 213 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. |