1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Дисциплина Внутренние болезни Модуль №2 Основы внутренних болезней болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения,мочевыделения, ревматические болезни Содержательный модуль № 2.7 Болезни органов кровообращения Тема занятия ИБС. Острый коронарный синдром определение, классификация, принципы терапии. Инфаркт миокарда определение, патогенез, классификация, типичные и атипичные клинические варианты острого периода, методы диагностики, осложнения, диагностика резорбционно-некротического синдрома, изменения ЭКГ. Изменения в ротовой полости у больных инфарктом миокарда. Курс 2 Факультет стоматологический Донецк – 2016 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 159 Актуальность темы Проблема диагностики и лечения острого коронарного синдрома, а также острой сердечной недостаточности - одна из наиболее актуальных. Это обусловлено высокой частотой заболеваемости и высокой летальностью приданных состояниях. При остром коронарном синдроме часто наблюдаются тяжелые осложнения, угрожающие жизни больных, как в начальном периоде, таки на более поздних этапах, требует своевременной диагностики и неотложных лечебных мероприятий. Стоматолог должен знать решающие симптомы острого коронарного синдрома и идентифицировать его проявления в полости рта, чтобы не допустить профессиональной диагностической ошибки. Острая сердечная недостаточность сама по себе является осложнением (часто фатальным) различных патологических состояний, что требует проведения неотложной интенсивной помощи для спасения жизни больного. Общая цель - уметь диагностировать острый коронарный синдром и острую сердечную недостаточность, возможные осложнения, решить вопросы тактики и назначить соответствующее лечение. Конкретные цели уметь - Проводить обследование пациента с болезнями органов кровообращения - Обобщать результаты обследования больных. Выделить основные симптомы острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности на основании данных жалоб, анамнеза, физикального исследования поставить предварительный диагноз. - Составить схему диагностического поиска с использованием дополнительных исследований, интерпретировать их результаты - Трактовать взаимосвязь соматической патологии и болезней органов полости рта - Применять общие принципы лечения, профилактики и оказания помощи при неотложных состояниях (острый коронарный синдром и острая сердечная недостаточность) Цели исходного уровня знаний-умений: уметь 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез, делать физикальное обследование кардиологических больных (кафедра пропедевтической и внутренней медицины) 2. Определять необходимый объем и последовательность лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать их результаты (кафедра пропедевтической и внутренней медицины. 3. Распознать синдромы, встречающиеся в клинике заболеваний сердечно- сосудистой системы, выделить ведущий синдром кафедра пропедевтической и внутренней медицины. 4. Применять группы лекарственных средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в кардиологии (кафедры Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 160 пропедевтической и внутренней медицины, анестезиологии и реаниматологии, фармакологии) Для того, чтобы Вы могли осознать, соответствует ли исходный уровень Ваших знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач. Правильность решения задачи проверьте по эталону ответов, приведенному ниже. ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ Задача 1. Больная 50 лет, обратилась к врачу с жалобой на впервые возникшую сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, тошноту, озноб, сухой кашель, головокружение. Прием нитроглицерина уменьшил боль через 5 минут, однако потом болевые ощущения повторялись. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца правая-правый край грудины, верхняя ребро, левая-на 1 см влево от срединноключичнои линии. Деятельность сердца ритмическая, тона сохранены. АД 130/90 мм рт. ст, ЧСС - мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. На ЭКГ - депрессия сегмента ST на 4 мм, сглаженный зубец Т в I, II aVL, V2-V4 отведениях. На повторной ЭКГ через 1 час сегмент ST на изолинии. Врач диагностировал у больной стенокардию, впервые возникшую. 1. Характеризуют ангинальный синдрому больной A. Тошнота. B. Сухой кашель. C. Боль за грудиной. D. Озноб. E. Головокружение. 2. Как измененены границы относительной тупости сердца у данной больной A. Смещены вправо. B. Смещены вверх. C. Смещены влево. D. Смещены влево и вверх. E. Смещены вправо, вверх, влево. 3. Какова Ваша тактика проведения антиангинальной терапии у данной больной A. Назначение в-адреноблокаторов. B. Назначение антагонистов кальция (дилтиазем). C. Назначение сердечных гликозидов. D. Назначение антагонистов кальция (верапамил). E. Назначение нитратов. Эталон ответов С, СЕ. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 161 Задача 2. Больная 60 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в нижней трети грудины, эпигастрии с иррадиацией в левую руку, возникающие при физических нагрузках (ходьбе нам, купируются приемом нитроглицерина. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1 см, деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД 140 \ 90 мм рт. ст, ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Участковый терапевт поставил предварительный диагноз стенокардия. Что необходимо провести больному для уточнения функционального класса стенокардии A. Велоэргометрию. B. ЭхоКГ. C. Холтеровскоемониторирование D. Радиоизотопнуюсцинтиграфию миокарда. E. Пробу с атропином. Задача 3. Больной 48 лет, обратился к цеховому врачу с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникает ежедневно вовремя подъема на й этаж, ходьбе нам. Болеет в течение 2 лет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1 см. Деятельность сердца ритмическая, тона сохранены. АД - 140/90 мм рт. ст, ЧСС - мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. У больного диагностирована стабильная стенокардия, ФК II. Что показано больному для уменьшения болевого синдрома и профилактики его возникновения A. Ингибиторы АПФ. B. Пероральные антикоагулянты. C. Глюкокортикостероиды. D. Нитраты E. Седативные препараты. 2. Что может быть назначено для уменьшения ЧСС? A. в - адреноблокаторы. B. Ингибиторы АПФ. C. Антагонисты кальция группы нифедипина. D. Нитраты. E. Седативные препараты. Задача 4 Больного 43 л.беспокоят одышка в покое, кашель с выделением пенистой бело-розового мокроты. При осмотре состояние средней тяжести, в легких дыхание ослабленное везикулярное, большое количество влажных мелко- Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 162 пузырчатых хрипов в нижних отделах. Левая граница сердца смещена на 3 см влево от срединно-ключичной линии, верхушечный толчок в 6 межреберье, резистентный. При аускультации тоны сохранены, грубый систолический шумна основании сердца, проводимой на верхушку сердца и на сосуды шеи. АО 215/110 мм рт.ст, пульс - 96 уд / мин. Живот мягкий, безболезненный, печень на 4 см выступает из подреберья, пальпируется плотная селезенка. Голени выражено отечны. Что может быть причиной ухудшения состояния больного A. Острая ревматическая лихорадка B. Пневмония C. Декомпенсация порока сердца D. Гипертензивный криз E. Несоблюдение водно-солевого режима Задача 5 Больной 36 лет, после эмоционального стресса отметил интенсивная боль в области сердца, давит, с иррадиацией в левую руку. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии. Аускультативно на верхушке, во ом межреберье справа от грудины систолический шум, который проводится вдоль края грудины, на верхушку, на сосуды шеи. АД 100/60 мм рт.ст. Живот без особенностей. Отеки стоп, голеней. Укажите ведущий клинический синдром A. Ангинальный B. Нарушений ритма C. Гипотензивный D. Дыхательной недостаточности E. Сердечной недостаточности Задания исходного уровня Задание 1: С, СЕ. Задание 2: А Задание 3: 1.D, А Задание 4: D. Задание 5: А. Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в следующих пособиях 1. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина А. В. – Тернопіль : Укрмедкнига, 2001. – 768 с. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю. І. Децика. – К. : Здоров'я, 1998. – 504 с. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів / За ред. МС. Расіна. – Полтава, 2005. – 234 с. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева. – М Медицина, 1989. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 163 Сумароков А.В. Внутренние болезни, М, Медицина, 1993, Т, с. 6. Приказ МОЗ Украины № 455 от 13.11.01. - Баланс. - № С. Содержание темы Теоретические вопросы, которые должны усвоить студенты 1. Клинические варианты острого коронарного синдрома. 2. Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома со стенокардией, ТЭЛА, миокардит, миокардиопатия, перикардитом, острой патологией в брюшной полости, прободной язвы, острым панкреатитом, печеночной коликой и др. 3. Электрокардиографическая диагностика острого коронарного синдрома. 4. Лабораторная диагностика острого коронарного синдрома. 5. Дополнительные инструментальные исследования для диагностики острого коронарного синдрома. 6. Тактика неотложных действий при лечении пациентов с острым коронарным синдромом. 7. Причины развития острой сердечной недостаточности. 8. Клинические варианты острой сердечной недостаточности. 9. Алгоритм диагностики острой сердечной недостаточности. 10. Тактика неотложных действий при наличии острой сердечной недостаточности. Практические задания, выполняемые на занятии 1. Расспрос больного 2. Проведение обследования больного 3. Выделение синдромов по теме занятия 4. Определение необходимого объема лабораторных методов исследования 5. Избрание групп средств этиологической, патогенетической и симптоматической терапии в кардиологии Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение ОКС группа состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда. ОКС обычно (ноне всегда) причинно связан с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, часто обусловлен процессом разрушения атеросклеротической бляшки с последующим каскадом патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток. Острый коронарный синдром. Пациенты с острым коронарным синдромом могут иметь элевацию сегмента ST на ЭКГ либо не иметь ее. Большинство больных с острым Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 164 коронарным синдромом с элевацией сегмента ST в последующем имеют инфаркт миокарда с зубцом Q, меньшая часть может иметь инфаркт миокарда без зубца Q. Лица с острым коронарным синдромом без элевации ST могут иметь либо нестабильную стенокардию, либо инфаркт миокарда. Нестабильная стенокардия Состояние включает впервые возникшую стенокардию 2. прогрессирующую стенокардию 3. раннюю постинфарктную стенокардию Острый инфаркт миокарда Ишемический некроз области сердечной мышцы, который возникает вследствие несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 165 Приложение Граф логической структуры темы Алгоритм лечения острого коронарного синдрома ОКС Неотложная терапия - аспирин 160-325 мг разжевать - нитроглицерин слили в/в - морфин в/в (если боль не уменьшается после нитроглицерина) Высокий риск Средний риск Время развития симтомов Негативные изменения есть Вторичная профілактика: аспирин, клопидогрель, в-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины Катетеризация и ангиопластика ОКС с элевацией сегм ST Обязательная терапия -в-адреноблокаторы - клопидогрель - гепарин(низкомолекулярный или нефракционированный) < 12 часов >12 часов Мониторировать: - симптоиы (ангинальная боль) - ЭКГ - маркеры некроза миокарда ОКС без элевациии сегм ST Негативные изменения отсутствуют Реперфузионная стратегия -ангиопластика - тромболизис стентирование/шунтировиа ние Низкий риск Дополнительные обследования Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 166 Источники информации Основная литература 17. 1. Внутрішня медицина Підручник : у 3 т. – Т. 1 / За ред. КМ. Амосової. – К. : Медицина, 2008. – 1056 с. 18. Внутрішні хвороби : Підручник для студентів стоматологічного факультету / за ред. МС. Расіна. – Полтава : ТОВ «Допомога», ЧФ «Форміка», 2002. – 344 с. 3. Внутренняя медицина Учебник Вт- Т. 1 / Под ред. КМ. Амосовой. - М Медицина, 2008.-1056 с 4. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. Ю. М. Мостового. – Вінниця : ДП «ДКФ», 2008. – 528 с. 5. Данілевський М. Ф, Несин О. Ф, Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К. : Здоров'я, 1998. – С. 218–314. 6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред. Проф. Ю. М. Мостового, те вид, доповнене та перероблене. – Вінниця : «ДКФ», 2009. – 527 с. 7. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов. 8. Граф логической структуры темы 9. интернет-сайт кафедры адрес www.cardiology.dsmu.edu.ua Дополнительная литература 1. Внутренние болезни Учебник Вт Под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТАР-МЕД, 2005. - Т. - 600 с. 2. Внутренние болезни Учебник Вт Под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТ АР-МЕД, 2005. - Т- 48 с. 3. Маколкин В. Н, Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М Медицина, 2005. - 592 с. 4. Эталоны практических навыков по терапии. - К, 2005. 5. Медицина неотложных состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов в музей и врачей курсантов в музей последипломного образования / И. С. Зозуля, А.В. Вернигора, В.И. Боброва и др. под ред. И.С. Кукушка - М Медицина 2008 - с. 6. Банченко Г. В, Максимовский Ю.М., Гришин В. М. Язык - зеркало организма. - М 7. Рускин В.В. Неотложная кардиология. - М, Мс. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 167 Ориентировочная основа действий (ООД) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. СТЕНОКАРДИЯ - при инфаркте боли носят нарастающий характер - большая интенсивность болей при инфаркте - при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены - при стенокардии - заторможены - при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина - при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более 30 минут - при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте - обширная - наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда - окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам 2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (острый коронарный синдром Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофией/ишемией миокарда, те. промежуточная форма, которая может привести к острому инфаркту миокарда. - длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более - при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов; - изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В отличии от стенокардии приступ прошел, а изменения на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта изменения ЭКГ держатся только 1-3 дня и полностью обратимы - нет повышения активности ферментов, ткнет некроза. 3. ПЕРИКАРДИТ болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда. - боль длительная, постоянная, пульсирующая, нонет нарастающего волнообразного нарастания болей - нет предвестников (стабильной стенокардии - боли четко связаны с дыханием и положением тела - признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз ) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе сними- шум трения перикарда, сохраняется долго - на ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, нонет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный характера не очаговый как при инфаркте миокарда. При перикардите, при возвращении сегмента ST на изолинию, зубец Т остается положительным, при инфаркте - отрицательным. 4. ЭМБОЛИЯ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда. - возникает остро, резко ухудшается состояние больного Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 168 - острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку - при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность а. приступ удушья б. диффузный цианоз. - причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза - чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо - признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу а. одышка, цианоз, увеличение печени б. акцент II тона на легочной артерии в. иногда набухание шейных вен - ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада правой ножки пучка Гиса. Эти изменения исчезают через 2-3 дня - эмболия часто приводит к инфаркту легкого а. хрипы, б. шум трения плевры, в. признаки воспаления, г. реже кровохарканье. - рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще справа внизу. 5. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, характерно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распространяются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками. 6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда - бывает чаще у женщин - есть четкая связь с приемом пищи - боли не носят нарастающего, волнообразного характера, чаще иррадиируют вправо вверх - часто повторная рвота - локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда в следствии увеличения печени - помогает ЭКГ - повышена больше АЛТ, а при инфаркте - АСТ. 7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ - тесная связь седой, приемом жирного, сладкого, алкоголя - опоясывающие боли Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 169 - повышенная активность ЛДГ-5; - повторная, часто неукротимая рвота - помогает установление активности ферментов амилаза мочи - ЭКГ 8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА - на рентгенограмме - воздух в брюшной полости ("надпеченочный серп АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. АБДОМИНАЛЬНАЯ форма протекает по типу патологии ЖКТ - с болями в подложечной области, животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречает при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом это редкий вариант. 2. АСТМАТИЧЕСКАЯ форма начинается с сердечной астмы и провоцируется как отек легких, как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма чаще встречается у пожилых людей или при повторном инфаркте или при очень обширных инфарктах миокарда. 3. МОЗГОВАЯ форма на первый план выступают симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта (с потерей сознания. Встречается чаще у пожилых людей с атеросклерозом сосудов головного мозга. 4. НЕМАЯ или БЕЗБОЛЕВАЯ форма иногда выявляется случайно при диспансеризации. Вдруг "стало дурно, возникает резкая слабость, липкий пот. Затем все кроме слабости проходит. Такая ситуация характерна в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. 5. АРИТМИЧЕСКАЯ форма главный признак - пароксизмальная тахикардия. Болевой синдром может отсутствовать. Инфаркт миокарда чреват частым летальным исходом, особенно богаты осложнениями I и II периоды. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА I ПЕРИОД 1. Нарушения ритма сердца особенно опасны все желудочковые аритмии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, политопная желудочковая экстрасистолия и т.д.). Это может приводить к фибрилляции желудочков (клиническая смерть ), или к остановке сердца. При этом необходимы срочные реанимационные мероприятия. Фибрилляция желудочков может произойти ив прединфарктоном периоде. 2. Нарушения атриовентрикулярной проводимости например, по типу истинной электромеханической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда. 3. Острая левожелудочковая недостаточность - отек легких - сердечная астма. 4. Кардиогенный шок как правило встречается при обширных инфарктах. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 170 Выделяют несколько форма. Рефлекторный - происходит падение АД. Больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение. б. Аритмический - на фоне нарушения ритма в. Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем 90%. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его поражениях, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса. Минутный объем падает до 2.5 л/мин. Чтобы удержать АД рефлекторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недостаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуются микротромбы (увеличенная свертываемость крови при инфаркте миокарда с пониженной скоростью кровотока. Следствием микротромбообразования является капилляростаз, появляются открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы в следствии тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, МОК падает еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца. КЛИНИКА истинного шока - слабость, заторможенность - практически ступор - АД падает дои менее, ноне всегда так четко - пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст.; - кожа холодная, землисто серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляростаза; - пульс нитевидный, часто аритмичный - резко падает диурез, вплоть до анурии. После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению ситуационных задач Ситуационные задачи Задача № 1 Больной 48 лет, горняк, в течение 5 суток отмечал после физической нагрузки кратковременные приступы боли за грудиной, проходивших самостоятельно. Накануне, 4 часа назад, вовремя работы появились интенсивные загрудинные боли, чувство нехватки воздуха, резкая слабость, холодный пот. Появилась одышка. Вызвана бригада скорой помощи, больной госпитализирован в кардиологическое отделение. При осмотре состояние средней тяжести. Одышка в покое. Вынужденное положение - сидя. Учащенное дыхание, клокотание в груди. Влажные крупнопкзыртые Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 171 хрипы. Приглушенность сердечных тонов. Тахикардия. эктрасистолическая аритмия. АД 100 \ 60 мм.рт.ст. Пальпируется мягкая болезненная левая доля печени на 2 см ниже реберную дугу. На ЭКГ в I, II avL, V5, V6 отведениях зубец Q шириной 0,03 с, амплитуда менее 1/4 зубца R. Сегмент ST в тех же отведениях приподнят над изолинией на 3 мм, зубец Т положительный, острый. В отведениях III, aVF сегмент ST ниже изолинии на 4 мм, зубцы Т негативные, равносторонние 1. Какие основные синдромы обусловили срочность госпитализации A. Интоксикационный синдром. B. Острый коронарный синдром и Аритмичный синдром C. Синдром артериальной гипертензии. D. Аритмичный синдром и Синдром артериальной гипертензии. E. Синдром острой левожелудочковой недостаточности. 2. Какое осложнение возникло у больного A. Отек легких. B. Кардиогенный шок. C. Острая аневризма левого желудочка. D. Гипертонический криз. E. Тромбоэмболия легочной артерии. 3. Какие дополнительные показаны больному A. ЭКГ в динамике, общий анализ крови, рентген органов грудной клетки. B. Общий анализ крови, МВ-фракция креатинфосфокиназы, стресс ЭхоКГ. C. ЭКГ в динамике, рентген органов грудной клетки, МВ-фракция креатинфосфокиназы. D. ЭКГ в динамике, рентген органов грудной клетки, велоэргометрия. E. ЭКГ в динамике, МВ-фракция креатинфосфокиназы, ЧСЕКС. 4. Какой режим показан больному A. Свободный. B. Палатный. C. Полупостельный. D. Постельный. E. Строгий постельный. Эталоны ответов ВВС, Е, Задача № 2 Больной 50 лет, поступил в кардиологическое отделение в крайне тяжелом состоянии с жалобами на приступы боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. При поступлении больной возбужден, кожные покровы с цианотичным оттенком, покрыт холодным потом. Пульс - 120 в мин, Ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное ослаблено. Живот безболезненный, печень не пальпируеться. АО 80/60, 70/60 мм рт. ст. ЭКГ в II, III, III вдоха отведениях комплекс QRS типа QS, подъем сегмента ST и положительные острые зубцы Т, депрессия сегмента ST в I, а отведениях. После интенсивной терапии отмечалось некоторое повышение АД до 90/60 мм рт ст, Однако надень Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 172 усилился цианоз, увеличились застойные явления в легких, вздутие живота, за последние сутки выделено 100 мл мочи. Больной умер. 1. Какой Ваш ЭКГ вывод A. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задньодиафрагмальнои стенки левого желудочка. B. Острый трансмуральный инфаркт миокарда заднебазальной стенки левого желудочка. C. Острый трансмуральный инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка. D. Острый трансмуральный инфаркт миокарда верхушки левого желудочка. E. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. 2. Какова причина смерти больного A. Отек легких. B. Кардиогенный шок. C. Тромбоэмболия легочной артерии. D. Разрыв миокарда. E. Тромбоз почечных артерий Ситуационные задачи Задача № 2: А, В. Задачи для проверки достижения конкретных целей обучения Задача № 1 У больного 60 лет, страдающий ИБС, стабильной стенокардией ФК III, возник длительный приступ сердцебиения с ЧСС около 160 уд / мин, Стала нарастать одышка, появился цианоз губ, ортопноэ. АО 165/90 мм рт. ст. На ЭКГ ритм фибрилляции-трепетания предсердий, процессы реполяризации без диагностически значимых отклонений. Что привело к развитию симптомов острой сердечной недостаточности A. Экссудативний перикардит B. Тахиаритмия. C. Острый коронарный синдром. D. Тромбоэмболия легочной артерии. E. Артериальная гипертензия. Задача № 2 Больной 36 лет, через 30 мин. от начала болевого синдрома за грудиной доставлен бригадой скорой помощи в терапевтическое отделение. Жалуется на сильную загрудинные боли, прием нитроглицерина эффекта не дает. Никогда не болел. Общее состояние средней тяжести. Границы относительной тупости сердца не изменены. Деятельность сердца ритмическая, тоны приглушены. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 92 на мин, Ритмичный. На ЭКГ признаки крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 173 Какова Ваша тактика A. Проведение тромболизиса. B. Назначение нитроглицерина. C. Назначение эналаприла. D. Назначение лазикса. E. Назначение атенолола. Задача № 3 У больного 58 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, после развития симптомов острой сердечной недостаточности на ЭКГ зафиксирована выраженная брадикардия с ЧСС 30-34 уд / мин. АД 70 \ 40 мм рт. ст. Ваша тактика A. Атропин, временная эндокардиального стимуляция. B. Назначение атропина и дигоксина внутривенно C. Назначение вазопрессоров и изотропных средств D. Назначение нифедипина, атропина и нитратов E. Дефибрилляция. Эталон ответа к задачам : А, А, А Методика самостоятельной работы Занятие начинается в учебной комнате с проверки начального уровня студентов. Затем преподаватель демонстрирует практические навыки на одном из студентов, далее студенты отрабатывают их друг на друге. После этого преподаватель с группой работает с тематическим больным. При этом на каждом этапе расспросы преподаватель показывает, как обосновывается или опровергается) предварительно высказанное диагностическое предположение, уточняются отдельные положения, выясняются основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней физикальные, инструментальные, лабораторные. В конце занятия проводится тестовый контроль Затем преподаватель подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задачи Задача 1. У пациентки, перенесшей инфаркт миокарда, при объективном исследовании имеется одышка при быстрой ходьбе, подъеме на 1 этаж, аускультативно – тахикардия и влажные хрипы в нижних отделах легких. Печень не увеличена, отеков на ногах нет. Какой функциональный класс сердечной недостаточности у данного больного по классификации NYHA? А) I ВСЕ Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 174 Задача 2. У пациента появились нарастающие боли за грудиной, которые не купируются приемом нитроглицерина и аналгетиками. Состояние пациента ухудшается. Какие изменения на ЭКГ характерны для острого инфаркта миокарда А) пароксизмальная тахикардия В) фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) С) элевация сегмента ST более мм в соответствующей зоне D) отсутствие патологического з и элевация сегмента ST менее 1 мм в соответствующей зоне Е) отклонение электрической оси сердца вправо Задача 3. У пациента перед экстракцией зуба появились пекущие интенсивные боли за грудиной, которые не купируются приемом нитроглицерина и аналгетиками. Состояние пациента ухудшается. Какие действия стоматолога А) закончить манипуляцию, т.к уже введен анестетик В) сделать ЭКГ и пригласить консультанта С) сделать ЭКГ и после сильного анальгетика провести экстракцию D) завершить процедуру и пригласить кардиолога Е) ничего не предпринимать, подождать, пока боли исчезнут. Задача 4. У пациента 64 лет с жалобами на интенсивную сжимающую боль за грудиной в течение последних 5 часов, предполагается инфаркт миокарда. Выберите диагностические показатели верификации ОИМ: A. Тропонины B. МВ- КФК C. ЛДГ D. СРБ E. Все перечисленное верно Задача 5. A. Стадия острая B. Стадия подострая C. Стадия ишемии D. Стадия рубцевания E. Стадия восстановления Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 175 |