1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Задание 9 У пациента, астеника, сердечный толчок определяется в 6 межреберъе на 1 см медиальней от левой среднеключичной линии, ограниченный, невысокий. Оцените свойства сердечного толчка A. резистентный B. смещен вверх C. смещен вниз и влево. D. куполообразный E. отвечает норме Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 130 Задание 10 Острая ишемия нижних конечностей (например, на фоне тромбоза бедренной артерии, как правило, проявляет себя. Болью в пораженной конечности, которая сочетается с атрофией мышц на этой конечности B. Болью в пораженной конечности, которая сочетается с покраснением этой конечности C. Болью в пораженной конечности, которая сочетается с похолоданием конечности D. Болью в пораженной конечности, которая сочетается с хорошей пульсацией артерий на этой конечности E. Болью в пораженной конечности, которая сочетает с расширением вен на этой конечности. Эталоны ответов к заданиям 1- E, 2 - E, 3 - A, 4 - C, 5 - B, 6 - А, 7 - E, 8 - E, 9 - E, 10 - C. Информацию для обеспечения исходного уровня знаний можно найти в таких пособиях 1. Децика Ю.І. Пропедевтика внутренних болезней. - Киев Здоровье, 1998. - с. 2. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными / Под ред. А.В.Єпішина.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - С. 149-225, С. 546-551. 3. Белоусов Ю. Б, Моїсеєв В. І, Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М, Универсум, 1993. - С. 156-168. Содержание темы Теоретические вопросы к теме 1. Роль периодонтита в формировании атеросклероза. Значение работ Расела Роса в изучении патогенеза атеросклероза. 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): факторы риска, патогенез, клинические формы, классификация, диагностика, лечение. 3. Хронические формы ИБС: классификация, патогенез, клиника, инструментальная диагностика, лечение, профилактика. 4. Особенности стоматологической тактики при лечении больных атеросклерозом, ИБС. 5. Роль стоматолога в формировании у населения представлений о профилактике атеросклероза и ИБС. Влияние на управляемые факторы риска. Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Поставить предварительный синдромный диагноз при болях в области сердца. Определить признаки атеросклероза и ИБС в ротовой полости по Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 131 состоянию слизистой оболочки ротовой полости, языка и зубочелюстной системы. 3. Применять знание предмета внутренние болезни для профилактики стоматологических заболеваний и определения тактики ведения стоматологического больного с атеросклерозом и ИБС. 4. Уметь быстро диагностировать и оказывать неотложную помощь при приступе стенокардии. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятию Термин Определение Атеросклероз Хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение артерий, которое выражается в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке ив развитии соединительной ткани с последующим уплотнением и сужением просвета сосудов. В результате нарушения кровотока в органах развиваются дистрофичные, некробиотические и склеротические процессы. Холестерин Вещество из группы стеринов. В значительных количествах содержится в нервной и жировой тканях, печени. Излишек холестерина в организме человека приводит к образованию желчных камней, отложению холестерина на стенках сосудов, нарушению обмена веществ. Атеросклеротические бляшки В результате откладывания холестерина во внутреннем слое артериальной стенки на поверхности этого слоя сначала возникают одиночные желтоватые пятна атеросклеротические бляшки. Количество и размеры их постепенно увеличиваются, одновременно в них происходит разрастание соединительной ткани, которая приводит к уплотнению бляшек. При значительном увеличении бляшки сливаются впоследствии они распадаются с образованием кашицеобразной массы, которая выходит в просвет артерии. На месте бляшек возникают атероматозные язвы на поверхности язв нередко образуются тромбы — сгустки крови. Липоидоз І стадия морфогенеза атеросклероза которая характеризуется откладыванием и накоплением во внутренней оболочке сосудов липидных масс. Липосклероз ІІ стадия морфогенеза атеросклероза, когда в очагах Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 132 поражения постепенно развивается фиброз. Атероматоз ІІІ стадия морфогенеза атеросклероза, которая характеризуется распадом бляшек и превращением их в кашицеобразную массу с покрытием поверхности сосуда язвами. Возможно образование тромбов на месте язвы и проникновением их в кровь. Атерокальциноз ІІІ стадия морфогенеза атеросклероза, когда в бляшках откладываются соли кальция. Симптом Сиротина- Куковерова Усиление систолического шума и одновременно ІІ тона над аортой при поднятии руки отклонении головы больного назад. Этот симптом характерен для атеросклероза грудного отдела аорты. Для усвоения содержания темы ознакомьтесь с графом логической структуры Граф логической структуры Этиологические факторы атеросклероза. Граф логической структуры Алгоритм лечения атеросклероза. Алгоритм ллечения атеросклероза Ограничить употребление соли, продуктов богатых холестерином. Диета Ускорить катаболизм ЛПОНП Снизить образование холестерина Статины Этиология атеросклероза Климактерический периоду женщин Курение Профессия Ожирение Гиперхолестеринемия Подагра Микседема Возраст Сахарный диабет Конституциональный фактор АГ Гиподинамия Острые и хронические психотравмы Наследственность Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 133 Источники информации. Основная литература 8. Внутренняя медицина Учебник Вт- Т. 1 / За ред. КМ. Амосовой. - К Медицина, 2008.-1056 с 9. Внутренние болезни Учебник для студентов стоматологического факультета За ред. МС. Расіна. - Полтава ООО Помощь, ЧФ «Формика», 2002. - 344 с 10. Нейко ЕМ, Боцюрко В. Д. Внутренние болезни. - К Здоровье, 2000. - 528 с 11. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / По ред. Ю. М. Мостового. - Винница ДП «ДКФ», 2008. - 528 с 12. Данілевський М. Ф, Несин О. Ф, Рахній Ж. І. Заболевания слизистой оболочки полости рота.-К.: Здоровье, С. 218-314. 13. Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов Под ред. Проф. Ю.М. Мостового, те вид, дополнено и переделано - Винница «ДКФ», 2009. - 527 с. 14. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов. Дополнительная литература Внутренние болезни Учебник Вт Под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТАР - МЕД, 2005. - Т. 1. - 600 с. Внутренние болезни Учебник Вт Под ред. АИ. Мартынова, НА. Мухина, В. С. Моисеева, АС. Галявича - М ГЭОТ АР-МЕД, 2005. - Т. 2. - 648 с. 21.Маколкин В. Н, Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М Медицина, 2005. - 592 с. Эталоны практических навыков терапии. - К, 2005. Медицина неотложных состояний. Скорая и неотложная медицинская помощь учебник для студентов, врачей-интернов ВМУЗ и врачей курсантов ВМУЗ последипломного образования / И. С. Кукушка, А.В. Вернигора, В.И. Бобровая и др. под ред. И.С. Зозули - К Медицина 2008 - с. 24.Банченко Г. В, Максимовский Ю. М, Гришин В. М. Язык - зеркало организма. - МС Снизить холестерин крови Фибраты Улучшить реологические свойства крови Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 134 Ориентировочная основа действий (ООД). Алгоритм диагностики проявлений атеросклероза Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Ситуационные задачи Задача №1 Больной Влет недели тому назад появилась боль в нижней челюсти, постепенно приступы болей участились до 10-15 разв сутки. Теплые полоскания, анальгин не помогают. Зубной врач выявил слева кариозный зуб, но сказал, что боль обусловлена другой причиной и направил больного к невропатологу. Ваша дальнейшая врачебная тактика Задача Больной Ш, 72 года, жалуется на боли в области сердца с иррадиацией в левую руку и одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьбе нам, сердцебиение, общую слабость, головную боль. При осмотре цианоз губ, акроцианоз, выраженная отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки. При аускультации в нижних отделах легких большое количество Локализация атеросклероза Атеросклероз аорты Аорталгия, держится часы, несколько суток. Головокружения, потеря сознания. Систолический шуми акцент ІІ тона над аортой. Мезентериальных артерий Почечных артерийй Артерий головного мозга Резкая боль в верхних отделах живота, около пупка после еды через 3-6 часов, прекращается после употребления нитроглицерина. Гипертония, гипертрофия левого желудочка, акцент ІІ тона над аортой. Систолический шум надпочечной артерией. Бессонница, головокружение, утомляемость, снижение памяти, внимания, интеллекта. Нарушение мозгового кровообращения (инсульт. Зябкость, похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, ослабление пульсации на артериях стопы. Артерий конечностей Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 135 влажных мелко- и средне-пузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1,5 см. Деятельность сердца аритмична, тоны приглушены. АД 140/85 мм рт ст, ЧСС 90 в мин. Печень ниже края реберной дуги на 7 см. В общем ан. крови Ер, 5 Т/л, Нв- 126 гл, ЦП- 1,0, СОЭ- 12 мм/ч, Л-5,6Г/л, э- 1, пс, л- 23, м- 6. Общий холестерин крови - 8,3 ммоль/л, общий билирубин - 10,6 за счет непрямого. Какие симптомы свидетельствуют о наличии ангинального синдрома у больного Как оценить данные лабораторного исследования? Задача №3 Больная К, 65 лет, страдает гипертонической болезнью в течение последних 15 лет. Обратилась к врачу с жалобами на усиление одышки при физической нагрузке (подъеме на 2-3 этаж, отечность голеней, боль в предсердечной области, которая возникает при ходьбе нам, тяжесть в правом подреберье, общую слабость. Кожа бледная, акроцианоз. Над легкими везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Границы относительной тупости сердца права - на 0,5 см вправо от края грудины, верхняя - 3 ребро, левая - передняя подмышечная линия. Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены, на верхушке систолический шум проводится влево, систолический шум иного тембра выслушивается над аортой. АД 170/90 мм рт. ст, ЧСС - 52 за мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень ниже края реберной дуги на 7 см. Отеки ног. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. На Эхокг - митральная недостаточность, уплотнение и фиброз стенок аорты. Диагноз ИБС: стенокардия напряжения, ФК ІІ, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая недостаточность митрального клапана, атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь ІІ ст. Оцените изменения границ сердца у больной поданным перкуссии Какой синдром определяет тяжесть состояния больной? Задание для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1 Больная К, 75 лет, диагноз ИБС: стенокардия напряжения, ФК ІІ, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая недостаточность митрального клапана, атеросклероз аорты гипертоническая болезнь ІІ ст. В анализе крови уровень общего холестерина 7,4 ммоль/л. Оцените уровень общего холестерина крови A. Нормальное содержание общего холестерина. B. Умеренная гиперхолестеринемия. C. Выраженная гиперхолестеринемия. D. Очень высокая гиперхолестеринемия. E. Низкое содержание общего холестерина. Задание 2 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 136 У больного со значительным поражением коронарных сосудов уровень общего холестерина плазмы крови 8 ммоль/л. Определите нормальный уровень холестерина крови. A. 7 ммоль/л B. 6,5 ммоль/л C. 6 ммоль/л D. 5,5 ммоль/л E. 5 ммоль/л Задание 3 У больного с атеросклеротическим поражении сосудов выявлены значительные изменения липидов и липопротеидов крови. Увеличение какого лабораторного признака сопровождается повышением риска заболевания атеросклерозом. A. ЛПНП и ЛПВП B. ЛПНП C. ЛПВП D. Триглицериды и ЛПВП E. Общий холестерин и ЛПВП Задание 4 У больного с атеросклеротическим поражением сосудов повышены холестерин плазмы и ЛПНП плазмы крови. Определите тип гиперлипопротеинемии. A. І B. ІІ C. ІІІ D. І E. V Задание 5 У больного с атеросклеротическим поражением сосудов в плазме крови нормальный уровень холестерина, повышены триглицериды и ЛПДНП. Определите тип гиперлипопротеинемии. A. І B. ІІ C. ІІІ D. І E. V Задание 6 При обследовании у больного выявлены артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, инсулинорезистентность, повышение содержания в сыворотке крови ЛПНП, снижение ЛПВП. Что принадлежит к факторам риска атеросклероза A. АГ B. Повышение ЛПНП. C. Снижение ЛПВП. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 137 D. Сахарный диабет. E. Все факторы. Задание 7 При исследовании пораженных атеросклерозом сосудов у больной л. виявлен липосклероз с фиброзом в очагах поражения. Для какой стадии морфогенеза атеросклероза характерно такое поражение сосудов A. I B. II. C. III. D. IV. E. V. Задание 8 При исследовании пораженных атеросклерозом сосудов у больного л. виявлен атерокальциноз - в бляшках откладываются соли кальция. Для какой стадии морфогенеза атеросклероза характерно такое изменение сосудов A. I B. II. C. III. D. IV. E. V. Задание 9 Больной жалуется на возникновение резкой боли в верхней половине живота и около пупка. Боль появляется внезапно через 3-6 часов после еды, длится от мин. до 1 часа, прекращается после употребления нитроглицерина. Для поражения какого сосудистого участка характерны клинические проявления A. Атеросклероза аорты. B. Атеросклероза мезентериальных артерий. C. Атеросклероза почечных артерий. D. Атеросклероза артерий головного мозга. E. Атеросклероза артерий конечностей. Задание 10 Выберите условия необходимые для образования атероматозной бляшки на стенках сосудов у больного с атеросклерозом. Генетическая склонность. B. Повреждение стенки артерии. C. Гиперхолестеринемия. D. Образование тромбоцитарного тромба. E. Все перечисленные. Эталоны ответов к заданиям 1- E, 2 - E, 3 - B, 4 - B, 5 - D, 6 - E, 7 - B, 8 - D, 9 - B, 10 - E. Короткие методические указания к работе на занятии Аудиторное занятие начитается в учебной комнате с проверки коррекции Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 138 заданий исходного уровня знаний. Дальше в учебную комнату приглашается больной с атеросклерозом и ИБС и преподаватель демонстрирует студентам методику объективного исследования больного, оценку результатов дополнительных исследований обсуждаются принципы лечения атеросклероза и ИБС. Затем занятие переносится в палату, где преподаватель приглашает студентов поочередно провести физическое исследование больного с атеросклерозом и ИБС, оценить и интерпретировать результаты дополнительных исследований пациентов, обсудить план лечения. В конце занятия проводится итоговый контроль (задания контролирующего типа. Потом преподаватель подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задания Задание У больного с атеросклеротическом поражении сосудов повышены холестерин плазмы, триглицериды и ЛПВП плазмы крови. Определите тип гиперлипопротеинемии. A. І B. ІІ C. ІІІ D. І E. V Задание Какие липиды стимулируют обратный транспорт холестерина из периферических тканей в печень A. Хиломикроны B. ЛПНП. C. ЛПНП в комбинации с ЛПДНП. D. ЛПДП. E. ЛПВП в комбинации с фосфолипидами. Задание При исследовании пораженных атеросклерозом сосудов у больной л. виявлен липоидоз с отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда липидных масс. Для какой стадии морфогенеза атеросклероза характерно это поражение сосуда A. I B. II. C. III. D. IV. E. Задание При исследовании пораженных атеросклерозом сосудов у больного л. виявлен атероматоз - распад бляшек с изъязвлением поверхности сосуда. Для какой стадии морфогенеза атеросклероза характерно данное поражение сосудов A. I B. II. C. III. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 139 D. IV. E. Задание Больной жалуется на боль за грудиной без четкой локализации, вовремя нагрузки и волнения боль усиливается, не имеет четкого приступообразного характера, может длиться часы, сутки. Иногда больного тревожит головокружение, обмороки. Для поражения какого сосудистого участка характерны клинические проявления A. Атеросклероза аорты. B. Атеросклероза мезентериальных артерий. C. Атеросклероза почечных артерий. D. Атеросклероза артерий головного мозга. E. Атеросклероза артерий конечностей. Задание Выберите правильную последовательность этапов образования атеросклеротической бляшки А. Нарушения функции эндотелия - образование липидных полос - увеличение липидного ядра - фиброатерома - стадия осложнений. В. Образования липидных полос - нарушение функции эндотелия - увеличение липидного ядра - фиброатерома - стадия осложнений. С. Увеличения липидного ядра - образование липидных полос - нарушение функции эндотелия - фиброатерома - стадия осложнений. D. Фиброатерома - образование липидных полос - нарушение функции эндотелия - увеличение липидного ядра - стадия осложнений. Е. Увеличения липидного ядра - фиброатерома - образование липидных полос - нарушение функции эндотелия - стадия осложнений. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 140 Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено" на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины Заведующий кафедры членкор. АМНУ, проф. Игнатенко ГА. в 2016 г. |