1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 Скачать 5.37 Mb.
|
|
Общая цель:уметь диагностировать нарушения ритма и проводимости при помощи ЭКГ. Конкретные цели 1. На основании клинических данных диагностировать нарушения ритма и проводимости. 2. Интерпретировать данные инструментальных исследований при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. 3. Выявить наличие и особенности нарушения ритма и проводимости на ЭКГ. Цели исходного уровня знаний-умений: 7. Оценить основные антропометрические параметры сердечно-сосудистой системы. Анатомия. 8. Оценить основные физиологические характеристики чердечно-сосудистой системы человека. Физиология. 9. Морально-этические взаимоотношения в обществе. Философия. Задания для самопроверкиисходного уровня знаний Задание №1 Брадикардия это частота сердечных сокращений A. 40 – 60 в 1 мин B. 60 – 90 в 1 мин C. 90 – 100 в 1 мин D. 100 – 120 в 1 мин E. 120 – 180 в 1 мин. Задание №2 Минутный объем сердца в норме составляет A. 1 л в мин B. 2 - 3 л в мин C. 4,5 – 5 л в мин D. 7 – 8 л в мин E. 9 – 10 л в мин. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 228 Задание № 3 Систолический тон сердца это A. I тон B. II тон C. III тон D. IV тон E. Нет правильных ответов. Задание № 4 Нарушения ритма лучше исследовать при помощи A. ФКГ; B. ЭКГ C. ЭХОкрдиографии; D. аускультации E. все ответы правильные. Задание № 5 Узел Ашоф-Тавара это A. Сино-аурикулярный узел B. Пердсердно-желудочковый узел C. Разветвления левой ножки пучка Гиса; D. Разветвления правой ножкипучка Гиса; E. Нет правильных ответов. Эталоны ответов к решению задач 1 – АСА В 5 – В. Информация для обеспечения начального уровня знаний, можно найти в следующих учебниках Привес МГ. с соавт. Анатомия человека- С.-Петербург.: Гиппократ, 1998.-755 с. 2.Філімонов В.І. Нормальна фізіологія.- Київ.: Здоров’я, 1994.- 608 с. 3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К «Здоров’я” 1994. Практические задания, которые решаются на занятии 1. Уметь проводить опрос жалоб и анамнеза у больного артериальной гипертензией. 2. Уметь проводить физикальное обследованиебольного артериальной гипертензией. 3. В процессе курации определить палан обследования, анализ данных лабораторных и инструментальных обследования. 4. Проводится дифференциальный диагноз, студенты ставят окончательный диагноз, определяют наличие осложнений. 5. Под контролем преподавателя студентыназначают лечение, решают вопросы тактики, неотложной помощи, реабилитации и профилактики. Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 229 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент вовремя подготовки к занятиям Термин Определение Автоматизм Способность органов и отдельных тканей к ритмичной деятельности независимо от связи с внешними возбудителями Атеросклероз Хроническое заболевание, характеризующееся системным поражением артерий вследствие нарушения жирового и других видов обмена веществ Асистолия Полное прекращение деятельности одного или всех отделов сердца при отсутствии биоэлектрической активности Блокада сердца Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по любому отделу проводящей системы сердца Велоэргометрия Метод функционального исследования сердца с применением дозированной физической нагрузки с помощью велоэргометра Возбудимость Способность клеток организма реагировать на раздражители процессом их возбуждения Гемодинамика Движение крови по сосудистому руслу под действием сокращений седца и вспомагательных механизмов Гиперволемия Увеличенный объем циркулирующей в сосудистом русле крови Гипертрофия миокарда Увеличение массы мышцы сердца, которое часто носит компенсаторный характер и развивается вследствие увеличения нагрузки на желудочки и/или предсердия Инфаркт миокарда Острое заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце вследствие недостаточности коронарного кровотока Мерцание, фибрилляция Фибриллярные сокращения мышечных волокон сердца и их эквиваленты на электрокардиограмме Синкопе Кратковременная потеря сознания Трепетание Нарушение сердечного ритма, обусловленное изменением функции возбудимости и проводимости с тахисистолией предсердий и/или желудочков Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 230 Граф логической структуры 1 Трепетание предсердий Электрофизиологический механизм Часта (250 – 370 вмин.) ритмичная деполяризацияпредсердий из эктопического очага. А блокада 2:1; 3:1; 4:1 і т.д. Ритм желудочков зависит от А блокады ЭКГ признаки Волны F пилообразной формы, без изолинии между ними частота 250 – 370 в мин. QRS нормальный. А блокада 2:1; 3:1; 4:1 і т.д.Ритм желудочков зависитот постоянства А блокады Клинические формы 1. Стойкая (постоянная 2. Интермитирующая; 3. Пароксизмальная Графлогической структуры 2 Мерцание предсердий Электрофизиологический механизм Частота (400 – 600 в 1 мин) безпорядочная деполяризация отдельных групп кардиомиоцитов предсердийиз эктопических очагов.Ритм желудочков неритмичный. ЭКГ признаки Вместо зубцов Р регистрируются волны f хаотические по форме, продолжительности и амплитуды – 600 в 1 мин чаще нормальные по форме и продолжительности. Клинические формы 1. Стойкая (постоянная 2. Интермитирующая; 3. Пароксизмальная Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 231 Граф логической структуры 3 Полная атриовентрикулярная блокада Электрофизиологический механизм Частота сокращения желудочков – 60 вмин. Предсердия и желудочки сокращаются отдельно. Ритмичная деполяризация желудочков из эктопического очага (А узла иливетви пучка Гиса). ЭКГ признаки Предсердия и желудочки сокращаются отдельно, інтервалыR-R длиннее интервалов Р-Р, частота сокращения желудочков – 60 в мин. Дистальная блокада – комплексы расширены, деформированы Проксимальная блокада - комплексы QRS не изменены Источники информации. Основная литература 1. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. – М Медицина. – 1998. – 528 с. 2. Бокерия Л.А./Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение. – Л Медицина, 1989. – 296 с. 3. Кушаковский МС. / Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение. Руководство для врачей. – СПб.: ИКФ Фолиант, 1998. – 640 с. 4. Аритмии сердца. В 3 томах. Перс англ./Под ред. В.Дж. Мандела. – М медицина, 1996. 5. Ф.Циммерман. Клиническая электрокардиография - М Восточная Книжная Компания, 1997. – 448 с. Дополнительная литература 6. Хвороби органів кровообігу: Керівництво для лікарів /Під ред. Е.И.Чазова.- М Медицина, 1997.- С. 311-359. 7. Исаков И.И. Кушаковский МС. и др. Клиническая электрокардиография. Медицина г 8. Внутренняя медицина Учебник Вт Т. 1/ Под ред. Е.Н.Амосовой.- К Медицина, 2008. – 1064 с. 9. Руксін В.В. Основи невідкладної кардіології.-Спб.:Евеланіс,1994.-283с. Ориенторовочная основа действий (ООД). Алгоритм действий при обследовании больного с нарушением ритма и проводимости 1 ШАГУ больного с нарушением ритма и проводимости после сбора жалоб необходимо собрать семейный анамнез гипертензии, наличие сахарного Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 232 диабета, нарушения липидного обмена, ИБС. 2 ШАГ. Провести физикальное обследование больного (общий осмотр больного, сердечный толчек, границы сердца, сердечные тоны, сердечные шумы, шумы на артериах, АД на руках и ногах, свойства артериального пульса, пальпацию внутренних органов. 3 ШАГ. Диагностика клинических симптомов нарушений ритма и проводимости. 4 ШАГ.АнализЭКГ, холтеровского мониторирования, данных ВЭМ, ЧПЭКС. Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. 5 ШАГ.Составление плана лечения. Медикаментозная и электрофизиологическая терапия нарушений ритма и проводимости. Оказание неотложной помощи этим больным. Определение прогноза, профилактики и реабилитации больных с нарушением ритма и проводимости. Ситуационные задания. Задание 1. БольнойУ., лет, вовремя обследования у стоматолога пожаловался на боли в предсердечной области, головные боли, одышку , сердцебиение.Обследуя пульс больного стоматолог определил его частоту (150 в 1 мини ритм (ритмичный. Последующая диагностика с применением ЭКГопределила нарушение сердечного ритма.Определите правильный ответ из представленного перечня A. Мерцательная аритмия с тахисистолией желудочков B. трепетание предсердий правильная форма C. трепетание предсердий неправильная форма D. все ответы верные E. нет правильных ответов. Задание 2. В стоматологическом кабинете больной внезапно потерял сознание. Из амбулаторной карты было известно, что больной страдает гипертонической болезнью, нарушением сердечного ритма. Какие нарушения ритма, по Вашему мнению, могут привести к потере сознания A. синоатриальная блокада (переход неполной блокады в полную B. атриовентрикулярная блокада (переход неполной блокады в полную C. трепетание желудочков D. асистолия желудочков E. все ответы правильны. Задание 3. Больной Х, лет, жалуется на слабость, головокружение, боли в области серца, перебои в сердечной деятельности, одышку. При обследовании на ЭКГ – ритм синусовый, Р - 0,28 с випадает каждый второй комплекс QRS. Определите нарушение проводимости A. полная синоатриальная блокада B. неполная атриовентрикулярная блокада I степени Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 233 C. неповна атріовентрикулярна блокада II ступеня (Мобітц I) ; D. неповна атріовентрикулярна блокада II ступеня (Мобітц III ) E. повна атріовентрикулярна блокада III ступеня. Ответы Задания 1.D; Задания 2. Е Задания 3. В. Задания для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание 1. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить реноваскулярную артериальную гипертензию A. Случаи артериальной гипертензии в семье B. Шум при аускультации почечных артерий C. Увеличение надпочечников при дополнительном обследовании D. Артериальная гипертензия, осложненная инсультом E. Артериальная гипертензия, осложненная инфарктом миокарда Задание 2. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга у больного с артериальной гипертензией позволяет заподозрить наличие симптомов А. Полицитемии В. Мышечной слабости С. Striagravidarus D. Шума при аускультации почечных артерий E. Высокого уровня катехоламинов крови Задание 3. Для артериальной гипертензии при синдроме Конна характерны А. Снижение давления на ногах В. Пароксизмы артериальной гипертензии С. Лунообразность лица D. Высокий уровень альдостерона в крови и моче E. Шум при аускультации почечных артерий Задание 4. Для артериальной гипертензии при феохромоцитоме характерны А. Гипертензивные кризы В. Эпизоды брадикардии С. Мышечная слабость D. Высокий уровень альдостерона в крови и моче E. Высокий уровень кортизола или АКТГ в крови Задание 5. Для коарктации аорты характерно А. Снижение давления на ногах В. Мышечная слабость С. Увеличение надпочечников при дополнительном обследовании D. Высокий уровень альдостерона в крови и моче E. Striagravidarus Задание 6. Артериальная гипертензия при феохромоцитоме характеризуется А. Развитием гипертензии в молодом возрасте В. Низким уровнем калия в крови С. Лунообразностью лица Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 234 D. Сужением почечной артерии при аортографии E. Увеличением надпочечников при дополнительном обследовании Задание 7. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется А. Высоким уровнем альдостерона в крови В. Снижением давления на ногах С. Высоким уровнем кортизола или АКТГ в крови D. Низким уровнем калия в крови E. Шумом при аускультации почечных артерий Задание 8. Для реноваскулярной артериальной гипертензии характерно А. Striagravidarus В. Сужение почечной артерии при аортографии С. Высокий уровень кортизола или АКТГ в крови D. Увеличение надпочечников при дополнительном обследовании E. Низкий уровень калия крови Задание 9. Причиной ренопаринхиматозной артериальной гипертензии может быть А. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга В. Синдром Конна С. Атеросклеротическая окклюзия почечной артерии D. Хронический гломерулонефрит E. Коарктация аорты Задание 10. Для артериальной гипертензии характерно A. Смещение верхушечного толчка вправо B. Смещение верхней границы вверх C. Твердый артериальный пульс D. Увеличение размеров почек E. Систолический шумна верхушке сердца Эталоныответов к решению заданий 1 - В 2 – С 3 – D; 4 – А 5 – А 6 – Е 7 – СВ С. Методические указания для работы на занятии Занятие начинается в учебной комнате проводится проверка и коррекция начального уровня знаний студентов. Далее проводится самостоятельная работа студентов в виде курациибольных по теме занятия. В процессе курациипреподавателем проводится контроль, что помагает отработки практических навыков в процессе клинического обследования больного. Проводится сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование больных, назначение плана обследования, анализ данных лабораторных и инструментальных обследований. Студенты проводят дифференциальный диагноз, устанавливают окончательный диагноз, определяют наличие осложнений, назначают лечение, решают вопросы тактики, неотложной помощи, профилактики, лечебно-трудовой экспертизы, профилактики, реабилитации. Вовремя клинического разбора преподаватель проводит Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 235 коррекцию ответов, обгаваривает со студентами теоретические вопросы по теме занятия. С цель подведения итогов занятия проводится итоговый тестовый контроль. Студентам предлагается решить 10 тестовых заданий формата А. Преподаватель проверяет правильность решения тестовых заданий (по эталонам ответов) и проводит анализ работы каждого студента на занятии и подводит итоги занятия. Тестовые контрольные задания Задание 1. Артериальная гипертензия при синдроме Конна характеризуется следующими признаками, кроме такого А. Развитие приступов слабости В. Высокий уровень альдостерона в крови С. Лунообразность лица D. Низкий уровень калия в крови E. Увеличение надпочечников при дополнительном обследовании Задание 2. Причиной ренопаренхиматозной артериальной гипертензии могут быть все заболевания, кроме такого : A. Подагрическая нефропатия B. Люпус-нефрит (нефрит при системной красной волчанке) C. Амилоидоз почек D. Феохромоцитома E. Интерстициальный нефрит Задание 3. ЭКГ- признаком артериальной гипертензии является A. Патологический зубец Q B. Поворот электрической оси сердца влево ( R I >R II >R III ) C. Поворот электрической оси сердца вправо (R III >R II >R I ) D. Наличие волн f вместо зубцов Р E. Экстрасистолическая аритмия Задание 4. Больной Х. 34 лет, жалуется на головные боли, три дня назад возникли отеки конечностей и лица. Об-но: Р – 78 в 1 минуту, АД 180/110 мм рт ст. Ван. мочи отн. пл. 1021; белок – 2,3 гл эритр. – 20 – 25 в п/з; лейк. – 3 – 5 в п/з; зернистые цилиндры – 2 – 3 в п/з. Определите диагнозу больного Х A. Острый пиелонефрит B. Острый гломерулонефрит C. Гипертоническая болезнь II ст. D. Синдром Иценко-Кушинга E. Все ответы верны Задание 5. Больная К, 28 лет, жалуется на боли в поясничной области, периодическую гематурию и дизурию. Последние 5 лет отмечается повышение АД до 180/100 мм рт ст. УЗИ почки увеличены до 16 см, содержат множество кист. Ван. мочи отн. пл. 1017; белок – 0,34 гл эритр. – Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 236 8 – 10 в п/з; лейк. – 30 – 35 в п/з. Определите диагнозу больной A. Мочекаменная болезнь, вторичный пиелонефрит, симптоматическая гипертензия B. Хронический пиелонефрит, солитарные кисты почек, симптоматическая гипертензия C. Поликистоз почек, вторичный пиелонефрит, симптоматическая гипертензия D. Хронический гломерулонефрит E. Гипертоническая болезнь Задание 6. Женщина 20 лет жалуется на головные боли. В течение 4 лет отмечается стойкое повышение АД до 200/110 мм рт ст. Обнов проекции почечных артерий определяется систолический шум. Ангиография почечных артерий выявила множественные сужения с постстенотическими расширениями (в виде четок. Определите причину гипертензии A. Атеросклероз почечных артерий B. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий C. Коарктация аорты D. Гипертоническая болезнь E. Хронический пиелонефрит Задание 7. Больной предъявляет жалобы на головные боли, одышку при ходьбе, избыточный вес. Об-но: избыточное отложение жира на туловище, лунообразное лицо. Стрии на коже груди, живота. АД 190/110 мм рт ст. Увеличена экскреция кортизола с мочой (более 100 мкг/сутки). УЗИ и КТ надпочечников определило их двустороннюю гиперплазию. Определите причину артериальной гипертензии А. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга В. Синдром Конна С. Атеросклеротическая окклюзия почечной артерии D. Хронический гломерулонефрит E. Коарктация аорты Задание 8. Больной жалуется на головные боли, выраженную мышечную слабость, полиурию, никтурию. Об-но: АД 200/115 мм рт ст. Определяется увеличение правого надпочечника при проведении УЗИ и КТ надпочечников. В крови высокий уровень альдостерона (138 пмоль/л), снижение концентрации калия (2,5 ммоль/л). На ЭКГ отмечен отрицательный зубец Т в большинстве отведений. Определите причину артериальной гипертензии A. Гипертоническая болезнь B. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга C. Феохромоцитома D. Синдром Конна E. Гипернефрома (первичный рак почки) Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 237 Задание 9. Больная жалуется на постоянные головные боли, которые усиливаются при повышении АД до 240/130 мм рт ст. Подобные кризы сопровождаются сердцебиением, болью за грудиной, потливостью, частым мочеиспусканием в конце приступа. В анализе крови увеличение уровня адреналина (более 300 пг/мл) и норадреналина (более 1500 пг/мл). При МРТ исследовании определяется опухоль левого надпочечника. Определите причину артериальной гипертензии A. Коарктация аорты B. Синдром Конна C. Феохромоцитома D. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга E. Хронический пиелонефрит Задание 10. Больной 26 лет, жалуется на выраженные головные боли, шум в ушах. Об-но: хорошо развиты мышцы плечевого пояса, ноги тонкие. АД на руках 200/130 мм рт ст, на ногах – 140/90 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании сердце аортальной формы, узурация нижнего края ребер. При аортографии и МРТ определяется сужение перешейка аорты. Определите причину артериальной гипертензии A. Гипертоническая болезнь B. Артериальная гипертензия при акромегалии C. Феохромоцитома D. Коарктация аорты E. Нет правильных ответов Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького кафедра пропедевтической и внутренней медицины 238 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Утверждено на методическом совещании кафедры пропедевтической и внутренней медицины заведующий кафедрой член-корр. НАМНУ, ЗДНТУ проф. Игнатенко ГА. "____" ______________2012 г. |