1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин
 Скачать 0.86 Mb.
|
83.Симпатическая офтальмия. Этиопатогенез. Клинические формы. Принципы лечения. Профилактика. Экстренная помощь.Симпатическая офтальмия — тяжёлая форма гранулематозного увеита, возникающего на нетравмированном глазе при проникающем ранении другого глаза. Этиология. Аутоиммунное симпатическое воспаление с участием Аг увеальной ткани и сетчатки травмированного глаза. Патоморфология. В увеальном тракте обнаруживают эпителиоидно- и гигантоклеточные гранулёмы с пигментом. Клиническая картина: • Симпатический серозный иридоциклит — смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отёк и гиперемия радужки, помутнения в стекловидном теле. При смешанной форме на глазном дне — гиперемия диска зрительного нерва, нечёткость его границ, расширение вен • Симпатический фибринозно-пластический иридоциклит — выраженная смешанная инъекция глазного яблока, быстрое образование передних и задних синехий, что приводит к сращению и заращению зрачка, бомбажу радужки, вторичной глаукоме, иногда развиваются гипотония и субатрофия глазного яблока • Смешанная форма: на глазном дне — мелкие желтовато-белые друзоподобные очаги, признаки экссудативного хориоидита в виде крупных желтовато-белых очагов, прикрытых отёчной сетчаткой. ЛЕЧЕНИЕ Лекарственная терапия — при наличии предметного зрения независимо от тяжести воспаления • Местно инстилляции атропина (1% р-р 3–4 р/сут), ГК (0,1% р-р дексаметазона 5–6 р/сут) • Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции дексаметазона по 0,5 мл ежедневно (курс лечения — 8–12 инъекций) • Электрофорез с преднизолоном по эндоназальной методике (15–20 сеансов) • ГК, например преднизолон сначала 25–30 мг/сут с дальнейшим снижением дозы на 2,5 мг через каждые 5 дней до 15 мг/сут, затем — на 1,25 мг каждые 5 дней. Общая доза на курс лечения для взрослых — 700–1 000 мг, для детей — 500–700 мг. Лечение ГК проводят на фоне противодиабетической диеты, назначения солей калия, кальция, аскорбиновой кислоты, под контролем содержания глюкозы в крови. Длительность местного лечения свежих форм 6–12 мес, общего лечения — 2–6 мес • При резистентности к лечению ГК — цитостатики (циклофосфамид 100–125 мг/сут в течение 1–2 мес под контролем гемограммы). Хирургическое лечение — энуклеация при отсутствии зрения. Течение и прогноз • Заболевание возникает в любое время после проникающего ранения (от 2 нед до десятков лет), чаще — через 1–2 мес • Течение хроническое, рецидивирующее • Частота обострений варьирует от 1–2 в 5–10 лет до 1–2 ежегодно • При несвоевременном лечении заболевание приводит к потере глаза. Прогноз более благоприятен при нейроретините и серозном увеите. Профилактика • Своевременная (до 2 нед после травмы) энуклеация слепого травмированного глаза (особенно на фоне рецидивирующего хронического увеита) • Применение современных микрохирургических малотравматичных методик первичной хирургической обработки травмированного глаза в сочетании с назначением адекватной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде для предотвращения развития тяжёлого увеита. 84. Тупые травмы глазного яблока и придатков глаза. Клинические проявления. Экстренная помощь.Контузии (тупые травмы) глазного яблока- это повреждения без нарушения целостности наружной оболочки глаза. Контузии могут произойти от удара тупым предметом. Клиника: При этом наиболее часто появляются кровоизлияния под кожу, конъюнктиву, отек век, смешанная инъекция глазного яблока. Кровоизлияния могут быть также в переднюю камеру и в стекловидное тело. Кровоизлияния в стекловидном теле могут организоваться, и тогда соединительнотканные шварты приводят к отслойке сетчатки. При контузии могут быть надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня (иридодиализ), вследствие чего зрачок принимает неправильную форму (овальную или грушевидную). Расширение зрачка - более обычная общая реакция при контузии. Полная неподвижность максимально расширенного зрачка (паралитический мидриаз) часто сочетается с образованием круговых задних спаек (синехий) и вторичной глаукомой. Вследствие разрыва связки хрусталика при тупой травме могут быть подвывихи и вывихи хрусталика. При подвывихе видно дрожание радужки (иридоденез) и самого хрусталика (факоденез) во время движения глазного яблока. Вывих хрусталика может быть в переднюю камеру или в стекловидное тело. При вывихе хрусталика в переднюю камеру он блокирует пути оттока внутриглазной жидкости, и развивается вторичная глаукома. Показано срочное извлечение хрусталика. При вывихе хрусталика в стекловидное тело отмечается иридоденез, появляется гиперметропия, в этом случае проводят динамическое наблюдение с обязательным измерением ВГД. При повышении ВГД больного необходимо направить в стационар для оперативного лечения. При контузиях могут быть разрывы хориоидеи в виде желто-белых дугообразных полос, разрывы и отслойка сетчатки. Следствием контузии бывает частичная или полная атрофия зрительного нерва. Неотложная помощьпри тупой травме глаза: холод на область глаза на 2-3 ч, закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками. Тупые травмы глаза (контузии): •Контузионные разрывы склеры. При тупой травме глаза разрыв склеры происходит у самого лимба или концентрично ему, т.к. в этой области ее толщина минимальна. Поскольку разрыв происходит в результате деформации глаза с резким повышением внутриглазного давления, довольно часто в рану выпадает содержимое глазного яблока - элементы сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда и хрусталик. •Контузионный отек роговицы обусловлен повреждением наружного эпителия и боуменовой оболочки, либо внутреннего эпителия и десцеметовой оболочки, но может быть и следствием реактивной гипертензии глаза. •Контузионные изменения передней камеры. Сочетание гипотонии глазного яблока и углубления передней камеры - симптом разрыва оболочек глаза, чаще в недоступной прямому осмотру зоне. Глубокая передняя камера при нормальном или повышенном внутриглазном давлении обычно свидетельствует о вывихе хрусталика в стекловидное тело. Постконтузионная факотопическая глаукома хар-ся мелкой и неравномерной по глубине передней камерой; при этом глаз обычно плотный на ощупь, а прозрачность роговицы снижена. При контузии передняя камера может быть частично или целиком заполнена кровью (гифема). Небольшое количество крови (высота гифемы около 2-3 мм) хорошо рассасывается в течение нескольких дней. •Контузионные повреждения радужки: - контузионный мидриаз может сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации. При сохранении стойкого паралича сфинктера производят хирургическое его устранение, заключающееся в ушивании зрачка кисетным швом; - контузионные надрывы зрачкового края могут приводить к искажению формы зрачка; - иридодиализ - частичный отрыв корня радужки иногда сопровождается монокулярной диплопией и, как правило, требует хирургической коррекции. Полный отрыв радужки обычно сопровождается другими повреждениями глаза. Таким больным можно имплантировать искусственную радужку или блок радужка-хрусталик; - контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации. •Контузионные поражения хрусталика приводят к развитию катаракты и изменению положения хрусталика (вывихам или подвывихам). Травматическая катаракта, вывихи хрусталика подлежат хирургическому лечению. •Контузионный гемофтальм. Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к резкому снижению остроты зрения, нередко до светоощущения. Гемофтальм приводит к токсическому поражению сетчатки и цилиарного тела, а также сморщиванию стекловидного тела и тракции сетчатки. Больные подлежат экстренной госпитализации для проведения рассасывающей терапии и при большом кровоизлиянии - витрэктомии. •Контузионное помутнение сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии выявляют молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки. Больным назначают внутривенно 10% раствор натрия хлорида (10 мл), этамзилат и аскорутин. В конъюнктивальный мешок закапывают диклофенак натрия 4-6 раз в день. |