1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин
 Скачать 0.86 Mb.
|
85. Ожоги глаз. Классификация. Неотложная помощь.Термический ожог глаза – это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них высокотемпературных факторов. К ним относят также ожоги, вызванные действием на ткани лучистой энергии. Химический ожог глаза – это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них химически активных веществ (кислоты, щелочи, некоторые агрессивные жидкости). Химические ожоги Химические ожоги вызываются попадающими в конъюнктивальный мешок различными неорганическими и органическими кислотами (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочами (едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др. Химические ожоги отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза, вызывая в них необратимые изменения. Щелочные ожоги глаза от кислот отличаются тем, что они, проникая в тело клетки, приводят к гидролизации (растворению) белков, обусловливая влажный (колликвационный) некроз и проникают глубоко в ткани. Поэтому их поражающее действие распространяется даже через несколько дней после ожога. Кислотные ожоги глаз ведут к коагуляционному (сухой) некрозу, задерживающему химическое вещество на поверхности. Поэтому их действие ограничивается только участком, на который попало повреждающее вещество. Тем не менее, некоторые кислоты, особенно концентрированные, могут проникать глубоко в ткани глаза. Концентрированная серная кислота (например, из аккумулятора автомашины) вытягивает воду из тканей и одновременно вызывает интенсивное нагревание, что поражающе действует на все окружающие ткани. Подобный проникающий эффект характерен также для фтористоводородной кислоты и азотной кислоты. Основными симптомами химических ожогов являются слезотечение, блефароспазм и сильная боль в глазу. При кислотных ожогах незамедлительно развивается снижение остроты зрения в результате поверхностного некроза. В случае щелочных ожогов снижение зрения проявляется только через несколько дней после воздействия повреждающего фактора. Тяжесть ожогового поражения зависит от многих факторов: количества и концентрации повреждающего вещества, его температуры и давления, времени действия, своевременности предоставления первой помощи и качества ее. Наиболее неблагоприятное одновременное действие химически активного вещества и высокой температуры. По тяжести химические ожоги делятся на четыре степени: стадия – легкий ожог – отмечается гиперемия конъюнктивы, отек эпителия роговицы, единичные поверхностные эрозии, незначительное снижение остроты зрения. стадия – ожог средней тяжести – характерна выраженная ишемия конъюнктивы, слущивание эпителия роговицы с участками помутнения и снижение чувствительности, детали радужки просматриваются, на коже век образуются пузыри. Острота зрения снижается до 0,2 – 0,3. стадия – 100% потеря эпителия, роговица становится диффузно-мутной, приобретает вид матового стекла, детали радужки просматриваются с трудом, признаки некроза. стадия – стадия некроза – глубокий некроз конъюнктивы и роговицы, роговица мутная, «фарфоровая», конъюнктива анемичная. Острота зрение снижена до светоощущения. Медицинская помощь при химических ожогах включает три этапа: 1) неотложная первая помощь; 2) лечение свежих ожогов; 3) лечение последствий ожогов. Неотложная первая помощь заключается в срочном, длительном, тщательном струйном промывании глаз стерильным изотоническим раствором, раствором фурациллина или любой жидкостью с нейтральной рН – простой водой в течение не менее 30 мин. По возможности перед промыванием необходимо вывернуть веки. В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо закапать анестетик (дикаин, алкаин). При наличии в конъюнктивальной полости инородных частиц, особенно извести, их необходимо тщательно удалить. Если известен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, после промывания глаз орошают специальными нейтрализирующими растворами. После ожога кислотой показано орошение глаза нейтрализующими растворами: 2 - 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 5 % раствором тиосульфата натрия. При ожогах щелочами глаз орошают 2 - 3 % раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в виде глазных капель или мазей – флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%, в некоторых случаях показано наложение повязки. Только после оказания первой помощи, пострадавшего экстренно нужно доставить в ближайшее офтальмологическое учреждение. При ожогах IIIIV степени нужно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке. Лечение свежих ожогов осуществляют в стационаре, желательно специализированном (ожоговый центр). Оно должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Назначают обильное промывание глаз раствором фурациллина (1:5000), под конъюнктиву и в свод вводят гемодез по 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Субконъюнктивально вводят аутосыворотку, антибиотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты ("коктейль"). Хороший эффект дают субконъюнктивальные и внутривенные инъекции сыворотки ожоговых реконвалесцентов. Для борьбы с инфекцией и улучшения трофики, а также регенерации тканей глаза больному назначают инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида, 5 % раствора глюкозы, 0,01 % раствора рибофлавина. За веки закладывают 5 % метациловую или 1 % тетрациклиновую мази, назначают субконъюнктивальные инъекции антибиотиков, НПВС, десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, лоратадин, тавегил). Применение витамина С внутрь и местно в виде капель нейтрализует действие цитотоксических радикалов. С целью создания благоприятных условий для регенерации поврежденной роговицы применяют корнерегель, актовегин, солкосерил. С целью профилактики образования симблефарона проводят массаж при помощи стеклянных палочек. Для содействия процесса реэпителизации роговицы назначают ношение мягких терапевтически контактных линз с повышенным содержанием воды, которые препятствуют высвобождению энзимов и растворению стромы. В случае особо тяжелых свежих ожогов (IIIIV степени) необходима немедленная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву заменяют лоскутом слизистой оболочки из губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой. После полной эпителизации роговицы с целью уменьшения аутосенсибилизации и ускорения облитерации новообразованных сосудов роговицы вводят кортикостероидные препараты. Уменьшают облитерацию сосудов также с помощью В-терапии, применяя глазные В-аппликаторы. Последствиями химических ожогов могут быть грубые помутнения роговицы, образование роговичных рубцов, вторичная закрытоугольная глаукома в результате повреждения трабекулярной сети и Шлеммова канала и воспалительных процессов в передней камере. При химических ожогах конъюнктивы может образоваться симблефарон, а иногда полное сращение век с глазным яблоком (анкилоблефарон). При тяжелых химических ожогах глаз приобретает вид «сваренного рыбьего глаза», в этом случае прогноз тяжелый, не исключена полная слепота. Наиболее тяжелые ожоги могут привести к перфорации или атрофии глазного яблока. Восстановительное лечение таких тяжелых осложнений требует специальных нередко многоэтапных хирургических вмешательств – трансплантации конъюнктивы, послойной кератопластики, устранения выворота и заворота век, устранения симблефарона с пластикой сводов. При особо тяжелых бельмах имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов. Термические ожоги Термические ожоги происходят при действии на глаз высоких температур, например, кипящая вода, горячий пар, брызги горячего жира, кусочки раскаленного металла, открытое пламя, взрыв и т.д. Термические ожоги чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже благодаря рефлексу быстрого смыкания век. Симптомы при термических ожогах такие же, как и в случае химического ожога – слезотечение, блефароспазм, боль в глазу. Сразу после ожога отмечается помутнение роговицы, что происходит в результате слущивания эпителия и некроза, глубина которого зависит от тяжести ожога. В случае легких ожогов роговицы поражается передний эпителий, появляются серовато-белые помутнения или эрозии, которые исчезают без следа. В тяжелых случаях поражаются все слои роговицы, она становится серовато-белой, шершавой, теряет чувствительность. Это сопровождается выраженным раздражением глаза слезотечением, светобоязнью, отеком век, сужением глазной щели. При заживлении образуются непрозрачные рубцы, которые нарушают функцию глаза. При ожоге в результате попадания в глаз раскаленного кусочка метала, его легко обнаружить. Он как бы впаивается в поверхностные слои роговицы. Первая неотложная помощь заключается в быстром охлаждении глаза промыванием холодной водой, раствором фурациллина и устранения повреждающего агента водой, ватным тампоном или пинцетом. Для снижения болевого синдрома закапываются анестетики (алкаин 0,5%). После промывания конъюнктивальной полости и удаления инородных тел, в глаз необходимо закапать дезинфицирующее средство (раствор сульфацил натрия 20%). В целях профилактики развития инфекции применяют глазные капли или мази с антибиотиками (флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%). Клиническое течение термических ожогов несколько легче, чем при химических ожогах, что обусловливается поверхностной коагуляцией тканей. Лучевые ожоги Особого внимания заслуживают изменения органа зрения в результате действия различных видов лучевой энергии (ультрафиолетовых и инфракрасных лучей, рентгеновских лучей, альфа-, бета-, гамма-лучей, радио- и микроволн, излучения оптических квантовых генераторов и др. Ожоги в результате действия ультрафиолетовых лучей случаются у сварщиков при проведении работ без использования специальных защитных средств, у полярников и горных туристов, не использующих солнцезащитные очки вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей от снежного или ледового покрова. Клинически эти ожоги проявляются в виде электроофтальмии или снежной офтальмии. Интенсивные ультрафиолетовые лучи могут также привести к развитию кератоконъюнктивита в очень короткий промежуток времени (через несколько минут после работы на сварочном аппарате без должной защиты). Чаще всего это легкие ожоги, вызывающие поверхностный некроз эпителия роговицы. После скрытого периода, продолжающегося 4 – 10 часов у пострадавшего появляется «острая слепота», сопровождающаяся сильными режущими болями, выраженной светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела. Объективно наблюдаются гиперемия и отек век, конъюнктивы, реже – легкий отек и эрозия эпителия роговицы. Исследование пациента возможно только после инстилляции обезболивающих средств (алкаин, дикаин). Первая помощь заключается в применении холодных примочек с водой. Показана инстилляция дезинфицирующих капель, глазных капель и мазей с антибиотиком для профилактики развития инфекции (флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%). При сильном болевом синдроме назначают общие седативные и обезболивающие препараты. Для ускорения регенерации применяют мягкие терапевтические контактные линзы. Мощное инфракрасное излучение приводит к развитию осложненной катаракты, отеку сетчатки и кровоизлияниям, распространяющимся в стекловидное тело. Воздействие ионизирующей радиации (рентгеновские или ядерные лучи, которая характеризуется высокой энергией, приводит к ионизации и образованию радикалов в клетках соединительной ткани. Поражающее воздействие проявляется только через длительное время, иногда через несколько лет. Чаще всего действие этих лучей приводит к развитию радиационной катаракты, или радиационной (буллезной) кератопатии. Очень важно во время проведения радиационной терапии области головы и шеи применять защитные средства для глаз. Глубина и тяжесть поражения зависит от типа радиации, длины волны, которые приводят к характерным поражениям тканей. Типичными симптомами радиационных ожогов является потеря ресниц и пигментации кожи век, блефарит. Синдром сухого глаза является признаком поражения эпителия конъюнктивы. Через 1 – 2 года после воздействия радиации развивается катаракта. Радиационная ретинопатия протекает в форме ишемической ретинопатии с кровоизлияниями, окклюзией сосудов и неоваскуляризацией, что развивается в течение нескольких месяцев после воздействия поражающего фактора. Радиационную катаракту удаляют, ретинопатию лечат при помощи аргонового лазера – проводят панретинальную фотокоагуляцию. Помутнение хрусталика возникает также под действием нейтронного, микроволнового и жесткого гамма-излучения (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с лечебными и радарными установками). Ультразвуковое излучение при передозировке может вызвать отек роговицы с последующим развитием буллезной кератопатии, разрежения радужки и её частичной атрофии. Световую энергию оптических квантовых генераторов широко используют в настоящее время в офтальмологии с терапевтической и хирургической целью. Отмечено, что длительная работа с лазерами приводит к многочисленным точечным субкапсулярным помутнениям в хрусталике. В глаз попадают чаще не прямые, а отраженные лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться дистрофические изменения сетчатки. |