1. Организация работы медикосоциальной экспертизы, порядок оформления документации. Медикосоц экспертиза

• Название: 1. Организация работы медикосоциальной экспертизы, порядок оформления документации. Медикосоц экспертиза
• Дата: 21.10.2019
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: ObschayaShpora.docx
• Тип: Документы; #91194
• страница: 4 из 10

18. Основные группы препаратов, используемых для лечения ХСН. Показания к применению.

ХСН представляет собой заболев. с  комплексом характерн. симптомов (одышка, утомляемость и сниж. физич. активности, отеки и др.), к-ые связаны с неадекватной перфузией органов и тк. в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в  организме. Первоприч. явл-ся ухудш. способности сердца к  наполнению или  опорожнению, обусловленное поврежд. миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и  вазодилатирующих нейрогуморальных систем, с  развитием вазоконстрикции и  задержкой жидкости, что  приводит к  дальнейшему наруш. ф-ции сердца (ремоделированию) и  др. органов-мишеней (пролиферации), а  также к  несоответствию м/у обеспечением органов и тк. организма кровью и кислородом с их метаболич. потребностями.

Основн причинами явл-ся АГ, ИБС и их сочетание, перенесен. ИМ или  ОКС, СД; пороки сердца с  преоблад. дегенеративн. порока аортальн. клапана; перенесен. миокардиты, кардиомиопатии, токсич. поражения миокарда различной этиологии, в  т. ч. ятроген. генеза (химиотер., лучевые и др.), анемии; ХОБЛ, хронич. и  пароксизмал. ФП, перенесен. ОНМК.

Типичн. симптомами ХСН явл-ся: одышка, слабость, повышен. утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки. Менее типичн. симптомы: ночной кашель, сердцебиение. Специфичн. признаки: набух. шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево. Менее специфичн. признаки: периферич. отеки (лодыжек, крестца, мошонки), застойные хрипы в  легких, притупл. в  нижних отделах легких (плеврал. выпот), тахикардия, нерегулярн. пульс, тахипноэ (ЧДД >16 в мин), увелич. печени, асцит, кахексия, увелич. веса (>2 кг/неделя). Анамнез: выявляются этиологич. причины и  ФР, устанавливается время появления клинич. симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.

Осмотр: бледность кожн. покровов, акроцианоз, цианоз слизист. покровов, симметричн. пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричн. отеки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя). Пальпация живота: печень выступает из-под  реберной дуги. Перкуссия сердца и живота: увелич. границ относит. тупости сердца, увелич. размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация легких: хрипы в легких (симметричн. от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабл. и отсут. дыхател. шумов в нижних отделах легких. Аускультация сердца: ослабл. первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относит. недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов.

Стадии ХСН:

I: Начальн стадия заболев (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН, проявляющаяся только при физич нагрузке (одышка, сердцебиен., чрезмерная утомляемость). В покое эти клинич призн. исчезают, гемодинамика нормализуется. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

II: Клинически выражен стадия заболев (поражения) сердца. Нарушен. гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Расстройства ф-ций органов выражены в покое. В этой стадии выделяют два периода: А — признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушен. гемодинамики выявляются лишь в одном из отделов ССС (в большом или малом круге кровообращения). Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов; Б — тяжелая стадия заболевания. Выражен гемодинамич наруш, в к-ые вовлечена вся ССС (и большой, и малый круги кровообращения). Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III: Конечная стадия поражения сердца. Выражен изменения гемодинамики и необратимые структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головн. мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Различают острую, к-ая характер-ся появлением внезапн. (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием левожелуд недостаточности (сердечная астма или отек легких) или кардиогенного шока, к-ый чаще всего обусловлен развитием острого ИМ и хроническую СН, для к-ой характерны периодич возникающие эпизоды обострения, проявляющиеся внезапно или постепен усилением клинич симптомов и признаков.

Функциональные классы ХСН:

I: Пац с заболев сердца, не приводящим, однако, к огранич физич активности. Обычная физич нагрузка не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стенокардии.

II: Пац с заболев сердца, к-ое вызывает небольшое огранич физич активности. В усл покоя пац чувствуют себя хорошо, однако обычная физич нагрузка вызыв появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

III: Пац с заболев сердца, к-ое вызыв значительное огранич физич активности. В усл покоя пац чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физич нагрузка вызыв появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

IV: Пац с заболев сердца, из-за к-ого они не способны выполнить какую бы то ни было физич нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы СН или стенокардия могут наблюдаться в усл покоя; при любой физич нагрузке эти симптомы усиливаются.

В зависимости от фракции выброса (ФВ) ЛЖ принято разделять ХСН со сниженной ФВ (менее 45%) и с сохраненной ФВ (45% и более).

Ведущими задачами леч больных с данной патологией являются: 1) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН); 2) устранение клинич симптомов ХСН (для стадий IIA—III); 3) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I—III); 4) улучшен. качества жизни (для стадий IIA—III); 5) уменьш. госпитализаций (и расходов) (для стадий I—III); 6) улучшение прогноза (для стадий I—III).

Перечисленные задачи в леч больных с ХСН возможно осуществить при соблюдении следующего комплекса мероприятий: 1. Диета. 2. Режим физич активности. 3. Психологич р. с организацией врачебного контроля, обучение больного и родственников, организация школ амбулаторн. наблюд. для больных с ХСН. 4. Медикамент. терапия.5. Электрофизиологич. методы лечения. 6. Хирургич., механич. методы лечения.

Немедикаментозное лечение больных с ХСН:

Пища дб калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов. Рекомендовано ограничить прием поваренной соли: до 3 г NaCl в сутки при I ФК (не употреблять соленой пищи), до 1,5 г NaCl — при II ФК (плюс не досаливать пищу), менее 1 г NaCl — при III ФК (плюс продукты с уменьшен содержанием соли и приготовление без соли). Количество жидкости не должно превышать более 2 л/сут (минимум приема жидкости в сутки — 1,5 л). При тяж течении ХСН следует ограничить суточное потребление жидкости. Всем больным показано регулярное измерение массы тела (ежедневно или не реже 2р/нед). Необъяснимое увелич массы тела более чем на 2 кг за один-три дня служит основанием для повышения дозы диуретика. Ограничение потребления алкоголя (при алкогольной кардиомиопатии — его полное исключение), прекращение курения рекомендовано всем пациентам с ХСН.

1. ИАПФ явл-ся препаратами первой линии и показаны всем больным с ХСН I—IV ФК и ФВ ЛЖ < 40%, а при ХСН II—IV ФК — вместе с b-аб и АМКР. ИАПФ при ХСН улучш. клинич симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессиров заболев, улучш. прогноз больных и предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации. Целесообразно начинать терапию иАПФ вечером, в положении лежа, чтобы снизить до миним. негативные эффект на АД. Ч/з 1-2 недели после каждого последующего увелич дозы следует контролировать АД и содержание электролитов в крови. Абсолютн. Противопоказ. к назначению ИАПФ явл-ся ангионевротич отек, двусторон стеноз почечных артерий, беременность. При наличии у больн отечн. синдрома разной степени выраженности препаратами выбора явл-ся фиксированные комбинации ИАПФ и диуретика (чаще всего гидрохлортиазида). Назначая иАПФ, следует помнить о нежелат.явлениях: гипотонии, синкопальных состояний, ангионевротич отека, сухого кашля, гиперкалиемии.

Дозировки: Старт доза: Эналаприл 2,5 мг×2р/д; Каптоприл 6,25мг×3(2)р/д; Фозиноприл 5мг×1(2)р/д; Периндоприл 2мг×1р/д; Лизиноприл 2,5мг×1р/д; Рамиприл 2,5мг×2р/д; Терапевт доза: Эналаприл 10мг×2р/д (макс 20мг×2р/д); Каптоприл 25мг×3(2)р/д (макс 50мг×3 (2)р/д); Фозиноприл 10–20мг×1(2)р/д (макс 20мг×1 (2)р/д); Периндоприл 4мг×1р/д (макс 8мг×1р/д); Лизиноприл 4мг×1р/д (макс 20мг×1р/д); Рамиприл 5мг×2р/д (макс 5мг×2р/д).

2.Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) могут применяться не только в случаях непереносимости ИАПФ, но и наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии для леч у больных с ХСН I—IV ФК для сниж. риска смерти и госпитализаций. β-аб рекомендованы к назначен. во всех случаях стабильного течения СН I—IV ФК и ФВ ЛЖ < 40% с целью улучш прогноза и сниж смертности. При этом следует соблюд. след усл: больн. обязательно получ.терапию иАПФ (АРА), АМКР, и у них нет абсолют. противопоказ. для приема β-аб.

Дозировки: Старт доза: Валсартан 40 мг×2 р/д; Лозартан 50 мг×1 р/д; Терпевтич.доза: Валсартан 80 мг×2 р/д (макс 160 мг×2 р/д); Лозартан 100 мг×1 р/д (макс 150 мг×1 р/д).

Начинать лечение β-аб следует с миним. доз (1/8 от терапевтич) с послед. Постепен. повышен их до целевых терапевтич. При хорошей переносимости доза их удваивается не чаще, чем один раз в две недели. Клинич. улучшение может проявиться лишь через два-три месяца после начала лечения этими препаратами. Критериями прекращения увелич суточной дозы считаются сниж систолич АД менее 85 мм рт. ст., урежение ЧСС менее 50 уд/мин, усиление симптомов СН. В случае нарастания явлений СН в первую очередь необходимо увелич дозу диуретиков и иАПФ. При неэффективности этой меры доза β-аб дб временно снижена. По достижении стабильного состояния больного необходимо вновь возобновить лечение и (или) продолжить титрование дозы препарата. Общепринятые противопоказ. к назначению β-аб: БА, AV-блокада II—III степени, тяжелый облитерир. эндартериит, симптомная брадикардия (менее 50 уд/мин), симптомная гипотония (менее 85 мм рт. ст.). При сочетании ХСН и СД II типа назначение β-аб абсолютно показано. Препаратом выбора в таких случаях является Карведилол, к-ый улучшает чувствительность периферич тканей к инсулину. При непереносимости β-аб у больных ХСН II—IV ФК со снижен. ФВ ЛЖ и синусовым ритмом с ЧСС более 70 в минуту рекомендуется назначение препарата Ивабрадин (блокатор If-каналов).

Дозировки: Стартовая доза: Бисопролол 1,25 мг×1р/д; Метопролол сукцинат замедлен. высвобождения 12,5 мг×1р/д; Карведилол 3,125 мг×2р/д; Небиволол 1,25 мг×1р/д; Терапевтич. доза: Бисопролол 10 мг×1р/д (макс 10 мг×1р/д); Метопролол сукцинат замедлен. высвобождения 100 мг×1р/д (макс 200 мг×1р/д); Карведилол 25 мг×2р/д (макс 25 мг×2р/д); Небиволол 10 мг×1р/д (макс 10 мг×1р/д).

3. Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР) применяются наряду с ИАПФ и β аб для леч у больных с ХСН II—IV ФК. При сердечн. декомпенсации АМКР применяют в комплексной терапии для увелич диуреза и преодоления рефрактерности к тиазидным и петлевым диуретикам. В этих случаях Спиронолактон назначается в больших дозах (150—300 мг/сутки), однокр. утром в течение 1—3 недель до достиж. компенсации. В период достижения компенсации эти препараты применяют в небол. дозах (12,5—50 мг в сутки) в качестве нейрогуморального модулятора. При ХСН, начиная со II ФК и у больных, перенесших ОИМ, при дисфункции ЛЖ показано применение высокоселективного АМКР Эплеренона в дозах 25—50 мг/сут. Сочетание трех нейрогуморальных модуляторов (иАПФ (при непереносимости АРА), β-аб и АМКР) является наибол. рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН.

4. Диуретич. средства используются для устранения отечн синдрома и показаны всем больным с ХСН II—IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40% с признак. застоя для улучш. клинич симптоматики и сниж риска повторных госпитализ. Д. должны назначаться в комбинации с ИАПФ, АРА и АМКР. При решении вопроса о применении мочегон. средств следует придерживаться рекомендаций: I ФК — не лечить мочегонными; II ФК (без клинич признаков застоя) — малые дозы Торасемида (2,5—5 мг); II ФК (признаки застоя) — петлевые (тиазидные) д. – Индапамид 2,5 мг + Спиронолактон 100—150 мг; III ФК (поддержив. леч) — петлевые (лучше Торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансирован диуреза + АМКР (25—50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы (Ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут в течение трех-четырех дней один раз в две недели). При декомпенсации ХСН требуется госпитализ. больного. При длительном леч д. предпочтение следует отдавать Торасемиду в малых дозах (2,5—5 мг) или тиазидам при умеренной ХСН (II ФК).

5. Сердечные гликозиды показаны при ХСН II—IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40%, сочетающейся с ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма сердца, улучш. прогноза и сниж риска госпитализ. Назначение СГ не исключ. при СН с ФВ ЛЖ < 40%, протекающей с синусовым ритмом, а также при недостаточной эффективности основных средств леч. декомпенсации для уменьш риска повторных госпитализ. Начальн. и поддержив. дозы Дигоксина дб небольшими и составлять 0,25—0,75 мг в сутки. У пожилых больных суточные дозы Дигоксина следует снижать до 0,0625—0,125 мг. СГ противопоказаны при наличии или развитии у больного брадикардии, атриовентрикуляр. блокады 2-й, 3-й ст., синдрома слабости синусового узла, синдрома WPW, гипокалиемии, гиперкальциемии, а также при обструктивной форме ГКМП.

6. Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор) в дозе 1 г/сут мб назначены при ХСН II—IV ФК с ФВ ЛЖ < 35% в дополнение к основным средствам леч для сниж риска смерти, в т. ч. и внезапной, и повторных госпитализаций больных.

7. Антикоагулянты показаны больным с ХСН II—IV ФК с ФВ ЛЖ < 35%, протекающей на фоне ФП или при наличии внутрисердечн тромбоза, а также у нек-ых больных при синусовом ритме для сниж риска смерти и госпитализ. При наличии тромбов в полостях сердца показано применение Варфарина, особенно при наличии постинфарктн. кардиосклероза и аневризмы ЛЖ. Всем больным с ХСН и ФП (постоянной, персистирующей или пароксизмал. при частоте пароксизмов более 1 р/месяц) показано назначение оральных антикоагулянтов (Варфарин; прямого ингибитора тромбина — Дабигатрана; селективных блокаторов Ха — Ривароксабана и Апиксабана). Дозировки: Апиксабан 5мг*2р/сут (если есть налич как мин 2ух факторов из 3ех: возраст ≥ 80 лет, масса тела <=60кг, креатинин ≥ 133мкмоль/л, клиренс креатинина 15-29 мл/мин – доза дб умен. До 2,5мг*2р/сут); Дабигатран этексилат 110 или 150мг 2 раз/сут (с осторожностью при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин, противопок. при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин), возраст ≥80 лет, умеренное сниж функции почек (КК 30-50 мл/мин); Ривароксабан 20 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина < 50-30 мл/мин доза дб уменьш. до 15 мг 1 раз/сут). При невозможности леч оральными антикоагулянтами или при отказе больных от их приема альтернативой, мб назначение Аспирина (75-100мг/сут) и Клопидогреля. При ФП у больных с ХСН и искусствен. клапанами, независимо от типа протеза, новые оральн. антикоагулянты применяться не должны. Единствен. препаратом выбора в этом случае явл-ся Варфарин (МНО в пределах 2,5—3,5).

8. Антиаритмические средства назначаются больным при наличии опасных для жизни и симптомных желудочковых наруш ритма сердца. Средством выбора являются β-аб, а при их не эффективности назнач. препараты III класса. У больных с ХСН I—II ФК средством выбора явл-ся Амиодарон в дозе 100—200 мг/сут, но у больных с ХСН III—IV ФК его назначение противопоказ. в связи с неблагоприят влиянием на прогноз. У больных как с ФП, так и с синусовым ритмом в качестве альтернативы для контроля ЧСС мб назначен Соталол в дозах, начиная с 20 мг дважды в сутки и максим. до 160 мг дважды в сутки. У больных с ХСН и ФП необходимо назначение препаратов иАПФ, АРА, β-аб, статинов, к-ые сниж. риск развития и прогрессирования ФП.

9. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК). Длительно действующие дигидропиридины (Амлодипин и Фелодипин) для лечения ХСН (на фоне основной терапии) применяются у больных с упорно протекающей стенокардией напряжения, стойкой АГ, легочной гипертонией и выраженной клапанной регургитацией (митральной и аортальной). БМКК, замедляющие ЧСС (Верапамил и Дилтиазем), могут назначаться только больным с ХСН I ФК (без застойных явлений).

10. Статины. При ХСН ишемич. этиологии рекомендовано применение Розувастатина в дозе 10 мг/сут.

11. Антиагреганты у больных с ХСН должны применяться по строгим показаниям. Обоснована комбинация ИАПФ с Клопидогрелем до 75 мгили комбинация АРА c Аспирином. В случае назнач. Аспирина, егодоза дб небольшой, не более 75—100 мг в сутки.

12.Триметазидин медленного высвобождения показан больным ХСН ишемич этиологии в дополнение к основным средствам лечения.

13. Периферические вазодилататоры назначаются больным со стенокардией, приступы к-ой проходят только от нитропрепаратов (мононитраты). Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН: НПВС (селектив. и неселектив., вкл. дозы Аспирина более 325 мг), глюкокортикоиды (за исключением упорной гипотонии и тяжел. отечного синдрома с целью улучшения симптоматики), трициклические антидепрессанты, антиаритмики I класса, БМКК (Верапамил, Дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

Электрофизиологич методы лечения (имплантация обычных (правожелудочк.) электрокардиостимулят., бивентрикулярных электрокардиостимулят. для проведения кардиоресинхронизир. терапии и кардиовертеров-дефибрилляторов) рассматриваются как дополнительные методы лечения ХСН. Хирургич и механич методы лечения показаны при не эффективности оптимального медикамент. леч ХСН: операция по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное или маммарно-коронарное шунтирование), замена митральн. клапана или пластика митрального клапана, трансплантация сердца, постановка искусственного левого желудочка.

Показания для госпитализации больных с ХСН:

1. Ухудшение течения заболевания и отсутствие эффекта от терапии в амбулаторных условиях.

2. Возникновение острой коронарной и левожелудочковой недостаточности.

3.Осложнения СН: пневмонии, неконтролируемые нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболии и др.
19. Критерии диагноза различных форм ангин. Дифференциальная диагностика. Алгоритм ведения больн с ангиной в поликлинике. Крит диагн и леч. Осложн и показ к госпитализ. МСЭ. Диспансеризация.

Ангина (острый тонзиллит) – это воспаление 1го или нескол лимфоидн образований глоточн кольца, чаще небн миндилин, имеющее больш частью стрептокок, реже – вирусн этиологию.

Этиология: бета-гемолитич стрепток гр А, стафилок золотистый, синегн палочка, эпидермал стафилококк, спирохеты (ангина Симановского), дифтерия, гонорея и тд, вирусы – аденовир, риновир, коронавир, вир гриппа и парагриппа, кандиды.

Как правильно ангина вирусн этиолог имеет легкое теч, хар-ся катарал воспален. Бактериал ангине соответств течение средн тяжести и тяжелое с системн проявл, воспален носит гнойн характер.

Клиника: Начало заболев острое, появл озноб, слабость, головн боль, дискомф в горле при глотании. При лакун ангине мб жалобы на иррадиацию боли в ухо.

Системн проявл: лихорадка продолж 3-6 дн (фебрильная 38-39).

Местн проявл: При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слиз. оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин со 2го дня сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выражен гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправил. формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит), клиника: болев с-м, температура, с-м интокс

2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мазок из зева с диагностической целью.

Осложнения: гнойные: паратонзиллит, паратонзил абсцесс, заглоточн абсцесс, парафарингит, парафаренгиал абсцесс, боковоглоточн абсцесс, гнойн лимфаденит; негнойн: осложнен остр стрептококк тонзил – острая ревматич лихор *ч/з 2-3 нед после купирования симптомов, постстрептокок гломерулонефр (на 8-10 день после начала заболев), с-м стрепток токсич шока (на 8-10 день после начала заболев), постстрептокок реактивн артрит.

Показания к госпитализации: тяжел сост (инфекцион токсикоз), соц (необход-ть изоляции в ограничен кол-вах), наоич гнойн осложн, налич фонов заболев с вероятн-тью декомпенсац на фоне остр воспалит проц.

Лечение: катарал ангина: симптоматич леч, полоскания травами, солью, опрыскивание перикисью водорода, мазать люголем; фолликул ангина и лакунарная: НПВС – Тантум Верде брызгать, Фарингосепт рассасывать, а/б – сначала Амоксициллин (Флемаксин) по 500 мг 3р/д либо 1000 мг 2р/д, если в теч последн 3ех месс уже приним пенициллины – то Амоксиклав 40мг/кг/сут 3 приема или 50 мг/кг/сут 2 приема. Если есть аллегрия на Амоксиклав – Азитромицин по 1 т 1р/д в теч 3 дн и до 5ти можно дней. При повыш темпер – Ибупрофен; антигистамин препар- для снятия отека – Зиртек, Лоратадин.

На 3-4 день можно назначить УФО, УВЧ.

ВН: Фарингит – 4-5дн, +Ларингит 10-12дн, Катарал ангина – 5-6дн, Фолликулярн – 6-8дн, Лакунарн – 8-9дн (обычно госпитализ), Флегмонозная – 11-14дн. Медотвод от прививок в течении месяца!!!!

Диспансеризация: За переболевшими устанавливается медиц. наблюдение в течение 1 месяца. На 1-й и 3-й неделе после выписки производится исследование крови и мочи, при необходимости – ЭКГ.
20. Ранняя и дифференц диагн гриппа, ОРЗ (риновир, аденовир, респир-синцитиал инф, парагриппа) в усл поликлиники. Лечение. Показания к госпитализации. Экспертиза ВН.

ГРИПП - остр.вирусн.бол-нь с аэроз.мех-м передачи, характериз-я кратковр.лихор,интоксик,пораж.респир.тракта
Этиология:РНК-содерж.вирус(А,В,С)
Источник-больной человек
Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 1—1,5 сут. Начало болезни острое. Ведущ. С-м интоксикация: сильная головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии. При гриппе А(Н1N1) первым симптомом мб кашель, до температуры. озноб, лихорадк (39—40 °С) около 4 сут, Снижает критически. Цианоз является одним из основных симптомов токсикоза.Ринит, заложенности носа, сух каш к концу 1х суток. диффузная гиперемия слиз оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки. Трахеит — саднение в горле,сух.мучит.каш,охрипл.голоса(ч/з 3дня появл.мокрота-слиз-гнойн) Геморраг-й синдр- нос кровотечений, точечных кровоизл на коже и слизистых оболочках, микрогематурии. Со стор жкт- тошнотой, рвотой, диарея.НС: от легких функциональных расстройств до серозных менингит.

Внешний вид — гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив,блеск глаз. Гипотон,тахик.
Диагностика:ОАК(лейкопения,при бак.инф-ии-лейкоцит),ОАМ,Б/х(АЛТ,АСТ,СРБ),Пцр.
Лечение:Тамифлю
НПВС(при т выше 38,5),отхаркивающие при кашл с мокрот(АЦЦ),при залож.носа(ксиломет-н)
НЕТРУДОСПОС:легкая-6-8,тяжел-10-12

Аденовирусная инф-я-преимущ.пор-е глотки,миндалин,конъюнктив,лихор и лимфоаденоп.
Источник-больн и вирусоносит.
Инкуб.пер-д-5-14 дней.
Клиника: фарингит,кератоконъюнктивит(односторонний,второй глаз пораж-я ч/з 10 дней) трахеит, бронхит, лимфаденопатия шейных и подчелюстных ЛУ.мб диспепт.расстр,при фек-оральном пути зараж-я(тошнота,рвота,диарея)

Риновирусная- заложенность носа, нарушение обоняния и вкуса, чихание, обильная ринорея.
инкубация 1—2 дня. Интоксикация умер или ее нет. Температура субфебрильная.начинается с недомог-я и познабливания, затем присоед инъекция сосудов склер, боль в горле, мб кратковр-е сниж слуха, увеличение п/чел ЛУ.

Парагрипп-нет интокс,охриплость,грубый лающ.кашель,заложен.носа,потом появл ринорея.
инкубац-до 7сут.Мб СТЕНОЗ.

Респир-синцитиальная-темпер.субфебр. назофарингит, ларингит,непродуктивный приступообразный мучительный кашель(бронхообстр.синдр).
21. Тактика ведения участковым терапевтом больных ревматизмом и приобретенными пороками сердца при беременности.

Все беременные с пороками нуждаются в постоян. наблюд. кардиолога (терапевта), акушера-гинеколога. Им необходимо 1р/мес выполнять ЭхоКС, трижды за время беременности их госпитализ. в многопрофильный стационар, имеющий кардиологич. и акушерское отделения.

• Первая госпитализ. до 12 нед беременности. Для уточнения диагноза, функционал. состояния ССС, активности ревматич процесса, решения вопроса о сохранении беременности.

• Вторая госпитализ. в 27—32 нед — период наибол. нагрузки на ССС. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

• Третья госпитализ. в 35—37 нед (за 2—3 нед до предполагаемых родов) для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматич. терапии. Дополнительную госпитализ. женщин с приобретенными пороками сердца необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Профилактика осложнений беременности при пороках сердца: • диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; • огранич. потребления поварен. соли и жидкости; • профилактика инфекцион. заболев. дыхател. и мочевыводящих путей; • нормализация режима труда и отдыха, огранич. физич.нагрузок;

• назначение фитопрепаратов, оказывающих седативное действие.

Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерн. наблюд. у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с огранич. соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки, употребл. продуктов, выводящих их организма избыток жидкости, — картофеля, молока, капусты, петрушки, черной смородины, шиповника, чернослива, кураги, абрикосов, персиков, вишни, винограда.

Как правило, беременные трижды госпитализ. в терапевтич. или ревматологич. отделение: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключ. тяжелых органич. наруш. (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максим. компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. Госпитализированным пациенткам с профилактич. целью назначают пенициллины пролонгирован. действия или курс макролидов. При рецидиве ревмокардита беременным показан не менее чем 9-12-недельный курс медикаментозной терапии, включающий: Этиотропные средства - природные пенициллины либо макролиды с дальнейшим переходом на пролонгирован комбинации пенициллинов. Использование бактерицидных антибиотиков направлено на ингибирование синтеза мукопептидов клеточной мембраны стрептококков.

Противовоспалительные препараты - салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды.

По показаниям проводится симптоматич. терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключ. потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сеч. выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложнен. тяжелой декомпенсацией кровообращения.

22. Основные отличительные признаки коронарных болей – стенокардии. Возможности обследования в поликлинике для подтверждения диагноза ИБС.

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) — это клинич синдром, характер-ся наличием типичн. ангинозных приступов, связан с ишемией миокарда, возможно в р-те недостат коронарн кровообращения; В подавляющем большинстве случаев симптомы СС достаточно типичны и стереотипны. Основное проявление болезни — это приступы типичной стенокардитич боли.

1. Локализация боли — за грудиной или в левой половине грудной клетки.

2. Иррадиация — в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.

3. Характер ощущений — давящие (ощущение кирпича на груди), сжимающие (сердце зажато как в тисках), жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток).

4. Продолжительность болей — не более 10—15 мин (чаще 2—5 мин).

5.Связь с провоцирующими боль факторами — возникает и усиливается при физич нагрузке, психоэмоцион возбуждении, выходе на холодный воздух, после обильной еды.

6.Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.

Весьма характерно, что многие больные, описывая свои неприятные ощущения (боль, дискомфорт), прижимают сжатые в кулак пальцы к грудине (симптом Левина). У нек-ых больных иррадиация мб атипичн. — в эпигастрал обл, в лопатку, в правую половину грудклетки. Эквивалентами стенокардии мб одышка, ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физич нагрузки.

Диагностика ССН основывается в первую очередь на тщательном изуч. анамнестич данных и детальном квалифицирован опросе пациента, лабор. и инструмент. методы исследования. Признаками типичной стенокардии явл-ся наличие всех трех признаков: 1. Типичная ангинозная боль (по характеру, локализации, иррадиации); 2. Возникнов. боли во время физич. нагрузки или сильного психоэмоцион. стресса; 3. Быстрое купирование боли после прекращения действия провоцирующего фактора или после приема нитроглицерина.

Признаками атипичной (возможной) стенокардии явл-ся наличие у пациента двух из трех вышеописанных признаков. При наличии всего одного признака из трех диагноз стенокардии маловероятен, скорее всего речь идет о кардиалгии.

Неинвазивная диагностика: Лабораторные методы - исследование показателей липидного спектра. Дислипопротеидемия — ведущий фактор риска атеросклероза.

Инструментальные методы (первичные): ЭКГ: Если удается зарегистрировать ЭКГ в момент приступа стенокардии, то могут наблюд. смещен. сегмента ST книзу (значительно реже кверху) от изоэлектрич. линии, изменения зубца Т (сниж амплитуды, двухфазность, отрицател. или высокий, остроконечный), свидетельств. об ишемии миокарда и исчезающие сразу после купиров. приступа.

Суточное мониторирование ЭКГ: Критерии ишемии миокарда - горизонтальная, или косонисходящая, депрессия сегмента S — Т на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 с от начала сегмента. В этих случаях диагноз ИБС практически не вызывает сомнений даже при отсут. в этот момент приступа стенокардии. Если при суточном мониториров. ЭКГ выявляется суммарная продолжительн. ишемии миокарда > 60 мин в сутки, это говорит о тяжелом поражении коронарных артерий и служит прямым показанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ).

Эхокардиография: Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциал диагностика стенокардии с некоронароген болью в груди (порок аортального клапана, перикардит, аневризма восходящей аорты, гипертрофич кардиомиопатия, пролапс митрального клапана и др.).

Ультразвуковое исследование сонных артерий - проводят с целью оценки выраженности и распространенности атеросклероза всем больным с подозрением на ИБС. Выявление гемодинамически значимых стенозов в брахиоцефальных артериях позволяет говорить о высоком риске осложнений ИБС даже при умеренной клинической симптоматике.

Рентген органов грудной клетки: оцениваются размеры отделов сердца, аорты, наличие и выраженность застойных изменений, признаки легочной гипертензии.

Специальная неинвазивная диагностик: Нагрузочные ЭКГ-пробы - проведение нагрузочных проб показано всем пац с подозрением на стенокардию напряжения и априорной вероятностью ИБС 15—85%. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия):

Пробы с физич нагрузкой объективно показыв. максим. нагрузки, к-ые больной может переносить без развития ишемии. Нагрузочн. пробы дб проведены во всех случаях, требующих подтверждения диагноза стенокардии, если нет противопоказаний к проведению исследования. Противопоказ. являются: ИМ менее четырех недель от начала заболевания, прогрессирующая стенокардия, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения 3—4 ФК, стеноз устья аорты, АГ с высокими цифрами АД, аневризмы, выраженная ДН, тяжелые наруш. ритма, преходящие наруш. мозгового кровообращения и обморочные состояния в анамнезе. Нецелесообразно проведение проб больным с клинич. проявлениями стенокардии 3—4 ФК и блокадой пучка Гиса из-за невозможности оценить изменения конечной части желудочкового комплекса. Разумеется, невозможно проведение проб больным с тяжелой патологией нижних конечностей.

Проба считается положител. при возникновении болевого приступа, сопровождающегося депрессией ST более чем на 1 мм. Отрицательной пробой считается отсут. данных измененийпри достижении максим. частоты пульса.По рез-там нагрузочных проб рассчитывается тредмил-индекс, позволяющий в дальнейшем стратифицировать риск осложнений. Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (н-р, при сопутствующих заболев. опорно-двигательного аппарата, дыхат. недостаточности, плохой переносимости динамич. физич. нагрузки) или неинформативна, то проводится одна следующих нагрузок:Чреспищеводная электрич. стимуляция сердца (ЧПЭС), имеющая сопоставимую с ВЭМ и тредмилом диагностич. ценность (возникнов. признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 импульсов в минуту указывает на наличие выраженного снижения коронарного резерва).Фармакологические пробы с вазодилататором (дипиридамолом) или инотропным средством (добутамином). Фармакологич. пробы проводят только в условиях палаты интенсивной терапии.

Визуализирующие неинвазивные методики:

1.Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия, фармакологич. проба) — один из самых высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. При проведении эхокардиографич. исследования фиксируется гипокинезия ишемизирован. участка миокарда. Метод стресс-ЭхоКГ более точно, чем др. методы, дает информацию о локализации и размерах зоны ишемии, а также о вероятной симптом-связанной коронарной артерии. Проведение егоособенно показано в тех случаях, когда на ЭКГ имеются изначальные изменения, затрудняющие диагностику, н-р, блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспециф. метод, к-ый также с успехом сочетается с нагрузочными пробами. Метод основан на выявлении дефектов накопления радиоизотопа талия в миокарде, что отражает нарушение регионарного кровотока. Самыми частыми причинами ложнополжител. рез-та явл-ся ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения).

3. Мультиспиральная рентген-КТ коронарных артерий (МСКТ). Данный метод позволяет довольно точно визуализировать атеросклеротич. бляшки и степень стенозирования и во многих случ. явл-ся альтернативой коронароангиографии (КАГ). Ограничения метода — вероятность гипердиагностики стенозирования коронарных артерий у пожилых пациентов с множественными кальцинированными атеросклеротич.бляшками.

Инвазивные исследования: Коронароангиография (КАГ) на сегодня является «золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза.Её данные позволяют верифицировать диагноз ИБС, составлять прогноз осложнений и выживаемости.

Показания к коронароангиографии при хронической ИБС:

1) верификация диагноза ИБС в неясных случаях; 2) определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС: — при неэффективности медикаментозного лечения ИБС; — при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клинич данным и результатам неинвазивных исследований. КАГ может быть дополнена др инвазивными исследованиями: внутрикоронарное ультразвуковое исследование и вентрикулография.
23. 53. ЛЕЧЕНИЕ БА. КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА В УСЛ ПОЛИКЛИНИКИ. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИ.

Классификация БА по тяжести 1. Интермиттирующая: кратковремен. симптомы реже 1р/нед; короткие обострения (от нескол. часов до нескол. дней); ночные симптомы менее 2р/мес; отсут. симптомов и нормальная ф-ция внешн. дыхания м/у обострениями; ПСВ и ОФВ1 — более 80% должных; 2. Легкое персистирующее: симптомы от 1р/нед до 1р/день; обострения могут сниж. Физич. активность и наруш. сон; ночные симптомы более 2р/мес; ПСВ и ОФВ1 — менее 80% должных; разброс показателей ПСВ — 20—30%. 3. Среднетяжелое течение: ежедневные симптомы; обострения могут приводить к огранич. физич. активности и сна; ночные симптомы более 1р/нед; ПСВ и ОФВ1 — 60—80% должных; суточный разброс показателей ПСВ — более 30%. 4. Тяжелое: постоян. наличие симптомов; частые ночные приступы; огранич. физич. активности из-за симптомов астмы; ПСВ и ОФВ1 — менее 60% должных; суточный разброс ПСВ — более 30%. Астматический статус — затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характериз-ся выражен. и остро прогрессирующей ДН, обусловлен. обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.

ЛЕЧЕНИЕ. Ступенчатый подход к терапии, при к-ом лечение проводится более интенсивно по мере увелич степени тяжести заболевания. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 месяцев, то количество и частота приема терапии ↓ («ступень вниз»). Если течение астмы ухудшается, то - увеличиваются («ступень вверх»). А) Ступень вниз. Сниж дозы базовой терапии проводится в том случае, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес, понижая на 25—50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнит. препараты. Критерии неуд контроля над БА: 1) эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 р/ неделю; 2) симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; 4) увеличив. потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов; Целями успешной терапии БА являются: 1) предотвращение обострений; 2) поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к норме; 3) отсутс. ограничения физ активности; 4) отсутствие побочек. СТУПЕНИ: учение пац, диета, элиминация аллергена, отказ от курения.

Наиб. эффективными препаратами для контроля заболевания являются: