1. Организация работы медикосоциальной экспертизы, порядок оформления документации. Медикосоц экспертиза

• Название: 1. Организация работы медикосоциальной экспертизы, порядок оформления документации. Медикосоц экспертиза
• Дата: 21.10.2019
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: ObschayaShpora.docx
• Тип: Документы; #91194
• страница: 8 из 10

55 .Остеоартроз. Факторы риска развития, классификация, критерии диагноза. Принципы лечения, лекарственные препараты, используемые в лечении остеортроза. Экспертиза трудаспособности. Профилактика. Диспансеризация

Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этио­логии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиниче­скими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (в первую очередь хряща, а также субхопдралыюй кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц).

Факторы риска:возраст, остеопороз, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновое заболевание (дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, травмы суставов, операции на суставах)

Классификация I.Патогенетические варианты:

 Первичный (идиопатический) ОА.

 Вторичный ОА (развивается вследствие ряда причин): − посттравматический; − врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и т.д.); − метаболический болезни: (охроноз), болезнь Гоше, гемохроматоз; − эндокринные заболевания: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз; − болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция); − невропатии (болезнь Шарко); − другие заболевания: аваскулярный некроз, болезнь Педжета и др.

II. Клинические формы:  полиартроз;  олигоартроз;  моноартроз;  в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.

III. Преимущественная локализация:  межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);  коленные суставы (гонартроз);  тазобедренные суставы (коксартроз);  другие суставы.

IV. Рентгенологическая стадия:

0 – изменения отсутствуют.

I – сомнительные рентгенологические признаки.

II – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

V - Синовит:  имеется;  отсутствует.

VI – Функциональная способность суставов (ФНС): 0 – сохранена (ФНС 0). 1 - функциональная способность ограничена (ФНС 1). 2 – трудоспособность утрачена (ФНС 2).3 – нуждается в постороннем уходе (ФНС 3).

Критерии диагноза

1. наличие факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, высокий индекс массы тела, предшествующее повреждение или смещение оси сустава, гипермобильность коленного сустава, профессиональные нагрузки и восстановление, семейный анамнез, а также наличие узелков Гебердена

 наличие типичных симптомов ОА коленного сустава, таких как появление боли при нагрузке, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха; «стартовые боли»; незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, ограничение функции сустава

 у лиц старше 40 лет с болями в коленном суставе, возникающими при нагрузке, сопровождающимися непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными проявлениями, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава можно устанавливать при отсутствии рентгенологического исследования

 выраженное местное воспаление, эритема, прогрессирующая боль независимо от движения («красные флаги») могут говорить о сепсисе, микрокристаллическом артрите или серьезной костной патологии

 обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и дополнительно боковой проекциях является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитнорезонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется

 для исключения сопутствующих воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагрического артрита, ревматоидного артрита) проводятся лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости

 при выявлении синовита коленного сустава во время осмотра необходимо проведение пункции сустава с извлечением синовиальной жидкости и ее исследованием для исключения воспалительных заболеваний, выявления кристаллов урата натрия и пирофосфата кальция. Синовиальная жидкость при ОА – невоспалительного характера (<2000 лейкоцитов/мм3); чаще всего в ней присутствуют кристаллы основного фосфата кальция.

Принципы лечения, лекарственные препараты, используемые в лечении остеоартроза

Немедикаментозное лечение:

 Режим: II,свободный;

 Стол №15.

Медикаментозное лечение:

 Рентгенологическая стадия I - немедикаментозное лечение и НПВП, хондропротекторы;

 Рентгенологическая стадия II - немедикаментозное лечение, НПВП, хондропротекторы и в/с введение препаратов исскуственной синовиальной жидкости курсами;

 Рентгенологическая стадия III - немедикаментозное лечение, НПВП, хондропротекторы, антидепресанты и в/с введение препаратов исскуственной синовиальной жидкости курсами;

 Рентгенологическая стадия IV - эндопротезирование пораженного сустава

Назначают комплексное лечение, которое преследует замедление прогрессирования патологического процесса, уменьшение выраженности боли — основной причины обращения больного к врачу; нормализацию обменных процессов в суставном хряще, улучшение функции пораженных суставов.

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

Парацетамол. При слабых или умеренных болях без признаков выраженного воспаления рекомендуется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3.0 г/сутки Парацетамол не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом. При неэффективности парацетамола или признаках воспаления рекомендуются переход на НПВП.

НПВП. При сильной боли в суставах лечение начинают с НПВП в минимальной эффективной дозе на максимально короткие сроки. При отказе пациента от таблеток рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП. Все НПВП в эквивалентных дозах имеют сходную эффективность, выбор препарата определяется безопасностью в конкретных клинических условиях, преимущество отдано селективным ингибиторам ЦОГ-2.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 показаны: старше 65 лет, анамнез язвенной болезни, анамнез желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или непрямых антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.

При наличии факторов риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ИПП в полной суточной дозе.

На фоне приёма НПВП проводится контроль АД и течения ХСН.

Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, хорошо переносятся, применяются 2 недели с последующим перерывом из-за высокой вероятности снижения эффекта.

Другие препараты

Трамадол 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200–300 мг/сут используют для быстрого купирования сильной боли при неэффективности или невозможности назначения оптимальных доз парацетамола или НПВП.

Для уменьшения боли и симптомов воспаления на срок от недели до месяца при ОА с синовитом рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГКС): однократно 40 мг метилпреднизолона (20 мг или 40 мг триамцинолона)

Не рекомендуется более 1-2 инъекций в год в один и тот же сустав.

Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД)

Всем больным ОА сразу после постановки диагноза назначаются СЛСЗД.

Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат

Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или их комбинация обладают умеренным анальгетическим действием, улучшают функции суставов за счёт структурно-модифицирующего действия - замедления сужения суставной щели.

Симптоматический эффект от СЛСЗД развивается через 8-12 недель, продолжительность приёма - не менее 2 лет, эффект последействия после отмены - 2-4 месяца.

Рекомендуемые дозы:

• 
  500 мг хондроитин сульфата 2 раза в сутки, длительно;
  
• 
  1500 мг/сутки глюкозамин сульфата 4–12 недель, 2–3 курса в год;
  
• 
  комбинация 500 мг глюкозамина + 400-500 мг хондроитин сульфата длительно.
  

Диацереин.Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин рекомендован при ОА коленных и тазобедренных суставов как альтернатива НПВП.

Действие препарата начинается через 2-4 недели, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения приёма. Высокий риск диареи и повреждения печени ограничивает использование препарата лицами старше 65 лет. Начальная доза 50 мг в сутки 2-4 недели, затем длительно 50 мг 2 раза в сутки.

НСАС. Номыляемое соединение авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин уменьшает боли, снижая потребность в НПВП, улучшает функции суставов и, возможно, замедляет прогрессирования ОА.

Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

Гиалуронат.Производные гиалуроната при ОА рекомендуются для уменьшения боли и улучшения функции сустава. Псевдоподагрические атаки после введения возникают редко.

Сравнительные исследования через 4 недели после введения показали примерно равную эффективность гиалуроната и глюкокортикоидов, но через 5 - 13 недель достоверно выше эффект гиалуроната.

• Улучшение функции пораженных суставов достигается применени­ем физиотерапевтических методов лечения: ЛФК, тепловые процедуры (парафиновые аппликации, озокерит), электропроцедуры (токи УВЧ или ультразвук на область пораженных суставов). Используют также электро­форез лидазы и йодида калия, способствующий рассасыванию фиброзной ткани капсулы сустава и прикрепляющихся к суставу сухожилий.

Экспертиза трудоспособности:

При обострении неосложненного первичного остеоартроза длительность временной утраты нетрудоспособности составляет в среднем 10-25 дней, при наличии клинических проявлений корешкового синдрома временная утрата нетрудоспособности составляет 14-30 дней.

При выраженном обострении остеоартроза тазобедренного или коленного суставов временная утрата трудоспособности составляет 30-60 дней. В случае низкой эффективности терапии и необходимости проведения хирургического лечения, неясном клинико-трудовом прогнозе больных целесообразно направлять в БМСЭ для признания инвалидами, не увеличивая срок временной утраты нетрудоспособности.

Профилактика: профилактика и эффективное лечение травмы сустава, достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни, снижение избыточного веса тела, своевременная коррекция приобретённого или врождённого нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врождённого вывиха бедра и т. п.)

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат больные ОА трудоспособного возраста с поражением крупных суставов.

1. 
   Общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год.
   
2. 
   Рентгенография пораженных суставов выполняется по показаниям (консультация у ортопеда, дифференциальная диагностика) – 1 раз в 1-2 года.
   
3. 
   Плановый осмотр ревматологом осуществляется 1-2 раза в год
   
4. 
   При выраженных деформациях суставов показана консультация ортопеда для решения вопроса о проведении хирургического лечения. 
   

56. ХОБЛ. Определение, классификация, алгоритм диагностики на амбулат этапе. Принципы терапии. Гр. ЛС. Показ к госпитализ. ВН. Диспансеризация. Первичн и вторичн профилактика

ХОБЛ — заболевание, хар-ся персистир огранич. скорости возд потока, к-ое обычно прогрессирует и связано с выражен хр восп-ем легких на действие патогенных частиц/газов. Курение – глав фактор возникновения ХОБЛ. Проф факторы: пыль с кадмией и кремнием (шахтеры, рабочие металлургич пром-ти, строители (цемент), железнодорожники, переработчики зерна и хлопка, работники бумажной пром-ти). Генетика - дефицит α1-антитрипсина. 
Классификация (всегда ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%): 1. Легкое течение - ОФВ1 > 80% должного Хронич. симптомы (кашель, выделение мокроты) — не всегда; 2. Среднетяжелая ХОБЛ - ОФВ1 от 50 до 80 должного + усиление кашля, одышки при физ нагрузке, выделение мокроты; 3. Тяжелая ХОБЛ – ОФВ1 от 30 до 50 + кашель, выделение мокроты, одышка; 4. Крайне тяжелая ХОБЛ - ОФВ1 < 30% / ОФВ1 < 50% в сочет с ДН/правожелудочковой недостаточностью. 
Эмфизематозный тип – преимуществен. развитие ДН. В клинике - одышка в покое, сухой кашель с неб количеством густой, вязкой мокроты. Пациенты худые, лицо розовое (оксигенации достаточно). Часто выдыхают в сомкнутые губы – пыхтят. Плохо переносят физич. нагрузку. Легочное сердце длительное время компенсировано, легочная гипертензия выражена умеренно. При бронхитической форме – значит наруш. вентиляции (из-за пост гиперсекреции). Тучные, диффузный синий цианоз, кашель с обильным выд-ем мокроты. Быстро развивается легочное сердце, стойкая легочная гипертензия, эритроцитоз. Выраженный воспалительный процесс в бронхах приводит к постоян. интоксикации. 
Диагностика: спирометрия (см данные выше), бронходилатац тест с сальбутамолом 400мкг – коэф бронходилатации не менее 12% + рентгенография ОГК/кт. Альфа-антитрипсин у пац моложе 45 лет. Мб тест с 6-мин ходьбой с контролем сатурации О2.
Лечение - обучение: осведомление о болезни, обучение использованию ЛС, самоконтролю (пикфлуометр). Прекращение курения! Базисная терапия — бронхорасш препараты. Первый ряд - М-холинолитики (на всех стадиях) – ипратропия бромид. Схема терапии: 

Где ДДАХП – долгодейств антихолинолитики

(тиотропий, гликопирроний, аксидиний), ДДБА – долгодейств бетаагонисты(вилантерол, салматерол, олодатерол итд), 
+ мукорегуляторн. препараты (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Включ. в терапию а/б решается на основании присутствия трех признаков: усиление одышки, увелич. количества мокроты, наличие гноя в мокроте.

Показания к госпитализации: развитие одышки в покое; тяжелые формы ХОБЛ; новые клин проявления (например, цианоз, периферич. отеки); невозможность купировать обострение; тяжелых сопутствующ заб-я; частые обострения; впервые возникшие аритмии; диагностическая неопределенность.
Профилактика — ранняя диагностика + устранение факторов риска. Вакцина ежегодно больным при легкой и средней степени тяжести ХОБЛ, при частоте инфекцион. рецидивов более двух раз в год; - поливалентные бакт вакцины перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом) и местно (ИРС-19). Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести: ЛФК, физиотерапевтич. процедуры, санаторно-курортное лечение.

Сроки ориентировочной ВН при обострении — 12—21 день. Диспансерное наблюдение: Частота наблюд. — 3р/год. Осмотр специалистов: отоларинголог, стоматолог — 1р/год, фтизиатр, онколог — по показаниям. Выполняются следующие исследования: ОАК, анализ мокроты (общий), спирография с медикамент. пробами, ПТМ с медикамент. пробами — 2р/год; общеклинич. анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки (флюорография), ЭКГ — 1р/ год; посев мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, кожные пробы с аллергенами — по показаниям.
57 см 41?
58. Алгоритм диагностического поиска при ЛНГ

Классификация лихорадок:

По степени повышения t: субнормальная (35—35,9 °С), нормальная (36—36,9 °С), субфебрильная (37—37,9 °С), фебрильная (38—38,9), высокая (39,0—39,9), чрезмерно высокая (40—40,9), гиперпиретич (более 41 °С)

По продолжительности: молниеносная — от нескольких часов до двух сут.; острая — от двух до 15 сут.; подострая (15 сут -1,5 мес); хроническая — свыше 1,5 мес.

По типам: 1. Постоянная — суточные колебания менее 1 °С; хар-на для бр тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, пневмонии.

2. Послабляющая/ремиттирующая - колебания 1 - 2 °С, но t не достигает нормы; при гн заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.

3. Перемежающаяся/интермиттирующая — периоды повышения температуры правильно чередуются с периодами нормы; типична для малярии.

4. Истощающая/гектическая — колебания 2—4 °C `+ изнуряющиq пот; при тяж течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.

5. Обратный тип/извращенная — утренняя температура тела выше вечерней; при туберкулезе, септических состояниях.

6. Неправильная— неправильные колебания t кривой без какой-либо закономерности.

По характеру t кривой: возвратная - правильная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов до 2—7 сут (возвр тиф); волнообразная - постепенное нарастание t до высоких цифр и постеп снижение до фубфебр/N; при бруцеллезе, лимфогранулематозе.

Критериями классической ЛНГ являются: длительность лихорадки 3 нед; неясность диагноза после стационарного обследования в теч недели; повышение t выше или равно 38,3 °С при нескольких измерениях.

Наиболее частые причины ЛНГ:

1. Инфекции (30—50%): инфекционный эндокардит, абсцессы бр пол и мал таза, остеомиелит; туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, орнитоз, брюшной тиф, лептоспироз, вирусные инф-ии (ЦМВ, ВИЧ, Эпшт-Барр), паразиты (малярия, амебиаз, пневмоцистная пневмония) +гистоплазмоз.

2. Злокач новообразования (20—30%): лимфогранулематоз и лимфомы; гемобластозы (остр и хр лейкозы); опухоли почек, легких, желудка, печени, т кишечника, поджелудочной, миксома предсердий; метастазы в кости, печень.

3.Заболевания СТ, васкулиты: (10—20%): СКВ; узелк периартериит; ревматическая полимиалгия; гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона); ревмат лихорадка; б Такаясу; б Стилла у взрослых.

4. Др причины: лекарственная лихорадка; саркоидоз; б Крона; б Уиппла; рецидивир ТЭЛА.

Алгоритм поиска: тщательный расспрос больного (эпид, аллерг анамнез, перенесенные заболевания, хар-р начала заболевания. На 2 дня вести график измерения температуры каждые 3 часа (без ночных часов). Обследование сразу –ОАК, ОАМ, кал на я/г, б/х (АЛТ, АСТ, белок и фракции, фибриноген, СРБ, креатинин), рентгенография ОГК/флюшка, ЭКГ, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Диаскин-тест на Tbc. УЗИ обп, при наличии мокроты –её бак посев, мазок из зева/носа.

2й этап – уточнение поиска. Исходя из полученных результатов обследования, отправить на консультации к специалистам, онкомаркеры, кровь на стерильность. При подозрении на онокологию также можно провети КТ, МРТ, ФГДС итд

В первую очередь – исключить инфекц заб-я, предс эпимем опасность (тифы, паратифы), далее – предст угрозу жизни б (сепсис, инф эндокардит), потом искл гхир гнойную инфекцию, туберкулез, опухоли. В посл очередь – все др заб-я.