1. Пневмония. Определение. Этиология и патогенез пневмоний. Классификация пневмонии. Понятие о нозокомиальной пневмонии. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии. Этапы постановки диагноза. Лечение. Пневмония

• Название: 1. Пневмония. Определение. Этиология и патогенез пневмоний. Классификация пневмонии. Понятие о нозокомиальной пневмонии. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии. Этапы постановки диагноза. Лечение. Пневмония
• Дата: 29.03.2023
• Размер: 3.32 Mb.
• Имя файла: 1.docx
• Тип: Документы; #1022809
• страница: 9 из 15

Лечение

Лечение цирроза печени заключается в употреблении лекарственных препаратов и строгим соблюдением диеты, однако сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием.

Профилактические мероприятия

• 
  предупреждение заражения острым вирусным гепатитом
  

• 
  отказ от алкоголя
  

• 
  защита от гепатотоксических препаратов
  

Диета

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 70—100 г белка (1—1,5 г на 1 кг массы тела), 80—90 г жиров (из них 50 % — растительного происхождения), 400—500 г углеводов. Необходимо учитывать привычки больного, переносимость продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Исключаются химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия и др.).

Урсодезоксихолевая кислота

Для восполнения дефицита жёлчных кислот в кишечнике, вызванного билиарной недостаточностью, целесообразно применять урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Дозировка 10-15 мг на 1 кг веса пациента 1 раз в день на ночь способствует восстановлению процессов пищеварения. Действие УДХК включает следующие моменты:

1. 
   увеличение поступления жёлчи и панкреатического сока в кишку за счёт стимуляции их продукции
   
2. 
   разрешение внутрипечёночного холестаза
   
3. 
   усиление сокращения жёлчного пузыря
   
4. 
   омыление жиров и повышения активности липазы
   
5. 
   повышение моторики кишечника, улучшающей смешивание ферментов с химусом
   
6. 
   нормализация иммунного ответа, снятие аутоимунного поражения печени.
   

Гепатопротекторы

Семена расторопши пятнистой и другие желчегонные препараты запрещены к использованию при циррозе

Клеточная терапия

Традиционное лечение в основном заключается в применении фармацевтических средств для защиты печёночных клеток от повреждения, стимуляции выделения жёлчи, коррекции нарушений обмена веществ. Без сомнения, это улучшает состояние больного, но не в силах остановить развитие заболевания. Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени.
35. Хроническая болезнь почек. Определение, причины возникновения. Ведущие клинические синдромы у пациентов с ХБП. Особенности лечения.



Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза

Этиология

Стадии хронической болезни почек

Стадии ХБП определяют тяжесть заболевания. Классификация ХБП включает 5 стадий.

• 
  Стадия 1: Нормальная СКФ (≥90 мл/мин/1,73 м²) в сочетании со стойкой альбуминурией или известной патологией строения почки или наследственной патологией.
  
• 
  Стадия 2: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м².
  
• 
  Стадия 3а: 45–59 мл/мин/1,73 м²
  
• 
  Стадия 3б: 30–44 мл/мин/1,73 м²
  
• 
  Стадия 4: СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м²
  
• 
  Стадия 5: СКФ <15 мл/мин/1,73 м²
  

СКФ Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — показатель, наиболее точно отражающий работу почек и характеризующий их состояние.


ХБП следует активно выявлять, проводя скрининговые исследования, потому что в течение многих лет заболевание может протекать без объективных или субъективных симптомов. Периодическое проведение общего исследования мочи, определение концентрации креатинина в сыворотке и микроальбуминурии в моче необходимо у пациентов с повышенным риском ХБП, особенно, у пациентов с сахарным диабетом или артериальной гипертензией. На практике самым лучшим показателем оценки функции почек является расчет СКФ, a не определение концентрации креатинина в сыворотке крови, которая зависит от возраста и мышечной массы. У пациентов с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям почек (напр., поликистоз почек) следует проводить скрининговые визуализирующие исследования, обычно УЗИ. На причину ХБП могут указывать субъективные и объективные симптомы, сопутствующее заболевание, изменения показателей в исследованиях, проведенных в прошлом и семейный анамнез по заболеваниям почек.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ мочи: альбуминурия, протеинурия, микро/макрогематурия, цилиндры, лейкоцитурия, низкий разброс относительной плотности мочи, не отличающейся от таковой плазмы (гипо- изостенурия).

2. Анализы крови: анемия (обычно нормоцитарная и нормохромная), может наблюдаться тромбоцитопения, повышение концентрации креатинина, мочевины, иногда — мочевой кислоты, калия, фосфатов и ПТГ, триглицеридов, холестерина; гипокальциемия; метаболический ацидоз, могут наблюдаться изменения гемостаза, характерные для ДВС-синдрома.  

3. Визуализирующие исследования: УЗИ — почки обычно уменьшены в размерах (часто <10 см по длинной оси); исключения (большие почки, вопреки ХПН) при амилоидной нефропатии, диабетической нефропатии, поликистозе почек и ВИЧ-нефропатии. Визуализирующие исследования с использованием контраста (напр., КТ) проводят только в случае крайней необходимости, из-за высокого риска контраст-индуцированной нефропатии.

Диагностические критерии

Диагноз ХБП устанавливается, если в течение >3 мес. сохраняются морфологические или функциональные отклонения почек (→Определение), или СКФ <60 мл/мин/1,73 м². ХПН диагностируется у пациентов с ХБП и СКФ <60 мл/мин/1,73 м^2.

Включает: этиотропное лечение ХБП, замедление прогрессирования ХБП, профилактику осложнений ХПН и их лечение, подготовку к лечению и лечение методами почечной заместительной терапией, включая трансплантацию почек.

Общие принципы

1. Лечат сопутствующие заболевания.

2. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (высокий риск у пациентов с ХБП), в том числе отказ от курения и систематическая физическая нагрузка.

3. Избегать нефротоксических препаратов. Помнить о необходимости коррекции дозы лекарств, которые выводятся из организма почками, в зависимости от уровня СКФ.

4. Противодействуют инфекциям путем проведения прививок:

1) ежегодная прививка от гриппа (у всех больных с ХБП);

2) прививка поливалентной пневмококковой вакциной (всех больных с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², повторная через 5 лет);

3) прививка против гепатита В (всех пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² или раньше, если наблюдается постепенное снижение рСКФ).

Диетическое лечение

Основная цель: обеспечение достаточного энергоснабжения — у взрослых с ХПН и с нормальным весом 35 ккал/кг массы тела в день (30–35 ккал/кг массы тела у лиц >60 лет) — 50–60 % за счет углеводов, ≤30 % — жиров (из них животных ≤1/3). Рекомендуемое ежедневное потребление белков зависит от СКФ (мл/мин/1,73 м²): >60 →0,8–1,0 г/кг м. т.; 25–60 →0,8 г/кг м. т.; <25 →0,6 г/кг м. т.; 2/3 животный белок. Если суточное потребление белка <0,6 г/кг массы тела → добавьте дополнительно незаменимые аминокислоты, предпочтительно в форме кетоаналогов, и часто контролируйте пищевой статус. До 5 дней можно использовать стандартные промышленные диеты для энтерального питания, позже — приведенные специализированные диеты. При возникновении артериальной гипертензии рекомендуется ограничить потребление натрия до 1,15–2,3 г/сут. (50–100 ммоль/сут.). Больным с почечной недостаточностью не рекомендуют доступную на рынке соль с низким содержанием натрия, так как натрий там заменен калием, и потребление таких препаратов сопровождается высоким риском возникновения угрожающей для жизни гиперкалиемии. Обычно не нужно ограничивать потребление калия у больных с СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м², если они не имеют гипоренинового гипоальдостеронизма и не принимают лекарственных средств, увеличивающих риск развития гиперкалиемии (иАПФ, БРА, ингибиторы ренина, калийсберегающие диуретики, препараты калия). Суточное потребление фосфора нужно ограничить до 800–1000 мг, если концентрация неорганических фосфатов в сыворотке крови или концентрация ПТГ превысит верхнюю границу нормы. У больных, которые не лечатся с применением диализа, нет необходимости в рутинном восполнении каких-либо витаминов.

Белково-энергетическая недостаточность питания, которая развивается у части больных, в основном за счет чрезмерного ограничения содержания белков и калорийности рациона (часто также вследствие тошноты и рвоты или сопутствующих заболеваний) — как правило, исчезает после начала диализа и на фоне диетического лечения. Такая гипотрофия с сопутствующим усилением воспалительных реакций и ускоренным развитием атеросклероза (т. н. MIA синдром [malnutrition inflammation atherosclerosis]) возникает чаще всего у больных с ТСПН (G5-стадия ХБП), обычно у больных, получающих лечение диализом, и ассоциирована с высокой смертностью от сердечно-сосудистых причин.

Фармакологическое лечение

1. Лечение, снижающее уровень протеинурии: цель протеинурия <1 г/сут., оптимально <0,3 г/сут. Основное значение имеет лечение, направленное на устранение причины протеинурии (первичная или вторичная гломерулопатия). В любом случае, если нет противопоказаний, назначают иАПФ или БРА также у больных с нормальным артериальным давлением. У лиц с нормальной СКФ эти лекарственные средства должны назначаться в умеренных и максимальных дозах, если они хорошо переносятся пациентом. Проявлять осторожность → начинать с малых доз, часто контролируя концентрацию креатинина и калия в сыворотке крови. Препараты и дозы →табл. 2.20-7; мониторинг →разд. 2.20.3.

2. Лечение гипертензии →разд. 2.20.2.

3. Лечение гиперлипидемии: цель — снижение сердечно-сосудистого риска.

1) У всех взрослых после диагноза ХБП определяют липидный профиль (общий уровень холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и триглицеридов);

2) У больных в возрасте ≥50 лет:

а) с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² — используют статин согласно правилам для общей популяции →разд. 2.4.1;

б) с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² без заместительной почечной терапии — используют только статин (аторвастатин 20 мг/сут., розувастатин 10 мг/сут., правастатин 40 мг/сут., флувастатин 80 мг/сут., симвастатин 40 мг/сут.) или симвастатин с эзетимибом (20/10 мг/сут.).

3) У больных в возрасте 18–49 лет с ХБП без заместительной почечной терапии используют статин, если имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация), перенесенный ишемический инсульт, сахарный диабет или предполагаемый риск серьезных сердечных событий в течение ближайших 10 лет превышает 10 %.

4) У всех взрослых после трансплантации почки используют статин.

5) Не начинают терапии статинами (отдельно или вместе с эзетимибом) у больных получающих диализ (не показано пользы), но продолжают терапию статинами, если они были использованы перед началом диализной терапии.

6) У больных с ХБП и значительной гипертриглицеридемией (>500 мг/дл) рекомендуют нефармакологическое лечение →разд. 2.4.3 и увеличение потребления рыбьего жира. Не используют фибраты для снижения сердечно-сосудистого риска. Рассмотреть терапию фибратами в отдельных случаях крайне высокой гипертриглицеридемии (>1000 мг/дл) в целях предотвращения панкреатита. Не применяют статин совместно с фибратом (дополнительный риск рабдомиолиза!)
36, 37, 38. Хронический пиелонефрит. Определение. Клиника и фенотипические особенности. Особенности фармакотерапии при хроническом пиелонефрите.
Хронический пиелонефрит – воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани.

По локализации:

1. Пиелонефрит односторонний.

2. Пиелонефрит двусторонний.

3. Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку).

4. Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

И. По возникновению:

1. Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием).

2. Пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

III. По фазе заболевания:

1. Фаза обострения.

2. Фаза ремиссии.

IV. По клиническим формам:

1. Гипертоническая.2. Нефротическая.3. Септическая.4. Гематурическая.5. Анемическая.6. Латентная (малосимптомная).7. Рецидивирующая.

Этиология. хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обострению и развитию заболевания способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.

Патогенез

Основные симптомы. Различают общие и частные симптомы хронического пиелонефрита. Признаки заболевания обычно бывают незначительные, что препятствует ранней диагностике. К общим симптомам относятся: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная температура.

К частным проявлениям относятся боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (поллакиурия, дизурия идр.), положительный симптом Пастернацкого. Нередко боли отсутствуют или (при вторичном пиелонефрите) маскируются признаками первичного заболевания (мочекаменная болезнь, гидронефроз, туберкулез почки и др.), часто встречается нарушение артериального давления. Возникновение гипертонии обусловлено ишемией почки в результате поражения сосудов клубочков, активизации ренин-ангиотензинной системы и гиперсекреции альдостерона и др. Наиболее частым и постоянным признаком хронического пиелонефрита является изменение мочи, которое обнаруживается при микроскопическом и бактериологическом исследованиях.

Клиническое течение. В клиническом течении хронического пиелонефрита отмечаются следующие фазы: активное воспаление, латентное течение и ремиссия. В стадии активного хронического пиелонефрита наблюдаются все клинические симптомы этого заболевания: субфебрильная температура тела, тупые боли в области почек, лейкоциты и бактериурия в моче. При переходе процесса в латентную стадию температура тела нормализуется, боли исчезают, остается только незначительная бактериурия и лейкоцитурия. В фазе ремиссии и этих изменений в моче не обнаруживается, но они могут возникнуть под воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение, обострение в организме очагов инфекции, беременность, нарушение оттока мочи). Тогда ремиссия может перейти в фазу латентного или активного воспаления.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении):повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

• 
  Лейкоцитурия (нейтрофильная).
  
• 
  Бактериурия (количество микробов более 10⁵в 1 мл мочи).
  
• 
  Протеинурия обычно небольшая.
  
• 
  Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).
  
• 
  Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).
  
• 
  Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus,Klebsiella,Pseudomonas).
  

Бактериологическое исследование мочи (посев)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

• 
  При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.
  
• 
  При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.
  
• 
  У стационарных больных при поступлении.
  
• 
  У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.
  

Другие исследования

• 
  У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.
  
• 
  Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).
  
• 
  СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).
  
• 
  Тест на беременность.
  
• 
  Определение в крови содержания глюкозы.
  
• 
  Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).
  

Специальные исследования

УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулезом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).

При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.

Хромоцистоскопия у беременных– выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

Лучевая диагностика(обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.

• 
  Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.
  
• 
  Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН, при подозрении на конкременты). При хроническом пиелонефрите – расширение и деформация чашечек и лоханки.
  
• 
  Радиоизотопная ренография: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
  
• 
  КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.
  

Дифференциальная диагностика

Гломерулонефрит: боли и лихорадка не характерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечно-лоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.

Немедикаментозное лечение

В период обострения стол № 7а. Потребление жидкости 2-2,5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение потребления жидкости. Ограничение соли, лучше – отказ от нее.

Медикаментозное лечение

Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней. Выбор антибактериального ЛС осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечение в течение 5-7 дней назначают бактериологический посев мочи.

Неосложненный пиелонефрит (обострение)

• 
  Лечение проводится в амбулаторных условиях.
  
• 
  Рекомендуемы антибактериальные ЛС: цефалоспорины IIIпоколения или фторхинолоны (кроме беременных) # полусинтетические пенициллины и аминопеницилины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 р/сут 9 дней; или 750 мг 3 р/сут 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25-200 мг/кг/сут, тикарциллин # защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут, тикарцилин/клавулановая кислота # аминогликозиды: гентамицин 1,5 мг/кг/сут в/в или в/м, гентамицин в сочетании с цефокситином.
  
• 
  Ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.
  
• 
  В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.
  
• 
  Стандартная длительность антибактериальной терапии 7-14 дней.
  

Осложненный пиелонефрит

Эмпирическую терапию начинают с в/в введения АБ с последующим переходом на пероральную терапию. Длительность – не менее 14 дней.

• 
  Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин 200-400 мг в/в, левофлоксацин 250 мг/сут в/в, при стабилизации состояния и снижении температуры тела – ципрофлоксацин 250-500-1000 мг/сут, норфлоксацин 400-800 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.
  
• 
  Альтернативные ЛС: защищенные пенициллины (ампициллин-сульбактам 1,5-3 г/сут в/в) # цефалоспорины IIIпоколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м 2-4 г/сут), цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим, или перорально цефуроским # аминогликозиды: гентамицин при тяжелых микст-инфекциях 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки, гентамицин + ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10-15 мг/кг/сут 2-3 раза в сутки в/м, в/в # ванкомицин в/в капельно в дозе 0,5 г 4 раза/сут при стафилококковой инфекции # флуконазол в/в или внутрь 0,2-0,4 г/сут или амфотерицинВ 250 мг/кг через день при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.
  

Симптоматическая терапия

+

• 
  Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
  
• 
  Спазмолитики (платифиллин, папверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.).
  
• 
  При олигоурии – Диуретики.
  
• 
  Борьба с шоком, ДВС – синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
  
• 
  Гипотензивная терапия.
  
• 
  При анемии – препараты железа, переливание эритроцитарной массы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).
  
• 
  Физиотерапевтичекое лечение – электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами, санаторно-курортное лечение.
  

Хронический пиелонефрит – воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани.