1. Пневмония. Определение. Этиология и патогенез пневмоний. Классификация пневмонии. Понятие о нозокомиальной пневмонии. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии. Этапы постановки диагноза. Лечение. Пневмония
 Скачать 3.32 Mb.
|
ЭтиологияЧаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40—50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов B, С и D(30—40 %) и паразитарных инфекций. Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей(внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Среди инфекционных факторов: хронические вирусные гепатиты, особенно B и C. и паразитарные инфекции, особенно грибковые и трематодозные(шистоматоз, описторхоз, кандидоз, аспергелиоз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясна Патогенез цирроза печени. Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев и лет. Патологический процесс в печени можно охарактеризовать как иммунно-воспалительный, поддерживаемый чужеродными антигенами, а также прямым токсическим действием ряда агентов (алкоголь и др.) на печень. Роль чужеродного антигена выполняют вирусы гепатита, алкогольный гиалин, ряд лекарств. Важное значение имеют повторные некрозы печени, происходит разрастание соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток, которые сдавливают внутрипеченочные сосуды, печеночные синусоиды. Уцелевшие гепато- циты начинают регенерировать, образуют ложные дольки (узлы-регенераты), сдавливающие печеночные сосуды. Морфологически выделяют крупноузловые (макронодулярные) узлы регенерации — размером более 3 мм, мелкоузловые (.микронодулярные) — размером менее 3 мм и смешанные. Нарушается венозный отток, повышается портальное давление. При этом приток крови в печень превышает отток, увеличивается кровоток в портальных венах на фоне резистентности внутрипеченочных сосудов. Происходит развитие коллатералей в обход по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму, что приводит периодически к бактериемии или эндотоксикозу. Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость — появляется асцит. I. По этиологии выделяют:1) вирусный (В, С, Д); 2) алкогольный; 3) аутоиммунный; 4) токсиче-ский; 5) генетический; 6) кардиальный; 7) билиарный; 8) криптогенный. II. По морфологическому варианту выделяют:1) микронодулярный; 2) макронодулярный; 3) смешанный. III. Стадии печеночной недостаточности:1) компенсированная (начальная); 2) субкомпенсированная; 3) декомпенсированная. IV. Стадия портальной гипертензии:1) компенсированная; 2) начальная декомпенсация; 3) декомпенсированная. V. Стадии активности, фазы:1) обострение (активная фаза и степени активности); 2) ремиссия (неактивная фаза). Клиника: Для ЦП характерны гепатомегалия, спленомегалия, портальная гипертензия (образование портокавальных анастомозов, асцита), наличие малых признаков цирроза («телеангиоэктазии», пальмарная эритема, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, гинекомастия у мужчин и др.), развитие печеночной энцефалопатии. Синдромы цироза печени. 1. Болевой синдром: боли в правом подреберье, в эпигастральной области, ноющего характера, усиливающиеся после физической нагрузки, обильной жирной пищи. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. 2. Диспепсический синдром: снижение аппетита до полной анорексии, тяжесть в области эпигастрия, рвота, метеоризм, расстройство стула. 3. Астено-вегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, бессонница. 4. Геморрагический синдром: массивные кровотечения из расширенных вен пищевода, желудка. Кровотечения носовые и из десен, маточные кровотечения, кожные геморрагии — обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушением функции печени. 5. Цитолитический синдром более выражен при постнекротическом циррозе печени. Характерны снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах, внепеченочные знаки: печеночный язык, ладони, сосудистые звездочки, гинекомастия, артралгии, высокий уровень билирубина, снижение альбуминов и повышение у-глобулинов, снижение холестерина и повышение АсАТ и АлАТ, снижение протромбина и фибриногена. 6. Холестатический синдром характерен для билиарного цирроза печени: выраженная желтушность кожных покровов с зеленоватым оттенком, наблюдается буроватый оттенок кожи с накоплением в них меланина; мучительный кожный зуд, желтовато-коричневые бляшки на веках (ксантелазмы), на ладонях, на груди, спине, коленях (ксантомы), пальцы в форме «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок, остеопороз. 7. Гепатомегалия. Печень обычно увеличена, плотная, безболезненная или малоболезненная, с гладкой или неровной поверхностью, с острым, твердым краем. Иногда печень уменьшена. 8. Спленомегалия является важным признаком ЦП, сопровождается цитопеническим синдромом: анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. При билиарном циррозе селезенка увеличивается в меньшей степени. 9. Портальная гипертензия (асцит, анастомозы) наблюдается при всех формах ЦП, но в большей степени характерна для портального цирроза. Клиническая характеристика полости рта отмечаются иктеричность слизистой оболочки мягкого неба, привкус горечи, проявляется сосудистый рисунок в области мягкого неба. Больные жалуются на жжение в области твердого и мягкого неба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка. В развившихся стадиях цирроза печени соответственно общей симптоматике отмечается изменение окраски слизистой оболочки, она становится бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, вены языка расширены. |