Обзорная рентгенография. Дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.).
Томография. Позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюстная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц.
Компьютерная томография – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела.
Графические и функциональные.
Функциография. –внутриротовая регистрация. С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны.
Аксиография – внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Метод аксиографии позволяет: зафиксировать исходное состояние зубочелюстно лицевой системы; поставить диагноз до начала лечения; динамически наблюдать в процессе и после лечения; определить центральное соотношение челюстей.
Электромиография. Электромиографические исследования позволяют не только установить характер заболевания, проводить его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать время и этапы восстановления.
Реоартрография- метод, позволяющий оценить состояние гемодинамики ВНЧС. Реограмму записывают в состоянии физиологического покоя больного и при различных функциональных нагрузках (смыкание зубных рядов, жевание и др.). Полученную реограмму оценивают по форме, амплитудным и временным показателям.
Степень нарушения гемодинамики позволяет судить о функциональном состоянии ВНЧС до и после лечения, особенно если оно было обусловлено изменением положения нижней челюсти либо разобщением зубных рядов.
Фоноартрография – способ определения суставного шума, который наблюдается при внутрисуставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе. При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости) . При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей . В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки . При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.
Гнатодинамометрия предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Электросонография – измеряет шумы и тоны высокой и низкой частоты, которые возникают при работе ВНЧС. Щелканье, крипитация, шумы различного характера во время открывания и закрывания рта могут быть зарегестрированы и проанализированы с помощью этого метода. Анализ сонографии дает объективное представление о характере патологии сустава.
91.Обследование пациента с заболеваниями жевательных мышц и ВНЧС. Исследование суставного шума.
Рентгенография:
- обзорная рентгенограмма лицевого черепа
- ортопантомограмма
- прицельные рентгенограммы по Шюллеру с открытым и закрытым ртом
сагиттальныетомограммы (
4 см от стола)
КТ (срезами 2-3 мм, с открытым и закрытым ртом)
УЗИ
МРТ по информативности полностью заменяет артроскопию и является оптимальным методом изучения внутренних изменений сустава.
Фоноартрография - способ определения суставного шума, который наблюдается при внутрисуставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе.
При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости). При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей.
В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки. При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.
Электросонография – измеряет шумы и тоны высокой и низкой частоты, которые возникают при работе ВНЧС. Щелканье, крипитация, шумы различного характера во время открывания и закрывания рта могут быть зарегестрированы и проанализированы с помощью этого метода. Анализ сонографии дает объективное представление о характере патологии сустава.
92.Ортопедический протокол работы в имплантологических системах. Абатмены, выбор. Слепочные трансферы, аналог.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ С ОДНОЭТАПНЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ:
Этап 1. Снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом. Определяют центральную окклюзию и формируют протетическую плоскость.
Этап 2. В лаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой композиции.
Этап 3. Отливка металлического каркаса.
Этап 4. Припасовка металлического каркаса.
Этап 5. Определение цвета искусственных зубов.
Этап 6. Технология нанесения керамического покрытия.
Этап 7. Проверка металлокерамической коронки в полости рта.
Этап 8. Индивидуальное окрашивание и глазурование керамического покрытия.
Этап 9. Фиксация металлокерамического протеза.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Последовательность клинико-лабораторных этапов следующая:
1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов (можно открытый или закрытый), более двух имплантатов предпочтительнее метод открытой ложки.
2. Примерка стандартной ложки или изготовление и припасовка индивидуальной ложки.
3. Фиксация трансферов к имплантатам
4. Получение оттиска - двухкомпонентными или монофазными массами.
5. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к трансферам в оттиске.
6. Изготовление рабочей модели с десневой маской
7. Выбор головки имплантата, препарирование (индивидуализация)
8. Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса протеза (металлического или цельнокерамического).
Виды абатменов.
-Стандартный двухкомпонентный. Рекомендуется для одиночных коронок. Можно использовать для фиксации мостовидного протеза, если отклонение имплантатов не превышает 10-12 градусов. Предназначен для цементной или цементно-винтовой фиксации протеза. Снятие оттиска возможно как с уровня имплантата, так и с уровня абатмента. Подбор абатмента осуществляется как в полости рта, так и на модели.
-Комбинированный абатмент (стандартный монолитный). Рекомендуется для мостовидных протезов если отклонение имплантатов не превышает 10-12 градусов. Не рекомендуется для одиночных коронок. Предназначен для цементной фиксации. Снятие оттиска возможно только с уровня абатмента пластиковым слепочным колпачком. После снятия слепков запрещается выкручивать из имплантатов. Подбор абатмента осуществляется только в полости рта.
-Обтачиваемый прямой. Рекомендуется для одиночных и мостовидных протезов с цементной или цементно-винтовой фиксацией. Рекомендуется при наклоне имплантатов 10-20 градусов и неравномерном рельефе десны. Снятие оттиска возможно только с уровня имплантата. Подбор абатмента осуществляется на модели.
-Обтачиваемый угловой. Рекомендуется для одиночных и мостовидных протезов с цементой или цементно-винтовой фиксацией. При значительном наклоне имплантатов. Бывают 15 и 25 градусов. С шестигранником и без шестигранника (для более точного позиционирования). Снятие оттиска возможно только с уровня имплантата. Подбор абатмента осуществляется на модели.
-Полуотливаемый. Рекомендуется для одиночных и мостовидных протезов с цементной или цементно-винтовой фиксацией. При значительном наклоне имплантатов. Рекомендуется для изготовления индивидуальных абатментов
-Винтовой. Рекомендуется для мостовидных протезов с винтовой (трансокклюзионной) фиксацией. При наклоне имплантатов до 60 градусов. Для изготовления балочных конструкций. Для изготовления условно-съемных протезов. Не рекомендуется для одиночных коронок.
-Шариковый. Рекомендуется для фиксации съемных протезов (ЧСПП и ПСПП). Снятие оттиска возможно только с уровня абатмента пластиковым колпачком.
-Магнитный. Рекомендуется для фиксации съемных протезов (ЧСПП и ПСПП). Для фиксации экзопротезов (нос, ухо и т.п.). Подбор абатмента осуществляется на модели и в полости рта.
Материал: титан — недорогой - эстетический недостаток. цирконий — отличная эстетика, цирконий биосовместим и стабилен, цирконий считается лучшей альтернативой титана. керамика — три преимущества: точно подобрать необходимый оттенок, отсутствие раздражения на мягких тканях, профилактика развития гальванизма в ротовой полости; пластик.
Трансферы – это элемент, необходимый для снятия оттиска с имплантата, который демонстрирует положение имплантата в полости рта.
Слепочные трансферы: Открытая ложка \Закрытая ложка
Узкая платформа ,Стандартная платформа , Широкая платформа
Техника снятия оттиска. Если из-за отсутствия места доступ к зафиксированным винтами трансферам невозможен, можно применять обычные конические трансферы, не обладающие ре-тенционными свойствами. Стандартный слепочный трансфер, состоящий из одного фрагмента, привинчивается прямо на абатмент и остается в полости рта после выведения оттиска. Затем трансфер отвинчивается и устанавливается в оттиск.
Аналог – специальная конструкия, применяемая в процессе изготовления моделей в лаборатории для имитации имплантата в кости.
93.Снятие оттисков. Массы, Техники закрытой и открытой ложки.
Метод открытой ложки
Прежде чем снимать оттиск, необходимо подобрать слепочный трансфер. Диаметр слепочного трансфера должен соответствовать диаметру формирователя десны.
Сначала выкручивается формирователь десны, затем на имплантат фиксируется подходящий слепочный трансфер, далее проводится рентгенографическое исследование точности посадки трансферов и примерка пластиковой ложки.
Лучше всего использовать прозрачную пластиковую ложку, так как через прозрачные стенки ложки можно наметить место для формирования отверстия. Далее в ложке с помощью фрезы формируется отверстие для фиксирующего винта. Ложка с оттискной массой вводится в полость рта. Винты слепочных трансферов должны выйти через отверстие в ложке. После застывания слепочного материала следует выкрутить и извлечь винты. Затем ложка извлекается из полости рта вместе с трансферами, а формирователи десны или временные коронки фиксируются обратно. На оттиск вокруг трансферов делается десневая маска.
Метод закрытой ложки
При снятии оттисков закрытой ложкой слепочные трансферы после извлечения ложки остаются в полости рта. Перед снятием оттисков необходимо закрыть отверстие в головке фиксирующего винта воском или временным пломбировочным материалом , иначе в оттиске образуется столбик из слепочного материала, который может помешать позиционированию слепочного трансфера. Аналог имплантата присоединяется к слепочному трансферу, который потом вставляется в оттиск.
Трансферы в имплантологии – это конструкции, предназначенные для точной фиксации имплантата или абатмента в гипсовый оттиск. Используются они на этапе снятия оттисков.
Аналог имплантата – это специальная конструкция, которая применяется в процессе изготовления моделей в лаборатории. Сначала снимается слепок, эта конструкция прикрепляется к трансферам, после чего происходит изготовление челюстной модели.
Массы:
А-силикон: Хонигум, Силагум, Экспресс,
Полиэфиры: Импрегум, Пермадин, Рамитек.
94. Дефекты зубного ряда. Методики лечения с использованием имплантатов. Одиночные коронки и мосты. Цементная фиксация. Винтовая фиксация.
Классификация дефектов зубных рядов:
классификация Кеннеди:
К первому классу относятся зубные ряды с двусторонними концевыми дефектами,
ко второму - зубные ряды с односторонними как концевыми дефектами,
к третьему -зубные ряды с односторонним включенным дефектом в боковом отделе,
к четвертому - зубные ряды с включенными дефектами переднего отдела.
классификация Е.И.Гаврилова:
односторонние концевые;
двусторонние концевые;
односторонние включенные дефекты боковых отделов;
двусторонние включенные дефекты боковых отделов;
включенные дефекты переднего отдела зубных дуг;
комбинированные дефекты;
челюсти с одиночно стоящими зубами.
Последовательность клинических и лабораторных этапов непосредственного протезирования зубов при имплантации следующая:
Диагностика.
Обследование больного с целью установления показаний и противопоказаний к имплантации: клиническое обследование, дополнительные исследования (получение оттисков для изготовления диагностических моделей, рентгенография зубов и челюстей), функциональные исследования, консультация других специалистов, санация полости рта.
Анализ полученных данных, принятие решения.
Планирование.
Выбор типа имплантата, определение размеров и местоположения имплантатов по результатам измерений ортопантомограммы и моделей челюстей; пространственная ориентация имплантата по отношению к альвеолярному отростку, телу челюсти и оставшимся зубам, в первую очередь к опорным, с помощью параллелометра.
Изготовление базисной пластинки с направляющими втулками, воспроизводящими пространственное положение имплантатов.
Изготовление непосредственного протеза.
Препарирование зубов, получение оттисков, изготовление моделей челюстей, шаблонов с прикусными валиками.
Определение центрального соотношения зубных рядов, фиксация моделей челюстей в артикуляторе. Лабораторное изготовление опорных частей протеза. Припасовка опорных частей на естественных зубах и получение оттисков.
Изготовление моделей челюстей с припасованными опорными частями протеза и установка культевых штифтов с помощью базисной пластинки с направляющими втулками.
Изготовление металлического каркаса протеза, моделирование зубов из воска и замена на пластмассу (при традиционной металлопластмассовой технологии) либо изготовление металлокерамического или металлопластмассового протеза.
Имплантация.
Иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
Создание костного ложа.
Введение имплантата в костное ложе.
Фиксация зубного протеза на имплантатах и естественных зубах.
Последовательность клинических и лабораторных этапов при отсроченной имплантации следующая:
Проводится небольшой надрез в области установки имплантата
Титановый винтовой имплантат, который выполняет в дальнейшем функцию корня утерянного зуба, вкручивается в челюстную кость
После этого он накрывается специальной заглушкой и мягкие ткани зашивают
Через 4-6 месяцев имплантат «открывается» и устанавливается формирователь десны
Через 2-4 недели снимается формирователь десны, накручивается абатмент (переходник) и снимаются слепки. Далее происходит обычная ортопедическая работа по изготовлению и установке протеза или коронки
Преимущества метода двух этапной классической имплантации:
отсроченное протезирование на имплантате снижает риск его отторжения;
большое разнообразие имплантологических систем под разные клинические случаи;
большое разнообразие вариантов дальнейшего протезирования на имплантатах;
самые лучшие эстетические показатели по сравнению с другими методами;
является общепризнанным методом в дентальной имплантологии.
Протезы с винтовой фиксацией к имплантатам
Достоинства:
Возможность снятия.
Точная посадка выполненных компонентов.
Нет риска выведения цемента в мягкие ткани.
Сокращение времени работы в клинике и лаборатории
Недостатки:
Отверстие доступа должно совпадать с вертикальной осью имплантата.
Отверстие доступа может быть видно на окклюзионной поверхности.
Для обеспечения пассивной посадки необходимо очень высокое мастерство.
Обширный объем материала в области шейки конструкции при установке в передней части зубной дуги
Протезы с фиксацией на цемент
Достоинства:
Нет отверстия доступа на окклюзионной поверхности.
Использование техники, сходной с традиционными мостовидными работами.
Возможность пассивной посадки не столь необходима, как при протезе с винтовой фиксацией
Недостатки:
Замена более сложна.
Увеличение времени клинической и лабораторной работы.
Цементирование требует контроля.
Возрастание стоимости работы
95. Особенности деонтологии и особенности приема челюстно лицевых больных в клинике ортопедической стоматологии. Снятие маски лица, подготовка к протезированию.
Прием больных с обширными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области должен осуществляться в отдельных кабинетах. Это является важным условием соблюдения принципов деонтологии при оказании медицинской помощи челюстно-лицевым больным, так как больные с тяжелыми уродствами лица всегда стараются скрыться от любопытных взглядов окружающих, а доступность обозрения обширных дефектов лицевой области другими пациентами, находящимися в том же кабинете по поводу обычного зубного протезирования, травмирует психику как тех, так и других. Кабинеты должны быть соответствующим образом оснащены и укомплектованы целенаправленно подготовленными специалистами, а также представителями других специальностей, таких как психоневрологи, художники-муляжисты и др.
Существенным отличием кабинетов для приема челюстно-лицевых больных должно быть то, что в одном кабинете не следует работать нескольким врачам, как это наблюдается в обычных ортопедических кабинетах. Прием одного пациента в кабинете щадит и без того травмированную психику челюстно-лицевого больного, сохраняет его спокойствие. Наличие же нескольких больных в кабинете челюстно-лицевой ортопедии одновременно приводит к тому, что они начинают рассматривать друг друга, стесняются показывать свой дефект.
У многих больных появляются чувство брезгливости, когда они видят обширный дефект челюстно-лицевой области другого пациента, а также боязнь заразиться от него. Все это невольно отвлекает и врача, нарушает нормальный ритм работы кабинета, требует дополнительных консультаций больных. При этом иногда создается впечатление о недостаточном внимании к отдельным больным, что впоследствии затрудняет работу с ними и приводит к удлинению сроков адаптации к протезам. Поэтому в отделениях, где оказывается помощь челюстно-лицевым больным, желательно иметь 2—3 кабинета даже с отдельными холлами для ожидания приема.
Изготовление маски
Маска до и после лечения, как и фото, является иллюстративным документом. Процесс изготовления маски состоит из двух этапов: первый — получение оттисков с лица и второй — отливка маски по оттиску.
Для получения оттиска с лица необходимо:
1. Больному придать горизонтальное положение, предупредив его, что он должен лежать спокойно, не делать никаких мимических движений, глаза закрыть, губы должны оставаться в обычном для них положении, т. е. если при сомкнутых зубах губы смыкаются, то сомкнуть их, если нижняя губа перекрывается выступающими верхними фронтальными зубами, то оставить губу в таком естественном положении. Предупредить больного, что дышать он должен через нос. Наконец, следует закрыть грудь больного клеенкой или простыней, чтобы гипсом не загрязнить одежду.
2. Лицо больного необходимо предварительно тщательно смазать вазелином, особенно в волосистых местах: корни волос на лбу, брови, веки, на висках и т. д.. Это обеспечивает легкое и безболезненное отделение оттиска.
3. Затем приступают к наложению гипса. При этом следует помнить следующее:
а) больному необходимо обеспечить свободное дыхание через нос. Вставлять для этой цели резиновые трубки в ноздри мы не рекомендуем, так как этим деформируются ноздри.
Лучший прием следующий: на каждое крыло носа наложить немного жидкого гипса от спинки носа до щеки и дать ему затвердеть. Это в полной мере обеспечивает то, что последующие слои гипса не прижмут крыла носа к перегородке. При наложении гипса на верхнюю губу необходимо следить за тем, чтобы не закрыть носовые ходы. Хорошо при этом пользоваться цементной лопаточкой, чтобы осторожно снять лишний гипс;
б) накладывать гипс на глаза следует таким образом, чтобы он стекал с надбровных дуг на веко. Это обеспечит правильное положение ресниц, и они не будут вырываться при отделении маски;
в) наложив гипс, как указано, на глаза, нос, кладут его на остальные участки. Первые слои гипса следует накладывать жидкой сметанообразной консистенции, чтобы он растекался, а последующие слои — из более густого гипса;
г) границы маски: верхняя — корни волос, нижняя — шейная поверхность подбородка, боковые — задняя поверхность восходящей ветви.
Гипс, наложенный толщиной в 1—1,5 см, должен на лице затвердеть, после чего можно оттиск снять. Для этого врач становится впереди больного, взявши маску за края с обеих сторон, делает медленные движения вниз и на себя. После нескольких таких движений оттиск маски отделяется от лица безболезненно. Больному предлагают умыться.
Гипсовый отпечаток лица опускают в мыльный раствор на 15 - 20 минут. Маска лица может быть простой и разборной. Простая маска монолитно отливается по гипсовому отпечатку. Разборная гипсовая модель лица необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ееготовят по гипсовомуотпечатку, вкотором по линии смыкания губделают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень. Один конец его соединяют с протезом, а противоположныйпогружают в гипс, налитый на лоббольного. После затвердевания гипсаотпечаток со лба вместе со стержнем и протезомпереносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протезачелюсти по отношению кэкзопротезу. Намаске лица из воскамоделируют протез,который проверяют на пациенте и при необходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируются на противоположную сторону, а также по фотографиям, сделанным до поражения лица. Лучшевсего поручить моделирование протеза скульптору.
96. Врожденные дефекты верхней челюсти. Приобретенные дефекты верхней челюсти. Особенности протезирования. Способы фиксации протезов при дефектах верхней челюсти и неба.
Врожденные дефекты:
I. Врожденные изолированные расщелины верхней губы:
1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя);
2. Врожденная неполная расщелина верхней губы (без или с деформацией кожно-хрящевого отдела носа) одно- или двусторонняя;
3. Врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).
II. Врожденные изолированные расщелины неба:
1. Врожденные расщелины мягкого неба: скрытая, неполная, полная;
2. Врожденные расщелины мягкого и твердого неба: скрытая, неполная, полная;
Ш. Врожденные полные расщелины мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка (одно- или двусторонние).
IV. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела
твердого неба (обычно в сочетании с расщелиной верхней губы), одно- или двусторонние.
V. Врожденные полные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (сквозные расщелины):
1. Односторонние (право- или левосторонние);
2. Двусторонние.
VI. Комбинированные или атипичные расщелины верхней губы и неба.
Приобретенные дефекты:
1. дефекты альвеолярной части без проникновения в верхнечелюстную пазуху;
2. дефекты альвеолярной части с проникновением в верхнечелюстную пазуху;
3. дефекты костного неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную часть челюсти;
4. дефекты костного неба с захватом бокового отдела альвеолярной части челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной части с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;
5. дефекты костного неба и мягкого или только мягкого неба;
6. дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;
7. дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.
Класс дефекта определяет вид протезирования.
При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти и дефектов зубного ряда без нарушения герметизации ротовой полости (1-й класс) изготавливаются замещающие зубочелюстные протезы. Если же дефект верхней челюсти и дефект зубного ряда проникает в верхнечелюстную пазуху или носовую полость (2-й и 4-й классы дефектов), тогда замещающий протез выполняет роль и обтурирующего аппарата, разобщая полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью. В тех случаях, когда отсутствуют дефекты зубных рядов, а имеются только дефекты верхней челюсти (3-й и 5-й класс), изготавливают протезы-обтураторы для разделения полости рта с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Протезы, изготавливаемые в связи с резекцией верхней челюсти (одной или обеих) – 6-й и 7-й класс дефектов, называются резекционными протезами.
При решении вопроса о протезировании важно учитывать локализацию дефекта и наличие зубов на оставшейся части верхней челюсти.
Способы фиксации протезов при дефектах верхней челюсти и неба
Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и состояния оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов.
При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они являются основными опорами для укрепления протеза. В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора определяется не только фиксирующей способностью приспособления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмернаяшинирующая конструкция, изготовленная из кобальтохромового сплава.
При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например, при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней - сохранившаяся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков. Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины.
Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. Например, для укрепления протеза при двустороннем дефекте верхней челюсти. Я. Шур предлагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой оболочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соответственно этим нишам в протезе формируют отростки, которые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних отделах.
Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с помощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепления рекомендуется использовать только на период приема пищи для обеспечения функций жевания.
При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами пограничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой протез с протезом верхней челюсти. Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.
97. Классификация ортопедических аппаратов. Раннее (непосредственное) протезирование. Формирующие протезы. Замещающие протезы. Этапность лечения.
Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.
Непосредственное (послеоперационное) протезирование полости рта отличается тем, что создание протеза происходит до удаления, а его наложение — на операционном столе или в стоматологическом кресле по окончании операции (не позднее 24 часов с момента ее окончания).
Показания к применению непосредственных протезов достаточно широки. Первым из них нужно назвать удаление зубов или острую травму их коронковой части, приводящую к отлому коронок. При этом нужно выделить, по крайней мере, пять ситуаций:
потеря или травма передних зубов, особенно у преподавателей, лекторов, актеров;
одномоментное множественное удаление зубов, как правило, при заболеваниях пародонта. Наряду с устранением дефектов внешнего вида, дикции, жевания врач преследует цель предотвратить функциональную перегрузку пародонта сохранившихся зубов;
удаление зубов у детей, у которых в результате этого могут возникнуть деформации альвеолярных частей и тел челюстей;
образование двусторонних концевых дефектов зубного ряда при глубоком прикусе или заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава;
удаление последней пары зубов-антагонистов.
Формирующие аппараты. Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их. По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.
Замещающие аппараты (протезы). Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные. Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты. К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.
Методика непосредственного протезирования съемной конструкции заключается в следующем:
до удаления зубов снимают рабочий и вспомогательный оттиски, по которым получают модели челюстей и готовят восковые шаблоны, если без них нельзя составить модели в центральном соотношении;
модели челюстей гипсуют в артикулятор в центральном соотношении и срезают на них зубы, подлежащие удалению. Нужно щадяще относиться к альвеолярному гребню модели в области срезаемых зубов. Не следует увлекаться их гравировкой, поскольку трудно предугадать характер и распространение атрофических процессов;
на рабочей модели челюсти после нанесения границ частичного съемного пластиночного протеза техник-лаборант проводит постановку искусственных зубов и заканчивает создание протеза;
затем следует удаление зубов у пациента, через 20—30 мин. после которого проводят наложение протеза. Следует отметить, что отек слизистой оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в данное посещение больного не следует заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет.
Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосредственных протезах постановка зубов проводится всегда на искусственной десне.
По мере заживления операционной раны начинает выявляться небольшое локальное несоответствие протеза с изменяющейся альвеолярной частью. Он теряет устойчивость, нарушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и слизистой оболочкой появляется щель. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после операции и устраняются реставрацией базиса протеза.
Послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45—60 дней после удаления зуба (А. Е. Верлоцкий, Г. А. Васильев), а через 3—6 месяцев область бывшей лунки на месте удаления зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кости челюсти. К этому времени непосредственный протез, исчерпав свои возможности, заменяется постоянным протезом.
Перечень неотложных ортопедических мер завершает реставрация уже имеющихся у пациента съемных или несъемных протезов, которая может осуществляться у кресла больного или в зуботех-нической лаборатории.
Проводится реставрация поврежденных облицовок несъемных протезов и базисов съемных протезов при наличии в них трещин, в случаях их переломов или несоответствия с тканями протезного ложа. Восстанавливаются также разрушенные клам-меры или искусственные зубы съемных протезов. Наконец, при потере одного из опорных зубов съемного протеза проводится его реставрация, заключающаяся в переносе кламмера и добавлении искусственного зуба.
98. Ортопедическое лечение переломов тела верхней челюсти.
Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация. К ним относятся:
1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;
2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;
3)фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.
Регулирующими (репонирующими) называются аппараты, способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение.
Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.
Аппараты (шипы), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами. При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.
Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения. При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких случаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки. Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.
99. Ортопедическое лечение больных с переломами беззубых челюстей.
Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация). При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Обязательно наложения подбородочной пращи.
Переломы беззубых челюстей
При умеренной атрофии альвеолярных отростков используется шина Ванкевич (1945). Она применяется при переломах нижней челюсти и при костной пластике, поэтому она универсальна. Применяется для удержания и исправления положения отломков нижней челюсти. Шина Ванкевич представляет собой зубодесневую шину на верхнюю челюсть, от которой отходят наклонные плоскости (пелоты), которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а при их отсутствии — с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии . Шина Степанова — это модификация шины Ванкевич, в которой базис в области небного свода заменен дутой.
Шина Гунинга-Порта и шина Лимберга применяются для лечения переломов беззубой нижней челюсти в сочетании с подбородочной пращей. Они представляют собой два пластмассовых базиса, спаянных между собой. Спереди выпилено окошечко для кормления. У шины Лимберга два базиса соединяются в боковых отделах и в переднем отделе.
При значительной атрофии альвеолярной части ортопедические аппараты (шины Порта, Гунинга-Порта, Лимберга) не дают желаемого результата. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочной шов, введение спиц и др.).
При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной пращей.
100. Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами. Лечение переломов с ограниченной подвижностью отломков.
В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида лица, профилактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специальных протезов. Ортопедические и аппаратно-хирургические методы лечения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создания тем самым нормальных окклюзионных контактов.
Следует различать две группы больных 1) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубными рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и частичной потерей зубов.
Лечение пациентов с неправильно сросшимися переломами челюстей при полностью сохранившихся зубных рядах
При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида. Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металлокерамическими или металлопластмассовыми каппами. У молодых пациентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов.
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемными протезами с двойным рядом зубов. Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности естественных зубов, и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных съемные протезы имеют искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.
Протезирование конструкциями с дублирующим рядом зубов имеет свои особенности. В первую очередь, возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения и альвеолярных частей. Для решения этой задачи модель челюсти изучается в параллелометре и определяется путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то решается вопрос о подготовке отдельных зубов. В тяжелых условиях рекомендуют использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми базисами.
Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. К трудностям протезирования следует отнести получение оттиска. Не всегда оттиск можно снять стандартной ложкой. Поэтому из воска вначале моделируют ложку в полости рта, а затем ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают эластическими оттискными материалами. При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитые мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении.
Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометре. Система кламмеровНея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2-3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку дляегоотдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигерштедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (суббазальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны. |
Скачать 0.52 Mb.