1. Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Стоматологическое материаловедение. Роль отечественных ученых в становлении ортопедической стоматологии как клинической дисциплины.
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
62. Методики припасовки индивидуальных ложек из пластмассы. Функциональные пробы по Гербсту и др. Границы базисов протезов при полном отсутствии зубов Методика припасовки заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. Припасовку ложки проводят до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. ПРИПАСОВКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ОСНОВЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ Припасовку начинают с проверки ложки во рту. Если при полуоткрытом рте ложка не остается на месте, нужно укоротить ее по всему вестибулярному краю. 1-я проба — открывание рта. Пациента просят медленно, но широко открыть рот. Ложка может приподниматься в задних отделах, тогда ее следует укоротить с вестибулярной стороны от середины задней поверхности нижнечелюстного бугорка до второго премоляра. Ложка может приподниматься вверх кпереди, и тогда ее укорачивают в участке между клыками. 2-я проба — глотание. При глотании напрягается верхний сжиматель глотки, и если ложка сбрасывается, ее край укорачивают с язычной стороны от середины заднего края нижнечелюстного бугорка до первого моляра. 3-я проба — облизывание губ. Пациента просят провести языком по красной кайме верхней и нижней губы. При этом напрягается челюстно-подъязычная мышца на стороне, противоположной положению языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают с язычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, чтобы ее край оказался выше внутренней косой линии. Это приводит к полному нарушению клапанной зоны. Если ложка укорочена до предельно допустимой границы, но продолжает смещаться, сошлифовывание следует прекратить (объяснение в следующей пробе). 4-я проба — упор языка в щеки. Пациента просят дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом поднимаются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров. 5-я проба — вытягивание языка. Пациента просят вытянуть язык по направлению к кончику носа. При этом напрягается уздечка языка. Если ложка смещается, уздечку укорачивают с язычной стороны на протяжении передних зубов. 6-я проба — вытягивание губ. Пациента просят вытянуть губы трубочкой (звук «у»). При этом напрягаются мимические мышцы нижней губы. Если ложка поднимается, то нужно еще раз сошлифовать ее вестибулярный край между клыками. ПРИПАСОВКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ОСНОВЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ 1-я проба – определение дистальной границы. На задний край сухой индивидуальной ложки, включая и верхнечелюстные бугры, наносят след маркера, после чего ложку накладывают на челюсть, прижимают и тут же выводят из полости рта. На слизистой оболочке нёба остается след от маркера, позволяющий уточнить длину ложку по линии «А». 2-я проба — открывание рта. Пациента просят широко открыть рот. При этом напрягается крылочелюстная складка и щечная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра и дистальной поверхности верхнечелюстных бугров. 3-я проба — вытягивание губ. пациента просят вытянуть губу трубочкой (звук «у»). При этом напрягаются мимические мышцы верхней губы. При сбрасывании ложку укорачивают на протяжении между клыками. 4-я проба — втягивание щек. Пациента просят втянуть щеки в полость рта. При этом натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовывают в этом участке до устойчивого положения на челюсти. Если для уздечки верхней губы не сделана достаточная вырезка на ложке, то она будет сбрасываться при любой пробе. Границы базиса протеза на в/ч: -Щечная/губная сторона – доходит до переходной складки -дистальная граница – не доходит 1-2 мм до линии «А» (линия А — участок перехода слизистой оболочки с твёрдого нёба на мягкое). При этом протез охватывает верхнечелюстные бугры. А сохранившиеся передние зубы перекрываются базисом на 1/3 длины коронки, сохранившиеся боковые – на 2/3 длины. Границы на н/ч: -вестибулярная сторона – до переходной складки -язычная сторона не перекрывает челюстно-подъязычную линию. При сохранившихся зубах базис перекрывает их на 2/3 длины коронки. Границы протеза идут обходя все уздечки и подвижные тяжи слизистой оболочки. 63. Получение функциональных оттисков, их классификация. Оттискные материалы. Функциональные оттиски – оттиски, при получении которых учитывается изменение рельефа СО во время функций. Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются: 1. С использованием индивидуальной ложки в чистом виде (давление на оттискную массу и индивидуальную ложку передается непосредственно пальцами рук врача). 2. Применение ложек базисов с прикусными валиками (усилием жевательных мышц). По методу оформления краёв: -Оформление при помощи пассивных движений - при помощи жевательных и других движений -При помощи функциональных проб По принципу давления на СО делятся на: 1) компрессионные или полученные под давлением, которое может быть произвольным, жевательным, дозированным; 2) дифференцированные (комбинированные); 3) декомпрессионные или полученные при минимальном давлении. Функциональные пробы по Гербсту: *для нижней челюсти. Первая проба Больной должен прикрыть рот и проглотить слюну. При этом сокращаются мышцы - сжиматели глотки, если ложка сбрасывается, укорачивают ее дистальный край с оральной стороны. Вторая проба - просят больного упереться языком в правую а затем левую щеку. Ложка будет смещаться, если ее края длинны в области прикрепления внутренней косой линии в области 678 зубов. Третья проба - просят больного кончиком языка коснуться угла рта. Ложка будет сбрасываться, если она длинна в области 345 зубов с оральной стороны. Четвертая проба - просят больного максимально высунуть язык, достать кончиком языка до носа, провести языком по верхней губе. При этих движениях напрягается подбородочная мышца, и если при такой пробе ложка смещается, ее укорачивают в области 12 зубов с оральной стороны. Пятая проба - просят больного медленно открыть рот как можно шире. При этом движении напрягается крылочелюстная мышца. Если ложка будет сбрасываться, ее укорачивают дистально. Шестая проба используется для оформления вестибулярного края ложки. При этом просят больного втянуть щеки, при сбрасывании ложку укорачивают в зоне расположения щечных мышц - в области 678 зубов вестибулярно. Затем просят больного вытянуть губы трубочкой, как бы произнося звук "у". При этом напрягается подбородочная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области 12 зубов с вестибулярной стороны. *для верхней челюсти. Первая проба - устанавливают ложку на верхнюю челюсть и просят больного медленно и максимально широко открыть рот. Если ложка смещается, ее укорачивают дистально, в области позадимолярного бугра. Вторая проба - просят больного втянуть щеки, или массируют щеки больного. если ложка при этом сбрасывается, ее укорачивают в области действия щечной мышцы - с вестибулярной стороны в зоне 678 зубов. Третья проба - просят больного вытянуть верхнюю губу вниз и вперед. При сбрасывании ложки ее укорачивают в зоне действия "собачьей мышцы" в районе 345 зубов, с вестибулярной стороны. Четвертая проба - просят больного "задуть свечу", вытянуть губы хоботком, произнести звук "у". При сбрасывании ложки ее укорачивают в зоне действия резцовой мышцы, вестибулярно, в области 12 зубов. Техника: двухслойными силиконовой или альгинатной массами. Первый слой - отдавить малотекучим слоем оттискного материала, затем удалить оттискную массу в области податливой СО и второй слой значительно более текучей массой.  Материалы: 1. твердые оттискные массы: гипс и цинкоксидэвгеноловые пасты. *Гипс: позволяет получать четкий отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой. Но он хрупок, плохо отделяется от модели, не дезинфицируется. По твердости гипс бывает: мягкий, обычный (медицинский), твердый, сверхтвердый и особотвердый. * Цинкоксидэвгеноловые пасты «Репин», представляет собой 2 алюминиевые тубы с белой (основная) и желтой (катализаторная) пастами. Обе пасты смешиваются в равном соотношении. Материал предназначен для получения функциональных оттисков, особенно с беззубых челюстей. Он дает четкий детальный отпечаток слизистой оболочки, хорошо прилипает к индивидуальной ложке, достаточно легко отделяется от модели. Эвгеноловая масса «Неогенат» включает белую пасту на основе окиси цинка и красную пасту на основе эвгенола (15%). «Викопрес» — цинкоксидэвгеноловая паста для функциональных оттисков. 2. эластические массы: альгинатные; силиконовые; полиэфирные; полисульфидные (тиоколовые). * Альгинатные: Выпускают в виде порошка. Замешивается с холодной водой в резиновой чашке в течение 30—40 с до получения однородной пасты. В таком виде она готова для получения оттиска. Время схватывания для разных масс составляет от 2—2,5 до 5 мин. К достоинствам альгинатных оттискных материалов необходимо отнести высокую эластичность, хорошее воспроизведение рельефа мягких и твердых тканей полости рта, простоту применения, дешевизна. Основными их недостатками можно считать отсутствие прилипания к оттискным ложкам и усадку на воздухе, набухание в воде,, а также низкую прочность на разрыв. Альгинатные массы применяются при протезировании больных с частичной потерей зубов съемными протезами, для получения предварительных оттисков с беззубых челюстей, а также в ортодонтии для изготовления аппаратов и диагностических моделей челюстей. «Ортопринт», «Гидрогум», «Джелтрейт». * Силиконовые: С-силиконы. Реакция поликонденсации (с выделением побочных продуктов). Выпускается: банка с основной пастой, тюбик с коррегиром и тюбик с катализатором. Используют для: несъемного протезирования, 2х-слойные оттиски (2этапные и 1этапные), функциональные оттиски, Плюсы: достаточная точность, пластичность, небольшая цена, эластичность. Минусы: аллергические реакции, низкое сопротивление на разрыв, требует быстрой отливки модели (24 часа), гидрофобный (требует высушивание зубных рядов перед внесением). «Спидекс», А-силиконы. Реакция полиприсоединения (нет побочных продуктов). Выпускается: база всегда выглядит, как две одинакового размера баночки с двумя различного цвета массами, а коррекция – два одинакового размера тюбика. Используют для: 2х-слойных 1этапных оттисков, для несъемного протезирования, коронки, вкладки, функциональные оттиски. Плюсы: идеальная точность, биосовместимость, размерная стабильность, возможность повторной отливки, устойчивость к деформациям, большой срок для отливки моделей (месяц), можно наносить на невысушенные зубы. Минусы: высокая цена, плохая адгезия к ложке, нельзя замешивать в латексных перчатках. «Элит», «Экспресс». * Полиэфирные: Выпускаются в виде паст основной и катализаторной, в тубах или картриджах. Если в картриджах, то замешивание происходит в аппарате автоматического смешивания. Используют для: оттиски с имплантатов, функциональные, для полного съемного протезирования. Преимуществом является гидрофильность, хорошая текучесть, небольшая линейная усадка, точность отображения, хорошие рабочие качества. Недостатками являются: недостаточная эластичность, небольшое сопротивление разрыву, набухание во влажной среде, высокая стоимость. «Импрегум», «Пермадин». * Полисульфидные: выпускаются в виде двух паст – тиоколовая паста, паста-ускоритель. Они в основном применяются для получения оттисков при изготовлении вкладок и коронок. По одному слепку можно отлить несколько моделей. Положительные свойства: 1) обладают высокой пластичностью в момент замешивания и введения в полость рта; 2) небольшим временем схватывания (до 5 мин); 3) хорошей эластичностью после отвердевания; 4) малой усадкой. Недостатки: 1) чрезмерная липкость свежеприготовленной пасты; 2) сильный собственный запах; 3) оставляют пятна на рабочих поверхностях. 4) недостаточная размерная стабильность (необходимо отлить модель в течении часа). «Тиодент», «Термопластик». 3. термопластические оттискные массы: Особенностями этой группы оттискных материалов являются их размягчение и затвердевание только под воздействием изменения температуры. При нагревании они размягчаются, при охлаждении затвердевают. Положительные свойства: 1) просты в употреблении; 2) хорошо соединяются с оттискной ложкой; 3) легко отделяются от модели. Недостатки: 1) не позволяют получать точный отпечаток мягких тканей протезного ложа и поднутрений; 2) во время выведения может возникнуть деформация застывшей массы; 3) стерилизация во время повторного использования затруднительна. «Стенс». Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Методы определения высоты нижнего отдела лица. Клинические и антропометрические ориентиры для подбора и расстановки зубов. Определение ЦСЧ: - При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении. - Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные — в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед. При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта. - Попросить пацинта запрокинуть голову и сделать глотательное движение Определение межальвеолярной высоты: 1. Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие: а) Канторовича – деление лица на 3 равные части (1 – от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг – верхняя или церебральная треть лица; 2 – от середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя или респираторная треть лица; 3 – от края крыла носа до нижней части подбородка (нижняя или дигестивная треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту прикуса. б) Водсворта-Уайта – видоизменение метода Канторовича – деление лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка. 2.Анатомо-физиологический 1)Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—2 мм. 2) Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником. 3)Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну на кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. 4)Припасовка нижнего валика по верхнему. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. 5) Фиксации ЦСЧ. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют ЦСЧ. 6)Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Ориентиры для зубов: Для каждого типа лица характерен тип зубов. 1) При квадратном типе лица коронки резцов верхней челюсти до половины своей длины имеют почти параллельные апроксимальные поверхности, губная выпуклость этих зубов хорошо выражена, шейки их сужены. 2) При коническом типе лица коронки резцов имеют более узкие шейки зубов, медиальные и дистальные поверхности режущего края закруглены, в силу чего апроксимальные стороны имеют укороченную контактную плоскость. 3) При обратноконическом типе коронки резцов укорочены, а проксимальные стороны зуба почти параллельны, шейки зубов широкие. Величина зубов. Передние зубы у мужчин, по размерам больше, чем у женщин. Мужской тип зубов отличается от женского тем, что ширина клыка верхней челюсти у мужчин равна или приближается к ширине центрального резца верхней челюсти, а клык нижней челюсти длиннее центрального резца верхней челюсти примерно на 1 мм. Женский тип зубов характеризуется главным образом малой величиной клыка нижней челюсти. По ширине этот зуб обычно бывает равен резцу той же нижней челюсти. У лиц пожилого возраста зубы обычно темные, имеют удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов более плоские, вследствие стертости. |