1. Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Стоматологическое материаловедение. Роль отечественных ученых в становлении ортопедической стоматологии как клинической дисциплины.
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Биомеханика нижней челюсти. Закономерности артикуляции и окклюзии зубных рядов (закон артикуляции Бонвиля, Ганау). Артикуляторы. Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Вертикальные движения совершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohyoideus, и м. Digastricus. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. pterygoideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть. При открывании рта суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется ее шарнирное движение. Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути, с окклюзионной (протетической) плоскостью. Протетическая плоскость- плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии — через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. Он равен в среднем 40-50°. Трансверзальные движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево — правая. Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кнутри. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. В среднем он равен 17°. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или готическим. Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100—120°. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей — разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных. Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как признак физиологической артикуляции зубных рядов. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две — на дистальных буграх вторых или третьих моляров. 5 артикуляционных признаков Ганау: Угол сагитального суставного пути; угол сагитального резцового пути; окклюзионная плоскость; кривая Шпее; высота бугров жевательных зубов. Артикуляторы - это механические устройства, которые служат для воспроизведения движения нижней челюсти пациента относительно верхней челюсти. Артикуляторы предназначены для изготовления полных съемных зубных протезов, частичных съемных протезов, несъемных мостовидных протезов, коронок, прикусных шаблонов. 4 типа артикуляторов: Простые шарнирные артикуляторы. Используются лишь как наглядное пособие для студентов. Средне анатомические или линейно-плоскостные. Используются для изготовления одиночных коронок и для изготовления полного съемного протеза при беззубых челюстях. Полурегулируемые. Позволяют устанавливать индивидуальные параметры сагитального и трансверзального суставного пути. Полностью регулируемые или универсальные. Настраиваются по индивидуальным данным положения челюстей, которые переносятся в артикулятор при помощи лицевой дуги. Особенности конструирования протезов при ортогнатическом соотношении зубных рядов в окклюдаторе и артикуляторе, по стеклу. Постановка по индивидуальным окклюзионным кривым. Постановка по стеклу: (метод васильева) После загипсовки моделей с окклюзионными валиками в окклюдатор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла и верхней модели совпадали, а наружные контуры стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклюзионный валик (срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и с середины валика). После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3—4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка. Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, а нижний — в виде параболы. Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии и режущим краем не касаются стекла на 0,5 мм. Клыки своими бугорками касаются. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугорок не доставал до стекла на 1 мм. Второй премоляр касается стекла обоими бугорками. Первый моляр касается стекла только передненебным бугорком. Второй моляр не касается своими бугорками стекла. После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти. На нижней челюсти постановку начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Затем устанавливают моляры и в последнюю очередь передние зубы. Постановка зубов по сферическим поверхностям. Радиус сферической поверхности, предложенный авторами, равен 9 см. После определения центрального соотношения челюстей на сформированных по сферическим поверхностям окклюзионных валиках и загипсовки моделей в окклюдатор к окклюзионной поверхности верхнего и нижнего прикусных валиков слегка приклеивают воском сферические постановочные пластинки. Расстановка верхних зубов производится таким образом, что зубы всеми своими бугорками и режущими краями касаются сферической пластинки. Исключение составляют вторые резцы, которые из косметических соображений не достигают пластинки на 0,5 мм. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним. Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям. Методика заключается в индивидуальном оформлении окклюзионной поверхности для передних и боковых зубов, что достигается путем внутриротовой пришлифовки восковых валиков. Валики рассматривают как макеты будущих зубных рядов, изготавливают их соответсвующей ширины и длины. При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным поверхностям отпадает необходимость в применении артикулято-ров и постановка искусственных зубных рядов может быть произведена в обыкновенном шарнирном окклюдаторе. С этой целью после отливки моделей и загипсовки их в окклюдатор снимают верхнюю ложку с валиком и по нижнему валику производят постановку зубов верхней челюсти. Все зубы, за исключением вторых резцов, касаются режущими краями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верхнему. Особенности конструирования зубных рядов в протезах при прогеническом и прогнатическом соотношении челюстей. Проверка конструкции протезов при полном отсутствии зубов. Постановка зубов при прогнатическом соотношении челюстей. Это соотношение встречается при истинной прогнатии, когда верхняя челюсть чрезмерно развита. При этом соотношении альвеолярный отросток верхней челюсти располагается впереди альвеолярного отростка нижней челюсти, что необходимо учитывать при постановке зубов. Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что нижняя дуга укорачивается на два первых премоляра. Верхние фронтальные зубы можно ставить без искусственной десны, то есть «на приточке» с наклоном их в оральную сторону, а нижние фронтальные зубы наклоняют вестибулярно. Недостатком постановки зубов «на приточке» является нарушение краевого замыкающего клапана во фронтальном участке, что приводит к нарушению фиксации протеза на челюсти. Для достижения фиксации применяют десневые пластмассовые кламмеры и пелоты. Жевательные зубы устанавливают по правилам ортогнатического соотношения челюстей. Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей. При умеренных прогенических соотношениях фронтальные зубы ставят в прямом смыкании или по правилам ортогнатического прикуса, расширяя верхнюю зубную дугу и сужая нижнюю. А боковые зубы таким образом что нижние перекрывают верхние. Для этого нижние правые жевательные зубы ставят на в/ч с левой, а нижние левые – на в/ч с правой стороны. Зубы в/ч в таком же порядке размещают на н/ч. При резко выраженной прогении фронтальные зубы устанавливаются в прогеническом соотношени с сохранением контакта верхних и нижних зубов. Но верхний зубной ряд укорачивают на 1 премоляр с обеих сторон. Проверка конструкции протеза складывается из: 1) проверки постановки в окклюдаторе (артикуляторе); 2) осмотра моделей челюстей; 3) проверки воскового протеза в полости рта. Съемные протезы, полученные врачом из зуботехнической лаборатории, необходимо внимательно осмотреть и при наличии незначительных участков шероховатостей, отдельных острых краев и выступов, не свойственных рельефу слизистой оболочки, устранить путем сошлифовывания. Сошлифовывание необходимо проводить осторожно, не нарушая рельефа протеза, особенно поверхности, обращенной к слизистой оболочке. Затем необходимо визуально определить соответствие рельефа базиса протеза рельефу протезного ложа. После проведенного визуального обследования пластиночный протез можно наложить на область протезного ложа. В случаях когда необходимо значительное сошлифовывание поверхности базиса, при несоответствии цвета, формы и постановки искусственных зубов, протез подлежит переделке. При проверке постановки в окклюдаторе или артикуляторе обращают внимание на: 1) цвет, размер и форму зубов; 2) величину резцового перекрытия (следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, т.к. это может нарушить функцию протеза); 3) положение зубов по отношению к альвеолярному гребню; 4) все окклюзионные контакты боковых зубов - как с вестибулярной, так и с небной стороны. Анализ врачебных ошибок при определении центрального соотношения челюстей - причины, последствия, способы устранения. 1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). При завышенном прикусе выражение лица больного будет несколько удивленным, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать стук зубов; щель в переднем участке менее 5 мм; отсутствует просвет (2—3 мм) при положении нижней челюсти в физиологическом покое. Устранение: необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик и переопределить заново. Если постановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), прикусные валики изготавливают и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и производят постановку зубов. При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются верхние зубы, то необходимо переопределять центральное соотношение челюстей с новыми верхними и нижними валиками. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом). Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции будет прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое. Устранение: переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком. 3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием прикусных валиков к протезному ложу (модели). Ошибки возникают от неравномерного сдавливания прикусных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами могут быть недостаточно тщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще всего такая ошибка выражается в отсутствии контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон . Определяется она введением между жевательными зубами холодного шпателя. Производят поворот шпателя вокруг своей оси и в этот момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Устранение: наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределения прикуса. 4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика. Ошибки могут возникать в случаях, если окклюзионные валики не укреплены дугообразными проволоками; альвеолярная часть на нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно, что они неплотно прилегают к последним. В клинике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области передних зубов. Устранение: переопределением центрального соотношения челюстей при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами. 5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (атрофия II степени на нижней челюсти и III степени на верхней) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, что встречается чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком. Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении. Устранение: производится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи новых валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, так как они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые. !!!Правильное определение ЦСЧ смотри вопрос 64!!! 69. Припасовка и наложение съемных протезов при полном отсутствии зубов. Адаптация к протезам. Правила пользования съемными протезами. Припасовка и наложение: Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Кламмеры должны располагаться в базисе протеза по центру альвеолярного отростка. Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить. Краям протеза необходимо придать закругленную форму. Важно обратить внимание на качество полировки межзубных промежутков. Протез никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит, прежде всего, на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Протез следует припасовать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент. Базис протеза должен лежать на слизистой оболочке. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Они могут отгибаться, поэтому при исправлении их не следует сильно подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зуба. Острые незакругленные концы кламмеров опасны, ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза. Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования устраняют его причину. Если это не дает результата, надо произвести перебазировку или начать изготовление нового протеза. Следующий этап припасовки - проверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. При проверке боковой окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов. Во время наложения протеза необходимо обращать внимание на соответствие границ съемного пластиночного протеза нейтральной зоне и линии А. Три фазы адаптации к зубному протезу: *Первая фаза - фаза раздражения - имеет место в день сдачи протеза, когда внимание больного фиксируется на нем как на инородном теле. Раздражение при этом выражается: а) повышенной саливацией; б) резким изменением дикции и появлением шепелявости; в) потерей или уменьшением жевательной мощности; г) напряженным состоянием губ и щек; д) появлением рвотного рефлекса. *Вторая фаза - фаза частичного торможения, - длится в период от первого до пятого дня после начала использования протеза. Все вышеперечисленные симптомы постепенно угасают. *Третья фаза - фаза полного торможения, - длится в течение 5-33 дней ношения. Для нее характерны следующие особенности: а) протезоноситель не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, не может оставаться без него; б) происходит полное приспособление мышечного и связочного аппаратов к новым взаимоотношениям зубных рядов и окклюзии; в) функциональная мощность максимально восстанавливается. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ: 1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности. 2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока). 3. В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. В протезах можно спать. 4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности. 5. По мере образования жесткого зубного налета на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в аптеках. 6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров. 7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез. 8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту необходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза. 70.Особенности ортопедического лечения больных при полном отсутствии зубов при повторном протезировании, при снижении высоты нижнего отдела лица. Коррекция протезов. Осложнения при пользовании пластиночными протезами. При повторном ортопедическом лечении больных последовательность клинических этапов ничем не отличается от общепринятых. Показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных, профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза. Кроме того, повторно изготавливают протезы в случаях их балансирования, частых поломок, изменений в тканях протезного ложа Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с больным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому подготовлен. Работа с подобными больными упрощается. Такие больные, как правило, значительно быстрее адаптируются к новым протезам. Начиная их лечение, необходимо тщательно исследовать имеющиеся у них протезы. После проведения определенной коррекции их с успехом можно использовать для получения оттисков. Лечение больных со сниженным межальвеолярным расстоянием. Причины снижения межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся полными съемными протезами: 1. Ошибки врача при первичном протезировании. 2. Стираемость пластмассовых и естественных зубов. 3. Погружение опорных зубов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременном стирании пластмассовых зубов. 4. при атрофии альвеолярного отростка беззубой челюсти. Высоту восстанавливают путем поднятия межальвеолярного расстояния с помощью капп выше уровня физиологического покоя мышц. С помощью каппы высоту межальвеолярного расстояния поднимают на 3—4 мм выше уровня физиологического покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 мес. до 1 года. Клиническими признаками, свидетельствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущения удобства и желание больного пользоваться каппой постоянно, в том числе и во время жевания. После этого больному изготавливают протезы с нормальной высотой нижнего отдела лица. Многие пациенты не соглашаются на такое длительное и мучительное лечение. Коррекция: это проводимые на контрольных осмотрах исправления контуров базиса съемного протеза в местах повреждения слизистой оболочки протезного ложа. Коррекция протеза проводится с помощью фрез с последующей полировкой участков базиса. Коррекцию окклюзии (устранение преждевременных контактов) проводят, используя пасты или бумагу для коррекции окклюзии. Пришлифовывание делается осторожно, с сохранением высоты нижнего отдела лица. Осложнения. 1)механическая травма -травма базисом -травма кламмером 2)бактериальные -при отсутствии гигиены полости рта - воспаление слизистой оболочки полости рта под протезом 3)химическое (мономер красители) 4)токсикоаллергическое Выделяют побочное, токсическое, аллергическое и травмирующее действие протеза. *Побочное влияние съемного протеза выражается в нарушении самоочищения, терморегуляции, речи, восприятия вкуса. К побочному действию съемного протеза следует отнести «парниковый эффект» и вакуум. «Парниковый эффект» возникает при пользовании протезами с пластмассовым базисом, обладающим малой теплопроводностью. Вследствие этого под протезом сохраняется температура, близкая к температуре тела человека. Это способствует размножению микроорганизмов и ухудшает гигиеническое состояние протезного ложа, затрудняет теплообмен в полости рта. Вакуум возникает под протезом с хорошим замыкающим клапаном. В силу этого появляется эффект медицинский (кровососной) банки, сопровождающийся гиперемией слизистой оболочки протезного ложа и ее хроническим воспалением. *Токсическое действие съемного протеза вызывается избытком мономера, который оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку протезного ложа, а также бактериальными токсинами при плохой гигиене протеза. *Аллергическое действие протеза обусловлено материалами, из которых он изготовлен. Имеются в виду мономер и красители, входящие в состав базиса протеза. Как токсическое, так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов. *Повреждение тканей протезного ложа (механическая травма) вызывается базисом протеза. Это наблюдается каждый раз, когда границы протеза не соответствуют форме и границам протезного ложа. 71.Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов с различными конструкциями базисов (пластмассовые, металлические, металлизированные, двухслойные) при полном отсутствии зубов. 1 клинический этап. Сбор анамнеза, обследование пациента и получение анатомического оттиска. Анамнез включает жалобы пациента, его общее состояние, обстоятельства жизни и профессию. В процессе беседы врач должен выяснить, что знает пациент о зубных протезах и пользовался ли он ими раньше? В ходе клинического и инструментального обследования выявляют анатомические и функциональные особенности костной основы и слизистой оболочки протезного ложа, жевательных и мимических мышц. В некоторых случаях необходимо специальное обследование - двигательные и речевые пробы, изучение индивидуальных особенностей жевания (мастикациография, миография), глотание, рентгенологическое исследование, томография височно-нижнечелюстных суставов и др. Обследование пациента заканчивается установлением диагноза, выбора плана лечения, подбора стандартных ложек и получения анатомических оттисков. 1 лабораторный этап. Изготовление индивидуальной ложки. В зуботехнической лаборатории техник изготавливает индивидуальные ложки по ранее отлитым гипсовым моделям. Для этого могут использовать следующие материалы - пластмассы горячей и холодной полимеризации, воск, термопластические массы. 2 клинический этап. Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска. В клинике проводится припасовка индивидуальных ложек с использованием функциональных проб. Далее с использованием припасованных ложек получают функциональные оттиски. 2 лабораторный этап. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. В лаборатории зубной техник по функциональным оттискам изготавливает модели и восковые базисы с окклюзионными валиками из базисного воска. 3 клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей. Врач определяет у пациента центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Заканчивают этап нанесением антропометрических линий. 3 лабораторный этап. Постановка искусственных зубов. В лаборатории техник, ориентируясь на эти линии, выбирает размер зубов, цвет (цвет зубов указывает врач) и производит постановку зубов. 4 клинический этап. Проверка конструкции протеза. Восковая конструкция протеза проверяется в артикуляторе и полости рта пациента по общепринятой методике. 4 лабораторный этап. Окончательное изготовление протезов. Замена воска на пластмассу, зубной техник проводит окончательное моделирование базисов, гипсует их в кювету и заменяет воск на пластмассу. После полимеризации пластмассы протезы шлифуют и полируют 5 клинический этап. Припасовка и наложение протеза. Вначале врач осматривает готовые протезы, проводит антисептическую обработку протезов, а затем приступает к припасовке и наложению. Тщательно выверяются окклюзионные взаимоотношения, проверяются фиксация протезов и даются рекомендации по пользованию протезами. Пациента назначают на следующий день. Металлический базис: Все этапы такие же только в 4 лабораторном этапе заменяют воск на металл методом литья. Металлизированный базис: При непереносимости съемных протезов из полиметакриловых пластмасс создают изоляуию базиса от слизистой оболочки с помощью клея, лака, золотой фольги, серебра, наносимых механическим путем или методом электролитического осаждения. Двухслойный базис: Перед нанесением силиконового подкладочного эластического материала (ортосил-М) поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработанную поверхность протеза кисточкой наносят адгезив. Пасту выдавливают из тубы и соединяют с катализатором. Полученную композицию наносят шпателем на протез и вводят на 2-3 мин в полость рта больного. Механическую обработку краев подкладки из ортосила (удаление излишков эластичного материала) следует проводить не ранее чем через 24 часа после ее изготовления. После механической обработки протез можно сдавать больному. 72.Этика в стоматологии. Этические и нравственные аспекты деятельности медицинских стоматологических работников. Нравственность и мораль во взаимоотношениях с пациентом и его родственниками. Этика – учение о морали. Медицинская деонтология – это совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. С философских позиций врачебная этика включает: − общие вопросы поведения врача; − нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе; − взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности. Все этические проблемы в стоматологии можно разделить на два вида: − морально-этические; − профессионально-этические. Морально-этическая сфера стоматолога зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе. Профессионально-этическая сфера стоматолога так или иначе связана с профессиональной деятельностью. Существует 5 моделей взаимоотношения врач-пациент: 1)Активно-пассивная (врач выполняет свою работу без участия пациента, врач знает что делать, больной не участвует в принятии решений) 2)Покровительственная – врач выполняет роль наставника, объясняет что делать пациенту, сообщается только та информация, которую должен знать пациент по мнению врача) 3)Информативная – врач предоставляет полную информацию пациента, пациент сам для себя избирает нужное. 4)Интерпретивная – врач выполняет роль советчика, а больной принимает сам решение. 5)Договорная, коллективная – врач и пациент вместе обсуждают и принимают решение. Принципы врач-врач Условно можно выделить два основных: − соблюдение принципов внутренней культуры – правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному имуществу, дружелюбия и чувства коллегиальности; − соблюдение принципов внешней культуры поведения – правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, отсутствие излишеств в украшениях и косметике). К правилам внешней культуры относятся также форма приветствия и умение держать себя среди коллег, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям. 73. Профессиональная этика и стандарты (компромисс знаний и реальности).Этические и правовые компромиссы в рамках клятв и присяг. Публичное поведение стоматолога в обществе. Профессиональная мед. этика как совокупность конкретных норм и оценок, определяющих поведение медработника, имеет глубокие исторические корни. Еще за 1500 лет до н. э. индусские врачи давали профессиональную клятву. В основе многочисленных профессиональных присяг, к-рые принимают медики во многих странах мира, лежит Клятва Гиппократа. Важнейшие принципы гиппократовой этики: "Primum nоn nосеrе" - прежде всего не повреди больному; входи в дом больного исключительно для его пользы, а в отношениях с ним воздержись от всего злонамеренного и аморального; считай человеческую жизнь безусловной ценностью, никогда не давай больному смертельных средств; храни врачебную тайну; не урони авторитета благородной медицинской профессии и др. Со времен Гиппократа милосердие медицины проявлялось прежде всего признанием жизни каждого человека безусловной и наивысшей ценностью, борьбой за сохранение и укрепление здоровья, за долголетие людей. Одно из проявлений гуманизма медиков - сострадательное отношение к человеку, испытывающему боль. В основе. медицинской этики. в социалистическом обществе лежат принципы коммунистической морали. С 1971 г. во всех советских мед. вузах выпускники принимают "Присягу врача Советского Союза", а во многих мед. училищах выпускники дают "Торжественное обещание". В этих клятвах нашли отражение следующие требования к медику: постоянно стремиться к профессиональному совершенствованию, соблюдать нормы коллегиальности, хранить мед. тайну. Медработники не должны разглашать сведения о диагнозе, тяжести прогноза, скрытых физических недостатках и психических дефектах, особенностях анамнеза больного. В ряде случаев сообщение больному истинного диагноза и прогноза заболевания может стать причиной тяжелой психической травмы. Однако необходимость сохранения медицинской. тайны не распространяется на те случаи, когда имеется реальная угроза обществу или окружающим больного людям. Приступая к самостоятельной профессиональной деятельности, советский медик торжественно клянется, что будет добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества, беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, всегда помнить об ответственности перед народом и своим государством. В социалистической медицинской этике принцип гуманизма является исходным. Одно из требований медицинского гуманизма заключается в том, что каждый медик должен бережно относиться к личности больного, учитывать особенности его психического состояния. Профессиональный долг медработника - его нравственная ответственность перед больным, перед обществом. Понятие долга неотрывно от бескорыстия. Стоматолог, как субъект права и гражданин. Контроль и самоконтроль профессиональной компетентности стоматолога с этических позиций. Место стоматолога во взаимоотношениях пациента и религий. Профессиональная и юридическая ответственность с точки зрения деонтологии является постоянной требовательностью врача к себе. Соблюдение нравственно-этических принципов позволяет охранять интересы больного и общества в целом, способствует прогрессу медицинской науки и стимулирует полезную инициативу врача в интересах пациента. С подобной точки зрения, вменяемыми в вину врачу диагностическими ошибками считаются: непроведение тщательного или полного обследования больного; неиспользование дополнительных методов обследования для установления диагноза; отказ от консультации с другими необходимыми специалистами по личной инициативе врача или по просьбе родственников пациента и т. д. Вменяемыми в вину врачу терапевтическими ошибками считают: вмешательство без диагноза или с ошибочным диагнозом; незнание свойств и механизма действия какого-либо примененного медикаментозного средства; не взятие согласия пациента на предлагаемый план лечения, а ограничение простым информированием; ненаблюдение за ходом лечебных мероприятий. Этический долг стоматолога - сообщить пациенту о своей ошибке. Необходимо уважать права пациента на самостоятельное принятие решения по поводу дальнейшего лечения у данного стоматолога. Также на стоматологической консультации недопустимо указывать пациенту, например, на то «Как у него все запущено», или «Кто поставил такую отвратительную пломбу» и т. п. Переводя это в психологию, врач, который чрезмерно критикует работу других, не уверен в своих профессиональных качествах. Вредные привычки доктора, его небрежность в выполнении манипуляций, неопрятность халата также неблагоприятно сказываются на психологическом состоянии пациента. Ни в коем случае нельзя проводить осмотр грубыми движениями, с сильным звенящим звуком класть инструменты в лоток. При неблагоприятных показателях состояния полости рта доктор должен корректно прокомментировать их, так, чтобы успокоить пациента и сохранить в нем уверенность в нормализации состояния по окончании лечения. При осмотре и постановке диагноза следует избегать применения сложной медицинской терминологии. Следует терпимо относиться к реакции пациента после сообщения о предстоящих манипуляциях (проявление страха или недоумения). Долг врача - успокоить пациента и убедить в рациональности выбранного метода лечения. Доктор должен быть приветлив с пациентом. Проявлять искренней интерес к проблеме, выслушивать и анализировать жалобы, ведь у врача и пациента одна цель - добиться выздоровления. Стоматологу необходимо помнить, что он не имеет дело с зубами, он имеет дело с людьми, которые заслуживают самого учтивого и заботливого внимания, становятся ею пациентами. Врач должен способствовать пациенту в осуществлении его права воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной концессии. В интересах обеспечения жизни и здоровья граждан России врач не должен пропагандировать и применять в целях профилактики и лечения методы и средства аккультно-мистического и религиозного характера. 75. Этические аспекты доступности затратных стоматологических технологий. Этика ценообразования в стоматологии. Этика оказания стоматологической помощи декретированным группам населения. Рынок стоматологических услуг - "механизм", сводящий вместе потенциальных пациентов (предъявителей спроса) и "продавцов" стоматологических услуг. Ценообразование в стоматологии — это очень серьезный вопрос, который может решить только собственник бизнеса, возможно с помощью главврача поликлиники или маркетолога. Трудность в ценообразовании состоит из целого ряда факторов. 1. Обеспечить качественное лечение на дешевом оборудовании и с помощью дешевых материалов невозможно. Поэтому цены на стоматологические услуги должны быть объективно высокими. 2. Скидки и прочие ценовые акции в стоматологии практически не работают. Пациент не пойдет лечить зубы, потому что сегодня скидки. 3. Если пациент сегодня считает, что ему важнее сэкономить, то, как только возникнут осложнения после лечения, он сразу забудет о том, что ему сделали дешево. Он будет рассказывать всем и каждому, что лечение в вашей клинике плохое, и станет живым агитатором против клиники. 4. С точки зрения пациента нет разницы в услугах. При сравнении цен пациенты ориентируются самым простым способом, звонят в клинику и спрашивают: «Сколько у вас стоит пломба?» Объяснить, что цена лечения зависит от множества факторов очень сложно. Владельцы клиник, которые не очень представляют эти моменты, допускают следующие основные ошибки: скрытие цен и ценовые игры. Первая ошибка состоит в том, что по телефону не говорят никаких цен вообще, а в клинике не показывают прайс-лист. Ошибка в том, что пациент начинает считать, что от него что-то скрывают и теряет доверие к клинике. Вторая ошибка состоит в том, что по телефону говорят минимальную цену, а после лечения выставляют счет совсем на другую сумму. Ошибка в том, что пациент будет считать, что его обманывают. С целью активной профилактики кариеса зубов и других распространенных стоматологических заболеваний поликлиники проводят плановую санацию зубов и полости рта декретированным группам населения (детям и подросткам в организованных коллективах, студентам, рабочим промышленных предприятий, беременным женщинам и др.) Методы проведения плановой санации: • Централизованный – предусматривает осмотр, диагностику заболеваний и проведение всех видов лечения в условиях стоматологической поликлиники. Этот метод позволяет качественно проводить лечебно-профилактическую работу, так как поликлиника располагает современным специальным оборудованием, материалами и медикаментами, лучшими диагностическими возможностями. • Децентрализованный - плановая санация проводится в действующих стоматологический кабинетах на предприятиях, в организациях и образовательных учреждениях при численности работающих не менее 2000 человек и при числе учащихся не менее 1500 человек. • Бригадный (выездной) – в стоматологической поликлинике формируется бригада из 3 - 4 врачей, 1 медсестры и 1 санитарки для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, престарелым гражданам. При этом методе используется специально оборудованный транспорт. 76. Трудовое право в стоматологии: компетенция и образование. Допуск к трудовой деятельности в стоматологии. Трудовое право: Основными задачами врача-стоматолога общей практики являются оказание в амбулаторных условиях квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями зубов и полости рта. Назначение и увольнение врача-стоматолога осуществляется Главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством. Врачу-стоматологу подчиняется средний медицинский персонал стоматологического кабинета. В своей деятельности врач-стоматолог руководствуется указаниями и распоряжениями муниципальных органов здравоохранения, должностными инструкциями, а также методическими рекомендациями по улучшению стоматологической помощи населению. Врач-стоматолог – это врач, владеющий специальными знаниями и умениями для практического осуществления диагностии, лечения и предупреждения болезней зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в целом. ПОЛОЖЕНИЕ о порядке допуска к осуществлению медицинской деятельности К занятию профессиональной (медицинской деятельностью допускаются лица, получившие высшее или (и) среднее медицинское образование и специальное звание (квалификацию) в Российской Федерации, имеющие диплом и сертификат специалиста, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, - также и лицензию. Диплом - документ об уровне образования, специальности, подготовки и квалификации, выдаваемый образовательным учреждением профессионального образования (высшие и средние учебные заведения) различных организационно-правовых форм (государственные, муниципальные, негосударственные), имеющим лицензию на право ведения образовательной деятельности, выданную государственным органом управления образованием или по его поручению местным (муниципальным) органом управления образованием по месту нахождения образовательного учреждения на основании заключения экспертной комиссии. Сертификат специалиста - это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности. Лицензия - документ государственного образца, выдаваемый лицензионными комиссиями, создаваемыми органами государственного управления субъекта Российской Федерации и разрешающий специалисту (имеющему сертификат) с учетом его образования, полученных специальности и квалификации, последипломной подготовки, а также действующих Положений о специалистах осуществлять определенные виды профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности на конкретных должностях. Основные документы, определяющие деятельность специалиста: А)Нормативно-правовой акт в сфере здравоохранения Б)НПА в сфере трудового права В)Подзаконные акты (в т.ч. ведомственные) для конкретной специальности Г) Личные документы, дающие право для занятия медицинской деятельностью -диплом высшего учебного медицинского учреждения в РФ (либо других государств – после сдачи экзамена); -врачебная клятва (ряд моральных обязательств), отмеченная штампом в дипломе; -специальное звание (врач-интерн, врач-стажер, врач-специалист; -сертификат специалиста; -справка об отсутствии судимости 77. Правовое регулирование внутреннего трудового распорядка в стоматологии. Дисциплинарная ответственность в стоматологии. Материальная ответственность в стоматологии, условия ее наступления. Трудовые отношения основаны на личном выполнении работником своих трудовых обязанностей и подчинении последнего внутреннему трудовому распорядку организации. Дисциплинарная ответственность медицинских работников наступает при нарушении требований трудового законодательства. Нормативно-правовую базу дисциплинарной ответственности медицинских работников составляют: - Трудовой кодекс Российской Федерации. -Коллективный (трудовой) договор в конкретном учреждении здравоохранения. Дисциплинарная ответственность медицинского работника - это частный вариант юридической ответственности, наступающей в случае нарушения медицинским работником трудовых обязанностей. Важно определить, что именно относится к категории нарушений трудового законодательства РФ. Ответ на данный вопрос может быть получен при анализе прав и обязанностей медицинского работника перед работодателем. Работник обязан: - добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором; - соблюдать правила внутреннего трудового распорядка организации; - соблюдать трудовую дисциплину; - выполнять установленные нормы труда; - соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда; - бережно относиться к имуществу работодателя (в том числе к имуществу третьих лиц, находящемуся у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества) и других работников; - незамедлительно сообщить работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества) (ст. 21 ТК РФ). В этой связи за несоблюдение любой из перечисленных обязанностей медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности. Противоправным является такое поведение (т.е. действие или бездействие) работника, которое не соответствует установленным правилам поведения. Например, опоздание на работу, прогул, появление на работе в состоянии опьянения. В равной мере противоправными являются отказ от исполнения законного распоряжения руководителя учреждения здравоохранения (работодателя), несоблюдение правил работы на соответствующем оборудовании, правил хранения сильнодействующих, ядовитых, наркотических средств и т.д. Материальная ответственность перед пациентом: в соответствии со статьей 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) именно медицинская организация как юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. По этой причине иск, поданный пациентом в отношении лечащего врача, будет возвращен судом на основании положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации или будет произведена замена ответчика на надлежащего. Вместе с тем врач все же может в ряде случаев понести негативные последствия: * Если будет привлечен пациентом в качестве третьего лица по гражданскому делу; * Если к врачу впоследствии будет обращен регресс работодателя-медицинской организации, который был вынужден платить за ошибки работника. Регресс-лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей), имеет право обратного требования, (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. При ограниченной материальной ответственности работники возмещают ущерб в заранее установленных пределах. Как правило, таким пределом является средний месячный заработок. При полной материальной ответственности ущерб подлежит возмещению в полном объеме без каких-либо ограничений. Материальная ответственность возлагается на работника только при одновременном наличии следующих условий: -прямого (действительного) ущерба; -противоправности поведения работника, причинившего ущерб; -вины работника в причинении ущерба; -причинной связи между действием (бездействием) работника и ущербом. Согласно трудовому законодательству материальная ответственность работника исключается в случаях возникновения ущерба вследствие: * Непреодолимой силы, * Нормального хозяйственного риска, * Крайней необходимости или необходимой обороны * Неисполнения работодателем обязанности по обеспечению надлежащих условий для хранения имущества, вверенного работнику. |