1. Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Стоматологическое материаловедение. Роль отечественных ученых в становлении ортопедической стоматологии как клинической дисциплины.

• Название: 1. Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Стоматологическое материаловедение. Роль отечественных ученых в становлении ортопедической стоматологии как клинической дисциплины.
• Дата: 26.01.2020
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: GOS_ortopedia.docx
• Тип: Документы; #105850
• страница: 7 из 12

33. Искусственные зубы, их виды. Подбор искусственных зубов. Показания к постановке зубов «на приточке».

Для съемных протезов применяют пластмассовые и фарфоровые искусственные зубы.

Классификация искусственных зубов:
1. По материалу:
• фарфоровые
• пластмассовые
• металлические (КХС, золото-платиновый сплав)
2. По месту расположения в зубном ряду: передние, боковые
3. По способу крепления в базисе протеза:
• механическое (характерно дня фарфоровых зубов)
• химическое (характерно для пластмассовых зубов)
По способу крепления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные (имеют фиксирующие элементы - крампоны), диаторические (содержат внутреннюю грибовидную полость), трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления. Крампоны представляют собой металлические (золото, сталь) цилин­дрические с пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых их укрепляют в базисе протеза. Крампонами снабжены главным образом пе­редние зубы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые за­ходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляют в пластмассовом базисе механически.
Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путем, комплектуют­ся гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Кроме того, зу­бы имеют различную расцветку, форму и размер.

Кроме фарфоровых, широкое распространение получили пластмассо­вые зубы. Пластмассовые зубы легко поддаются механической обработке и монолитно соединяются с пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу.

Пластмассовые зубы выпускаются в виде наборов: "Эстедент", "Эстедент-02" и "Эстедент-03".
Зубы различаются по фасонам, типам и расцветке. Номер фасона увеличивается с увеличением размера зуба по ширине и высоте. Расцветка зубов состоит из 13 цветов с условной нумерацией с 28-го по 40-й. Тип зубов определяют с учетом формы лица: прямоугольное, коническое, овальное.
Постановка зубов осуществляется на моделях с восковыми базисами и кламмерами, загипсованных в окклюдаторе в положении центральной окклюзии (при этом загипсованные модели должны сохранять высоту прикуса без шаблонов).
Техник делает маленькие валики из воска в беззубых участках, размягчает их и начинает постановку зубов. Начинают постановку с передних зубов, ориентируясь на центральную линию, линию клыков и линию улыбки. Правильная постановка передних зубов особенно важна, чтобы восстановить дикцию и эстетику.

Для постановки зубов существует два способа:
-На приточке 
-На искусственной десне
Показания для постановки зубов на приточке (чаще так ставят передние зубы): сильно выраженный альвеолярный гребень при короткой верхней губе, экзостозы на альвеолярном отростке, для улучшения эстетики.
Показания для постановки зубов на искусственной десне: сильная атрофия альвеолярного гребня, верхняя губа удлинена. Искусственная десна всегда устанавливается непосредственно после удаления зубов, чтобы правильно сформировался альвеолярный гребень. Впоследствии можно установить зубы на приточке.

34. Виды гипсовок. Методы полимеризации. Возможные последствия нарушения режима полимеризации, и их профилактика. Припасовка и наложение пластиночного протеза.

Контроль окклюзионно – артикуляционных взаимоотношений при всех видах окклюзии.

Для замены восковой конструкции протеза на базисный материал их необходимо загипсовать в кювету.

Различают три способа гипсовки моделей с восковой композицией: прямой, обратный и комбинированный.

-При прямом способе модель, искусственные зубы и кламмера остаются в основании кюветы. При прямом способе модель с восковой конструкцией протеза загип­совывают в основание кюветы так, чтобы вестибулярная и окклюзионная поверхности зубов были покрыты гипсом, а воск, покрывающий небо и аль­веолярный край десны с язычной стороны, остался свободным. После пред­варительного погружения в воду (на 10-15 мин) крышку кюветы с загипсо­ванной конструкцией протеза заполняют гипсом и прессуют. После затвер­девания гипса выплавляют воск и раскрывают обе половины кюветы. Ис­кусственные зубы при прямом методе не переходят в другую половину, оставаясь в основании кюветы. Прямой метод применяется при починке протезов, при постановке зубов на приточке.

-Обратный способ гипсовки. При обратном способе модель загипсовывается в верхнюю половину кюветы так, чтобы базис с искусственными зубами не был покрыт гипсом. Затем устанавливают вторую половину кюветы. Кювету помещают в кипящую воду и через 7-10 мин, после размягчения воска, вскрывают. В основание кюветы переходят: искусственные зу­бы, кламмеры; в верхнюю часть - гипсовая модель. Обратный метод при­меняется при изготовлении частичных и полных съемных протезов с по­становкой на искусственной десне.

-Комбинированный способ гипсовки. Применяется при сильно выраженном аль­веолярном отростке фронтального участка верхней челюсти с постановкой искусственных зубов на приточке без искусственной десны, а боковых - на искусственной десне. Этот участок гипсуют прямым методом, перекрывая гипсом вестибулярную поверхность и режущие края зубов на приточке. Остальную часть восковой конструкции протеза гипсуют обратным мето­дом. После раскрытия кюветы (с предварительным нагреванием в кипящей воде) зубы на приточке остаются в основании кюветы.

Формовка и паковка пластмасс.

Процесс приготовления пластмассы для изготовления протезов заклю­чается в следующем:

Соотношение полимера к мономеру = 2:1 или 3:1.Смесь перемешивают стеклянной или фарфо­ровой палочкой до равномерного увлажнения порошка. Полученную смесь оставляют в стакане, закрытом стеклянной пластинкой, для набухания на 15-20 мин в условиях комнатной температуры. В процессе полимеризации пластмасс выделяют пять последовательных стадий: песочную, тянущихся нитей, тестообразную, резиноподобную и твердую. При созревании пластмассы до тестообразной стадии ее пакуют в кювету, затем под прессом происходит формовка пластмассового теста, заполняются все участки протезного базиса. После формовки и прессования пластмассу подвергают полимеризации.

Полимеризация пластмасс:

1) Пластмассы горячего отверждения: полимеризация на водяной бане: кювету, в которой заформована пластмасса, погружают в емкость с водой комнатной температуры, которую в течение 30-40 мин нагревают до кипения. Кипячение продолжа­ют 30-40 мин, затем снимают с огня и охлаждают до комнатной тем­пературы. Только после полного охлаждения можно раскрыть кювету и из­влечь протез. Или полимеризация с использованием энергии СВЧ (в спец. устройстве – полимеризаторе).

2) Самотвердеющие пластмассы (холодного отверждения): пластмассы, способные полимеризоваться без внешнего нагревания. Акриловые пластмассы обретают это свойство, если в их состав вводится активатор, способный расщеплять перекись бензола на радикалы при небольшой температуре окружающей среды (температура комнаты или полости рта).

Возможные последствия нарушения режима полимеризации и их профилактика.

Быстрый нагрев формы, который сопровождается выделением тепла при экзотермической реакции полимеризации, приводит к переходу мономера в газообразное состояние. При этом внутри полимеризующейся массы образуются пузырьки. Это приводит к возникновению газовых пор в толще массы.

Пористость сжатия возникает при недостаточном давлении при формовке массы, вследствие чего отдельные части формы не заполняются формовочной массой и образуются пустоты. Обычно этот вид пористости наблюдается в дистальных, истонченных частях конструкции.

Гранулярная пористость имеет вид меловых полос или пятен. Она возникает в результате недостатка мономера при несоблюдении пропорций полимера и мономера.

Внутреннее напряжение в пластмассе при полимеризации возникают в тех случаях, когда охлаждение и отверждение ее происходит неравномерно в разных частях. В результате внутренних напряжений даже при небольших нагрузках могут возникать трещины, а при увеличении нагрузки может произойти поломка базиса. Чтобы предотвратить появление внутренних напряжений в съемных протезах, охлаждение форм с ними необходимо проводить медленно.

Упругая деформация – опережение затвердевания наружного слоя изделия. Во избежание нарушения режима полимериза­ции лучше применять автоматические или полуавтоматические полимеризаторы.

Припасовка и наложение пластиночного протеза.

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Кламмеры должны располагаться в ба­зисе протеза по центру альвеолярного отростка. Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить. Краям протеза необходи­мо придать закругленную форму. Важно обратить внимание на качество по­лировки межзубных промежутков.

Протез никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит, прежде всего, на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, лег­ко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Протез следует припасовать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент.

Базис протеза должен лежать на слизистой оболочке. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и языч­ной сторон, а также на твердом небе.

Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламме­ров. Они могут отгибаться, поэтому при исправлении их не следует сильно подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излиш­нее давление на эмаль зуба. Острые незакругленные кон­цы кламмеров опасны, ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза.

Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования уст­раняют его причину. Если это не дает результата, надо произвести переба­зировку или начать изготовление нового протеза.

Следующий этап припасовки - проверка окклюзии. Вначале смыка­ние зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. При проверке боковой окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.

35. Адаптация к съемным протезам. Наставление пациенту о правилах пользования съемными пластиночными протезами. Коррекция съемных протезов.

Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio — приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами.

Зубные протезы воспринимаются органами и тканями полости рта как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний.

С чувствительных рецепторов раздражение передается по рефлекторной дуге к центрам слюноотделения, речи и др., в результате чего страдает речь, глотание, пережевывание пищи, усиливается саливация и появляются позывы к тошноте.

Три фазы адаптации к зубному протезу:

Первая фаза - фаза раздражения - имеет место в день сдачи протеза, ко­гда внимание больного фиксируется на нем как на инородном теле. Раздраже­ние при этом выражается:

а) повышенной саливацией;

б) резким изменением дикции и появлением шепелявости;

в) потерей или уменьшением жевательной мощности;

г) напряженным состоянием губ и щек;

д) появлением рвотного рефлекса.

Вторая фаза - фаза частичного торможения, - длится в период от перво­го до пятого дня после начала использования протеза. Все вышеперечисленные симптомы постепенно угасают.

Третья фаза - фаза полного торможения, - длится в течение 5-33 дней ношения. Для нее характерны следующие особенности:

а) протезоноситель не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, не может оставаться без него;

б) происходит полное приспособление мышечного и связочного аппара­тов к новым взаимоотношениям зубных рядов и окклюзии;

в) функциональная мощность максимально восстанавливается.

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ:

1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.

2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока).

3. В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. В протезах можно спать.

4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности.

5. По мере образования жесткого зубного налета на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в аптеках.

6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров.

7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез.

8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту необходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза.

Коррекцию протезов с учетом выявления зон повышенного давления можно проводить и в день наложения протезов, и повторно - спустя несколько дней. Зоны повышенного давления на отдельных участках протезного ложа выявляют под контролем смыкания зубных рядов, которые предварительно тщательно проверяют и корректируют. Врач выявляет болевые точки, которые отмечает на слизистой оболочке химическим карандашом и переносит на протез, корректирует с последующей сошлифовкой и полировкой. Особое внимание следует уделять тем участкам протезного ложа, на которых имеются костные выступы, покрытые тонкой слизистой оболочкой, и выходят сосуды и нервы. При недостаточной фиксации съемных протезов можно применить перебазировку базисов протезов.

Для обеспечения стабилизации и предотвращения травмирования тканей протезного ложа во время функционирования протеза проводят избирательное пришлифовывание искусственных зубов. Эта процедура заключается в устранении явных преждевременных контактов, определяемых вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Менее заметные преждевременные контакты зубов выявляют с помощью копировальной бумаги.

Для того чтобы при избирательной пришлифовке зубов не изменить высоту нижней трети лица, отдельные скаты бугров оставляют нетронутыми; сошлифовывают щечные скаты бугров верхних зубов и язычные нижних зубов, а небные скаты верхних зубов и щечные нижних (придерживающих межальвеолярную высоту) не затрагивают.

36. Причины поломок пластиночных протезов. Виды и методы проведения починок пластиночных протезов. Показания к изготовлению двухслойных, металлических, металлизированных базисов.

Причины поломок пластиночных протезов:

1. 
   Ошибки со стороны врача:
   

-неправильно выбрана конструкция протеза

-некачественный оттиск

-при определении центральной окклюзии/соотношения челюстей неправильно отмечены границы протеза

-неправильная припасовка протезов в полости рта.

2) Ошибки со стороны техника в лаборатории:

-неточно отлитая модель

-неправильно смоделирован каркас протеза

-не утолщен базис протеза возле одиночно стоящих зубов

-нарушение полимеризации и замешивания пластмасс

-небрежная формовка или прессование

3) Небрежное отношение к протезу у больного:

-недостаточный гигиенический уход за протезом

-неправильная фиксация/извлечение протеза из полости рта

-употребление очень жесткой пищи и т.д.……

4) Качество материалов.

Починка может быть моментальной, ускоренной и отсроченной. Починить протез можно без снятия оттиска или необходимо получить оттиск с протезом. Починить может врач-ортопед и зубной техник. В качестве материала могут использоваться быстротвердеющие и базисные пластмассы.

При устранении полного перелома базиса протез склеивают (дихлорэтановым клеем, воском). Замешивают гипс и накладывают на жидкий гипс, склеенный протез, получая таким образом фиксирующую модель. После затвердевания гипса отломки снимают с модели, стачивают с каждой стороны в области линии перелома до 3 мм пластмассы и укрепляют отломи на фиксирующую модель. После этого заливают образовавшуюся щель расплавленным воском. Прямым способом гипсуют модель с протезом в кювету. Производят замену воска пластмассой. В процессе полимеризации происходит монолитное (химическое) соединение отломков. Протез вынимают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют. Починку протеза можно производить и самотвердеющей пластмассой протакрил или редонт. Для этого на линии излома наносят несколько капель дихлорэтанового клея, складывают протез по линии излома и удерживают 3—4 мин в правильном положении. По склеенному протезу отливают из гипса модель и контрмодель, снимают отломки протеза с модели, спиливают по 2—4 мм пластмассы по краям излома и закругляют их. Изоляционным лаком смазывают модель и укладывают между ними части протеза. Готовят тесто самотвердеющей пластмассы и пакуют. Полимеризуют в полимеризаторе в воде комнатной температуры в течение 10—15 мин. Вынимают протез, обрабатывают, шлифуют и полируют.

Если к съемному протезу из пластмассы необходимо добавить зуб, кламмер, вводят протез в полость рта, устанавливают на челюсть и получают оттиск. Снимают слепок с антагонистов и отливают гипсовые модели. Подбирают необходимые искусственные зубы по форме, величине и цвету, припасовывают их на модели в области дефекта зубного ряда и укрепляют в базисе быстротвердеющей пластмассой. Таким же образом добавляют к протезу кламмеры и пелоты.

Трещины в базисе можно устранить моментальной починкой. Для этого, не отливая модели, цилиндрическим бором расширяют щель в протезе в обе стороны на расстояние 2-3 мм. С поверхности базиса снимают слой пластмассы, равный половине толщины базиса. Разработанную полоску обезжиривают и заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез накладывают на челюсть, пластмассу прижимают к протезу и слизистой оболочке полости рта. Больной смыкает челюсти и удерживает их в этом положении до полного отверждения пластмассы. Линия шва обрабатывается, шлифуется, а весь протез полируется.

Показания к изготовлению двухслойных базисов:

Нижняя челюсть:

1) узкий и тонкий гребень альвеолярного отростка;

2) острые костные выступы;

3) экзостозы;

Верхняя челюсть:

1) значительная неравномерная атрофия альвеолярного отростка;

2) атрофическая слизистая оболочка;

3) острые костные выступы;

4) наличие "подвижного гребня";

5) резко выраженный торус.

Показания к металлизированному базису:

При непереносимости протезов из пластмасс, создают изоляцию базиса протеза от слизистой оболочки с помощью нанесения золотой фольги/серебра.

Металлические базисы применяются в следующих случаях:

- при частых и неоднократных поломках пластиночных протезов на верхней челюсти;

- при мощной жевательной мускулатуре;

- при бруксизме;

- при непереносимости пластмассовых протезов (акриловые стоматиты);

- при глубоком прикусе, осложненном уменьшением межальвеолярной высоты;

- при нарушении биохимического равновесия ротовой жидкости;

- при аномалии развития - сужении челюстей;

- при нарушении тактильных, температурных, вкусовых и фонетических функций.

37 . Показания к применению бюгельных протезов. Конструктивные элементы, их назначение и расположение по отношению к тканям протезного ложа.

Показания к применению бюгельных протезов:

* Двусторонний концевой дефект зубного ряда,

* односторонний концевой дефект зубного ряда,

* включенный дефект зубного ряда, протяженностью более 3-х зубов,

* дефекты зубного ряда, сочетающиеся с поражением тканей пародонта,

* множественные дефекты зубных рядов,

* в составе сложных челюстно-лицевых протезов для лечения повреждений, аномалий развития и дефектов челюстно-лицевого отдела

Основными элементами дугового протеза являются: дуга, опорные приспособления (кламмера, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами (базис).

*Дуга (бюгель) выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Дуга должна отстоять от слизистой оболочки челюсти на 0,7-1 мм во избежание образования пролежней, что зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

На верхней челюсти дуга имеет ширину 5— 10 мм, толщину 1,5—2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10—12 мм впереди «линии А». При этом в большинстве случаев исключаются изменение фонетики, позывы на рвоту и больные быстрее адаптируются к протезу.

На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 1-1.2мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на 2-3мм.При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку.

* Кламмеры являются наиболее распространенным способом укрепления бюгельных протезов. Их получают методом литья или изгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе золота). Экватор зуба разделяет коронку на две части: окклюзионную и ретенционную, которая располагается ниже экваторной линии. На окклюзионной части располагаются опорные элементы кламмеров, а на ретенционной – удерживающие.

Различают три вида кламмеров:

Удерживающие.

Опорные.

Комбинированные (опорно-удерживающие).

Кламмера системы Нея:

1-й тип кламмера— кламмер Аккера (два плеча в форме рога, соединяющиеся на контактной поверхности, с окклюзионной накладкой),используется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки.

2-й тип кламмера - двусторонний Т-образный кламмер Роуча (окклюзионная накладка, соединенная с телом и 2 Т-образных плеча), применяют при атипичном расположении межевой линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.

3-й тип кламмера  комбинированный кламмер (1 плечо как у Роуча, 2- как у Аккера), применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных поверхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.

4-й тип кламмера – одноплечий, при атипичном расположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке.

5-й тип кламмера - кольцевой кламмер (окклюзионные накладки, длинное плечо, окружающее зуб), применяют на наклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне.

*Базис удерживает искусственные зубы, передает нагрузку от давления, обеспечивает сопротивление силам смещения. Базис это элемент, несущий искусственные зубы и ответвления от металлических деталей опирающегося протеза. В настоящее время для изготовления базисов применяют сплавы металлов, а также различные пластмассы. Чем больше естественных зубов воспринимает жевательное давление и чем больше они могут быть нагружены, тем меньше требуется площадь для базиса протеза.
38. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления бюгельных протезов. Параллелометрия и ее значение. Технология литья.

Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления бюгельных протезов:

1. 
   получение слепков и рабочих моделей
   
2. 
   изготовление восковых базисов с окклюз.валиками
   
3. 
   определение центр окклюзии
   
4. 
   изучение рабочей модели в параллелометре и выбор пути введения протеза; 
   
5. 
   нанесение рисунка каркаса будущего протеза на гипсовую модель;
   
6. 
   подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели; 
   
7. 
   воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели;
   
8. 
   моделировка каркаса протеза из воска;
   
9. 
   создание литниковой системы; 
   

10. 
    процесс литья;
    
11. 
    отделка каркаса протеза (шлифовка, полировка на модели); припасовка каркаса на модели
    
12. 
    проверка каркаса протеза в полости рта; 
    
13. 
    Подбор и постановка искусственных зубов, моделировка базиса протеза воском
    
14. 
    Припасовка на модели и в клинике
    
15. 
    Замена воска на пластмассу
    
16. 
    Шлифовка полировка готового протеза
    
17. 
    Припасовка и наложение протеза
    

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ

Параллелометр представляет собой прибор для определения параллельности стенок опорных зубов, нанесение на них межевой линии, определение пути введения и выведения протеза.

Конструкция прибора:

       -          Основание

       -          Стойка

       -          Кронштейн

       -          Набор стержней (анализирующий, стержнями с дисками различного диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для очерчивания межевой линии, лезвием для снятия излишков воска)

       -          Шарнирный столик для фиксации модели

Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом  90. На плече кронштейна имеется зажимаемое устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали. 

Путь введения протеза – движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа. Возможны следующие пути введения протеза:

1)        вертикальный

2)        вертикальный правый

3)         вертикальный левый

4)         вертикальный задний

5)        вертикальный передний

Методы определения пути введения: произвольный, метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака), метод наклона модели. Методы параллелометрии подробнее смотри вопрос 55

Технология литья

Литьё – это заполнение жидким металлом, заранее приготовленных форм, в которых металл затвердевает.

Процесс литья включает ряд последовательных операций: 1) изготовление восковых деталей; 2) установка литникобразующих штифтов и создание литниковой системы; 3) покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем; 4) формовка модели огнеупорной массой в муфеле; 5) выплавление воска; 6) сушка и обжиг формы; 7) плавка сплава; 8) литье сплава; 9) освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой системы.
39. Припасовка и проверка каркаса бюгельного протеза в клинике, критерии оценки его качества. Клинический этап припасовки и наложения бюгельного протеза. Коррекция.

1. Внешний осмотр каркаса

Каркас не должен иметь дефектов отливки, должен быть тщательно обработан как со стороны, прилежащей к тканям протезного ложа, так и со стороны, обращенной в полость рта. Края деталей каркаса не должны иметь острых углов во избежание травмы языка и мягких тканей при введении и выведении протеза. Каркас должен плотно накладываться на модель и точно прилегать к ней.

2. Наложение на опорные зубы в полости рта.

Накладывают каркас на опорные зубы и осторожно продвигают его по зубам, удаляя твердосплавным бором ретенционные пункты каркаса. Кламмеры в опорной части должны плотно лежать на зубах. В каждом протезе проверяется дуга бюгельного каркаса и отростки, их место расположения, толщина и длина, особое внимание уделяется наличию пространства между ними и зубами, а также слизистой оболочкой, для того, чтобы исключить возможность травмирования. Дуга должна отстоять от слизистой оболочки челюсти на 0,7-1 мм.

3. Проверка плотности смыкания зубов.

С помощью копировальной бумаги определяют точки завышения и затем из толщины окклюзионных накладок или с бугров зубов-антагонистов снимают излишки до полного исчезновения препятствия между зубными рядами.

4. Проверка центральной окклюзии.

Критерии оценки качества:

Бюгельный протез считается правильно изготовленным если:

• 
  он свободно вводится соответственно выбранному пути;
  
• 
  кламмера плотно охватывают зубы;
  
• 
  при нажатии на искусственные зубы в разных местах базиса протез не смещается и не балансирует;
  
• 
  протез равномерно прилегает к слизистой оболочке полости рта;
  
• 
  смыкание всех зубов в центральной окклюзии (естественных и искусственных) происходит одномоментно;
  
• 
  отсутствуют преждевременные окклюзионные контакты, нижняя челюсть осуществляет плавные артикуляционные движения;
  
• 
  учтены все эстетические факторы: цвет, форма, размер, количество зубов.
  

40. Повышенное стирание зубов. Определение понятий "физиологическое", "задержанное", "повышенное" стирание твердых тканей зубов. Этиология. Патогенез. Локализованная форма повышенного стирания. Методы ортопедического лечения.

Повышенное стирание зубов (патологическая стираемость) — заболевание, возникающее после прорезывания зубов и характеризующееся убылью твердых тканей на поверхностях зубов.

Причинами стираемости могут быть:

• функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

- врожденной (вследствие нарушений амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

- наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);

- эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного аппарата, в частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);

•  функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:

- дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);

- парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

•  вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные некрозы, запыленность);

•  сочетанное воздействие перечисленных факторов.

Патогенез:

При возникновении повышенного стирания зубов из­меняется анатомическая форма зуба и образуется патологический порочный круг: изменение анатомической формы приводит к необходимости большего жевательного давления (для откусывания или пережевывания пищи), что ведет к перегрузке и стиранию твердых тка­ней зубов, что, в свою очередь, запускает патогенез по новому кругу.

Классификация

А.ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:

1) Локализованная повышенная стираемость зубов.

2) Генерализованная повышенная стираемость зубов (нет ни одной пары антагонистов без повышенного стирания твердых тканей зубов).

B. ПО РАСПОЛОЖЕНИЮ ФАСЕТКИ СТИРАНИЯ:

1) Горизонтальная форма повышенной стираемости зубов (укорочение коронки).

2) Вертикальная форма повышенной стираемости зубов (истончение коронки).

3) Смешанная форма повышенной стираемости зубов.

C. ПО СТЕПЕНИ СТИРАНИЯ:

Первая степень - стертость до дентина;

Вторая степень – до 1/2 высоты коронки;

Третья степень - более 1/2 высоты коронки идо уровня десны.

D. ПО ПРИНЦИПУ СОХРАНЕНИЯ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА:

1) Компенсированная форма повышенная стираемость зубов (без снижения высоты нижнего отдела лица).

2) Декомпенсированная форма повышенная стираемость зубов (со снижением высоты нижнего отдела лица).

Физиологическое стирание - ис­тирание твердых тканей зуба в резуль­тате непосредственного контакта по­верхностей зубов-антагонистов или смежных зубов. Стираются бугорки и режущие края в течение жизни.

I форма - истирание зубцов резцов и сглаживание бугров моляров и премоляров (до 25-30 лет).

II форма - истирание в пределах эмали (до 45-50 лет).

III форма - истирание в пределах эмалево-дентинной границы и частично дентина (50 лет и старше).
Задержанное стирание – задержка стирания в результате недостаточной устойчивости зубов в лунках и альвеолярном отростке. Это возникает в случаях наличия пародонтоза или функциональной его недостаточности - узкий, тонкий альвеолярный отросток. При выявленном задержанном; стирании твердых тканей зубов показано стирание их абразивными инструментами (карборундовыми или алмазными камнями)

Повышенное стирание - характеризуется значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени.

Локализованная повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может распространяться также на премоляры и моляры.

Лечение больных с локализованной формой повы­шенного стирания зубов заключается в восстанов­лении анатомической формы и функции стертых зу­бов.

-изготовление коронок, штифтовкладок,

- каппы – при 1 степени стираемости

- мостовидные протезы

Во многих клинических случаях отсутствует окклюзионное пространство для протеза из-за гипертрофии антагонирующего зубоальвеолярного ком­плекса. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой целью с помощью лечебной накусочной пластинки осущест­вляется перестройка альвеолярного отростка и переме­щение зубов с повышенным стиранием. Величина разо­бщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюзионного расстояния.

41. Повышенное стирание твердых тканей зубов. Особенности ортопедического лечения и особенности комплексной реабилитации больных с генерализованной формой

Повышенное стирание зубов (патологическая стираемость) — заболевание, возникающее после прорезывания зубов и характеризующееся убылью твердых тканей на окклюзионных поверхностях зубов.

Причинами стираемости могут быть:

• функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

- врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

- наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);

- эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного аппарата, в частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);

•  функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:

- дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);

- парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

•  вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные некрозы, запыленность);

•  сочетанное воздействие перечисленных факторов.

Патогенез:

При возникновении повышенного стирания зубов из­меняется анатомическая форма зуба и образуется пато­логический порочный круг: изменение анатомической формы приводит к необходимости большего жевательного давления (для откусывания или пережевывания пищи), что ведет к перегрузке и стиранию твердых тка­ней зубов, что, в свою очередь, запускает патогенез по новому кругу.

Классификация

А.ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:

1) Локализованная повышенная стираемость зубов.

2) Генерализованная повышенная стираемость зубов (нет ни одной пары антагонистов без повышенного стирания твердых тканей зубов).

B. ПО РАСПОЛОЖЕНИЮ ФАСЕТКИ СТИРАНИЯ:

1) Горизонтальная форма повышенной стираемости зубов (укорочение коронки).

2) Вертикальная форма повышенной стираемости зубов (истончение коронки).

3) Смешанная форма повышенной стираемости зубов(косо-ориентированные фасетки стирания).

C. ПО СТЕПЕНИ СТИРАНИЯ:

Первая степень (начальная стадия) - стертость до дентина;

Вторая степень (развившаяся стадия) – до 1/2 высоты коронки;

Третья степень (конечная стадия) - более 1/2 высоты коронки идо уровня десны.

D. ПО ПРИНЦИПУ СОХРАНЕНИЯ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА:

1) Компенсированная форма повышенная стираемость зубов (без снижения высоты нижнего отдела лица).

2) Декомпенсированная форма повышенная стираемость зубов (со снижением высоты нижнего отдела лица).

3) Субкомпенсированная форма (незначительное снижение высоты нижнего отдела лица и слабое зубоальвеолярное удлинение).

Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съемным конструкциям с окклюзионными накладками. По показаниям возможно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых конструкций.

Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти можно проводить одномоментно или постепенно. При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм.

 При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических процессов в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Изменение положения нижней челюсти (при необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной поверхности лечебного накусочного аппарата. В последние годы с этой целью успешно используются зубодесневые каппы.
42. Особенности ортопедического лечения больных старческого возраста несъемными протезами.

У пациентов пожилого и старческого возраста с сохранившимися зубами, как правило, наблюдается деформация зубных рядов, возникающая вследствие потерянных зубов. Зубы, ограничивающие образовавшийся дефект, зачастую начинают смещаться, кроме того, смещаются и зубы противоположной челюсти, лишившиеся антагонистов. Выдвинувшиеся зубы, коронковая часть которых касается альвеолярного отростка (части) противоположной челюсти подлежат удалению. В менее тяжелых случаях зубы укорачивают, а затем покрывают коронками.

Все это необходимо учитывать при подготовке полости рта к зубному протезированию, чтобы правильно выбрать конструкцию протеза.

Что касается слизистой оболочки полости рта и костной основы, то при протезировании следует обращать внимание на наличие не только уздечек губ, щек, языка, но и других анатомических образований, которые должны найти отображение на оттиске и протезе.

При протезировании на нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать расположение подбородочного отверстия — места выхода подбородочного сосуда и нерва. При резко выраженной атрофии лишенной зубов нижней челюсти оно может находиться у верхнего края тела челюсти.

В некоторых случаях может оказаться, что больные уже пользовались мостовидными или же пластиночными протезами, которые пришли в негодность. В таких случаях особенно тщательно должно быть проведено исследование, так как опорные зубы могут оказаться непригодными для протезирования или требующими лечения, а слизистая оболочка и костная основа — нуждаться в санации. Следует также учесть при протезировании съемными протезами размеры и расположение резцового сосочка, небных ямок, а также ретенционных мест на челюстях.

Протезирование лиц пожилого и старческого возраста несъемными конструкциями протезов имеет ряд особенностей. Прежде чем начать одонтопрепарирование следует убедиться в том, что у больного нет чувства страха перед предстоящей процедурой. При необходимости следует применять перед препарированием седативные и анальгезирующие препараты.

Если пациенту пожилого или старческого возраста необходимо препарировать одновременно более 3—4 зубов, то это следует проводить в несколько приемов. Причем, если пациент перед клиническим приемом предъявляет жалобы соматического характера (головная боль, повышенное кровяное давление, боли в сердце и др.) необходимо перенести этот этап на другой день.

Последующие этапы изготовления протезов отличаются от общепринятых тем, что тело мостовидного протеза у пожилых людей должно быть уже опорных коронок, а жевательная поверхность зубов не должна иметь резко выраженных бугров.
43. Особенности ортопедического лечения больных старческого возраста съемными протезами.

Нужно помнить, что если пациент, лишившийся всех зубов, длительное время не пользуется протезами, то у него происходят значительные морфологические нарушения не только в височно-нижнечелюстных суставах, но и в мышцах, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, а также мышцах языка. Приспособительные механизмы у человека очень лабильны. Лишившись зубов, он начинает приспосабливаться к вновь возникшим условиям речи, приема пищи, включая глотание.

Показания к протезированию пластиночными протезами и способы их изготовления у лиц пожилого и старческого возраста практически не отличаются от общеизвестных. Вместе с тем необходимо отметить, что вследствие атрофических процессов в пародонте следует использовать в качестве опорных зубов для кламмерной или телескопической фиксации по 2—3 зуба с каждой стороны.

При решении вопроса о выборе конструкции съемного протеза у пациента пожилого или старческого возраста следует учитывать, что при наличии дефектов зубных рядов большой протяженности показания к изготовлению съемных пластиночных протезов расширяются.

Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма снижены, следует ограничиться исправлением старых протезов (если нет выраженной стертости искусственных зубов).

В случае изготовления новых протезов следует скопировать со старых протезов расположение зубов, ширину и длину зубных рядов, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. Подобное «копирование» наилучшим образом может быть осуществлено при поэтапном изготовлении протезов: например, протеза для верхней челюсти — по старому нижнему, а затем уже нижнего протеза по новому верхнему.

К особенностям конструирования полных протезов для лиц пожилого и старческого возраста можно также отнести предпочтительное применение разгружающих оттисков; постановку зубов с малыми буграми. При гипертрофии языка следует обеспечить для него достаточное пространство, создав желобок по всей внутренней поверхности базиса протеза нижней челюсти.

С целью улучшения стабилизации протеза для нижней челюсти целесообразно сориентировать окклюзионную плоскость таким образом, чтобы она находилась ниже уровня спинки языка и нижней губы, а язык, в состоянии покоя возвышался бы над жевательными зубами нижней челюсти.

В преклонном возрасте в связи со значительными атрофическими изменениями лицевого черепа следует стремиться прежде всего к восстановлению эффективности жевания и чистоты произнесения звуков речи, иногда за счет ограничения эстетического результата протезирования.
44. Показания и противопоказания к сохранению одиночно стоящих зубов и корней зубов.

Проблема сохранения корней зубов, которые могут быть использованы в качестве дополнительных опор для улучшения фиксации съемных протезов, имеет существенное значение для повышения эффективности проводимого ортопедического лечения.

Показания к сохранению и использованию корней зубов:

Подлежат сохранению и использованию корни зубов:

1. С соотношением планируемой коронковой части зуба и внутрикостной части корня 1/3

2. С прямым, широким, хорошо проходимом на всем протяжении каналом.

3. С тщательно запломбированным нерассасывающимся пломбировочным материалом каналом до верхушки корня.

4. Без хронических патологических изменений в периапикальной области.

5. Имеющие достаточную устойчивость (1 степень подвижности) и небольшую степень атрофии (не более 1/4).

6. С непораженными твердыми тканями стенок корня выше циркулярной связки зуба.

7. С достаточной толщиной стенок корня (не менее 2—3 мм) для предотвращения раскола корня при функциональных нагрузках.

Противопоказаниями к сохранению и использованию корней являются:

1. Общие хронические воспалительные заболевания невыясненной этиологии.

2. Искривление корня зуба в средней трети с непроходимостью каналов.

3. Атрофия костной стенки лунки более 1/4

4. Разрушение коронковой части зуба много ниже десневого края.

5. Резекция верхушки корня более чем на 1/4 его длины.

Сохранившиеся одиночные зубы:

Показания к сохранению одиночно стоящих зубов:

- плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого и мягкого неба, микрогнатии, изъянах твердого неба, приобретенного происхождения, рубцах переходной складки и протезного поля.

- неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс.

Наиболее удобны для указанных целей клыки и моляры.

- Небольшое протезное ложе, наличие на границе его подвижного орган -аязыка, делают фиксацию нижнего полного съемного протеза трудной проблемой. Поэтому любой зуб с подвижностью второй степени на какое-то время может послужить подспорьем в укреплении протеза.
45. Фонетическая адаптация к зубным протезам при отсутствии зубов. Изготовление небных пластинок, определение фонетических нарушений.

Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio — приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами.

В.Ю. Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубным протезам.

1 – фаза раздражения.

2 – фаза частичного торможения.

3– фаза полного торможения.

1 – фаза раздражения, наблюдается в день наложения протеза:

•характеризуется фиксированным вниманием пациента к конструктивным особенностям протеза;

•повышение саливации;

•резкое изменение дикции и фонации, шепелявость;

•потеря или значительное снижение жевательной эффективности;

•возможно появление позывов на тошноту;

•гипертонус жевательных мышц;

•напряженное состояние околоротовых тканей (губ, щек и др.).

2 – фаза частичного торможения, наступает в период с 1 по 5 день:

•нормализуется саливация и угасает рвотный рефлекс;

•восстанавливаются дикция и фонация;

•постепенно повышается жевательная эффективность;

•исчезает напряжение околоротовых тканей.

3 – фаза полного торможения, наступает в период с 5 по 33 день:

•протез больше не является инородным телом для пациента;

•пациент ощущает дискомфорт без протеза;

•наблюдается полное приспособление нервно-мышечного состояния;

Палатография — это запись отпечатков контактов языка и неба при произношении какого-либо звука.

С этой целью изготовляют тонкую пластинку из пластмассы или воска, покрывающую все твердое небо; она должна быть устойчивой и плотно прилегающей к небу. После того как обследуемый освоит пластинку и речь его становится достаточно отчетливой, пластинку покрывают тальком и вновь вводят в полость рта. При произношении изучаемой фонемы язык касается определенных участков пластинки, оставляя на ней ясный след.

В зависимости от того, какие органы наиболее активно участвуют в образовании звуков, различают следующие согласные звуки: губные, переднеязычные, среднеязычные, заднеязычные. Место образования звуков называют зоной артикуляции. Таких зон в русском языке четыре.

1 Первая зона артикуляции – губы. Верхняя и нижняя губы, смыкаясь между собой, образуют преграду для воздушной струи и, в результате прорыва этой преграды, возникают губные звуки («П», «Б», «М», «Ф», «В»). Нарушение произношения свидетельствует о завышении вертикальных размеров передних зубов и их выдвижение вперед.

2. Вторая зона артикуляции – переднеязычные смычные звуки «Т», «Д», «Н». Для артикуляции этих звуков характерным является отсутствие контакта языка с нёбными буграми боковых зубов и прилегающим к ним альвеолярным отростком. Звуки «С», «З». Их артикуляционный фокус также располагается с нёбной стороны. К этой зоне относится артикуляция звуков «Ш» и «Ж». В тех случаях, когда базис верхнего протеза значительно утолщен в зоне артикуляции этих звуков, у пациентов возникает шепелявость.

3. Третья артикуляционная зона – звук «Й», образующийся за счёт контакта языка с нёбом в задней его трети. При протезировании нарушение артикуляции этого звука почти не встречается.

4. Четвертая зона артикуляции – это артикуляция заднеязычных звуков «К», «Г»,«Х», На палатограммах этих звуков полосы касания занимают заднюю треть твердого нёба, нёбную поверхность моляров и переходят на мягкое нёбо. При моделировании базиса верхнего протеза утолщение нёбного свода может ухудшить произношение этих звуков.