1. Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Стоматологическое материаловедение. Роль отечественных ученых в становлении ортопедической стоматологии как клинической дисциплины.
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
46. Понятие эстетики в стоматологии. Основные эстетические параметры. Лицевая композиция; стоматологическая композиция; стомато-лицевая композиция. Эстетическая стоматология – область стоматологической науки, изучающая эстетику челюстно-лицевой области, её нормы; аномалии и деформации, методы их устранения и профилактики. В научной литературе описаны основные критерии эстетических параметров, используемых в стоматологии: 1. Срединная линия лица - воображаемая линия, проходящая вертикально через основание носа, подносовую точку, межрезцовую точку и подбородок. В идеале десневой сосочек между центральными резцами верхней челюсти располагается на срединной линии лица. Совпадение срединных линий верхнего и нижнего зубных рядов желательно, но не обязательно для получения правильной окклюзии. 2. Отношение ширины улыбки к ширине лица. В норме ширина улыбки должна быть в 2 раза меньше ширины лица, т. е. отношение составляет 0,5. При улыбке должны отсутствовать щечные коридоры («негативное пространство») между углами рта и зубными рядами. 3. Линия улыбки. В норме режущий край верхних резцов должен быть параллелен внутреннему контору нижней губы при улыбке. При этом обнажение нижних зубов отсутствует или оно незначительно. 4. Десневой контур. Вершины десневых сосочков во фронтальном участке треугольной формы, в боковом - трапецевидной формы; 5. Зенит десневого контура - это наиболее вогнутая ее часть вокруг шейки зуба. Уровень зенитов около разных зубов в зоне улыбки должен быть на разном уровне. У центральных резцов и клыков - примерно на одном уровне (или чуть выше у клыков), у боковых резцов - несколько ниже. 6. Видимость десны при улыбке (визуализация десны). При идеальной улыбке десна верхних резцов либо не видна, либо просматривается 0,2-0,4 мм десневого края. 7. Лицо должно делиться на 3 части: от линии роста волос до бровей, от бровей до подносовой части, от подносовой части до подбородка. Композицией называется отношение между различными объектами, видимое через контрасты. Лицевая композиция – объекты рассматриваемые на всем лице, соотношение их между собой в комплексе. Стомато-лицевая композиция – рассматривание объектов полости рта вместе с лицевой частью (зубы+губы) Стоматологическая композиция – рассматривание только полости рта – зубы между собой. 47. Эстетика в ортопедической стоматологии. Принцип золотого сечения. Пропорции. В XIII веке итальянский математик Фибоначчи открыл правило «золотого сечения» или соотношения 1 к 1,618 С тех пор правило «золотого сечения» неоднократно применялось в исследованиях по нормальной анатомии человека. В 60-х годах прошлого века Рикеттс обнаружил, что и в стоматологии существуют «золотые пропорции» Соотношение 1:1,618 прослеживается во многих параметрах зубов и зубных дуг: 1) Ширина верхнего центрального резца к ширине нижнего. 2) Последовательно (во фронтальной проекции): ширина двух нижних резцов, ширина двух верхних резцов, ширина четырех верхних резцов, расстояние между премолярами. 3) Расстояние между дистальными поверхностями нижних клыков и щечными фиссурами моляров. 4) Ширина четырех резцов нижней челюсти и 6-ти фронтальных зубов верхней. Золотое сечение в пропорциях лица Соотношение длины к ширине лица в самом его широком месте должно составлять приблизительно 1,61. Ширина лица по линии глаз должна быть равна длине глаза от внешнего его уголка до внутреннего (не считая ресниц), умноженной на пять. Отрезок между верхней линией роста волос и линией бровей должен быть равен отрезку между линией бровей и линией носа и отрезку между линией носа и линией подбородка; Ширина носа должна быть равна расстоянию между глазами, точнее внутренними их уголками; Идеальная ширина рта должна быть не больше и не меньше расстояния между радужками глаз. Некоторые источники указывают расстояние между зрачками глаз, однако погрешность тут невелика. При соединении линий точки внешних углов глаз (не учитывая ресницы) и точки середины края нижней губы, должен получиться равносторонний треугольник. Каждая из бровей должна начинаться на линии, которая проходит вертикально через внутренний угол глаза и линию крыла носа, а заканчиваться в точке пересечения с линией, которая проходит от крыла носа через внешний угол глаза; Уши должны располагаться между линией глаз и линией носа, а их размер должен соответствовать расстоянию между этими двумя линиями; Высота подбородка должна быть равна длине глаза. 48. Профилактика осложнений при ортопедическом лечении. Протоколы (стандарты) ведения больных при ортопедическом лечении несъемными зубными протезами. Конечный результат ортопедического лечения, проводимого врачом - ортопедом, находится в частичной зависимости и от зубного техника. Как бы хорошо ни был подготовлен врач - ортопед, небрежность, допущенная зубным техником может привести к браку. 1. Осложнения общего характера: ✧ аллергическая реакция на материалы; ✧ обострение патологии сердечно-сосудистой системы; ✧ психоэмоциональная травма. 2. Местного характера: ✧ нарушение тактильной, температурной, вкусовой чувствительности; ✧ нарушение саливации (обильное слюноотделение или сухость во рту). 3. Осложнения, возникающие в результате ошибок на клинических и технических этапах: ✧ дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; ✧ нарушение дикции;✧ эстетические нарушения (неправильно выбраны форма, цвет и размеры искусственных зубов; верхние зубы не видны при разговоре или сильно выступают из-под губы); ✧ нарушения окклюзионных контактов; ✧ снижение или завышение высоты нижнего отдела лица; ✧ плохая фиксация и стабилизация протезов; ✧ балансирование базиса протеза. Протоколы (стандарты) ведения больных при ортопедическом лечении несъемными зубными протезами. Лечение несъемными зубными протезами осуществляется в несколько посещений Проведение диагностики – сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация,эод, рентгенография. Выясняется какая нужна подготовка к протезированию, производится выбор ортопедической конструкции. После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.Препарируют зубы под несъемную конструкцию и снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Отдаются слепки в лабораторию. Следующее . Примерка каркаса/самой коронки в полости рта. Выбор цвета. Следующее. Наложение и припасовка готового протеза. 49. Профилактика осложнений при ортопедическом лечении. Протоколы (стандарты) ведения больных при ортопедическом лечении съемными зубными протезами. Конечный результат ортопедического лечения, проводимого врачом - ортопедом, находится в частичной зависимости и от зубного техника. Как бы хорошо ни был подготовлен врач - ортопед, небрежность, допущенная зубным техником может привести к браку. 1. Осложнения общего характера: ✧ аллергическая реакция на материалы; ✧ обострение патологии сердечно-сосудистой системы; ✧ психоэмоциональная травма. 2. Местного характера: ✧ нарушение тактильной, температурной, вкусовой чувствительности; ✧ нарушение саливации (обильное слюноотделение или сухость во рту). 3. Осложнения, возникающие в результате ошибок на клинических и технических этапах: ✧ дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; ✧ нарушение дикции;✧ эстетические нарушения (неправильно выбраны форма, цвет и размеры искусственных зубов; верхние зубы не видны при разговоре или сильно выступают из-под губы); ✧ нарушения окклюзионных контактов; ✧ снижение или завышение высоты нижнего отдела лица; ✧ плохая фиксация и стабилизация протезов; ✧ балансирование базиса протеза. Протоколы (стандарты) ведения больных при ортопедическом лечении съемными зубными протезами. Лечение съемными зубными протезами осуществляется в несколько посещений Проведение диагностики – сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация,эод, рентгенография. Выясняется какая нужна подготовка к протезированию, производится выбор ортопедической конструкции.. После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. - Либо для частичных съемных протезов – обтачивание опорных зубов, снятие слепков (оттисков) с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Отправление оттисков в лабораторию. Следующее . Примерка каркаса протеза в полости рта. Выбор цвета зубов. Следующее. Наложение и припасовка готового протеза. - Либо для полного съемного – снятие оттисков неперфорированной ложкой, отправка в лабораторию След. – Снятие оттисков индивидуальной ложкой с помощью функциональных проб. И отправка их в лабораторию Следующее. Определение центрального соотношения с помощью прикусных валиков восковых. Подбор цвета искусственных зубов След. - Примерка воскового базиса с зубами в полости рта. Следующее. Наложение и припасовка готового протеза. 50. Методы оценки функционального состояния пародонта: гнатодинамометрия, реопародонтография, периотестометрия. Периотестометрия - это метод оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест". принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса. Реопародонтография - метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки, эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе реопародонтограммы учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны. Среднее значение реографического индекса пародонта здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значения реографического индекса уменьшаются. Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке. 51. Иммедиат-протезы. Клинико-лабораторные этапы изготовления. Закономерности подготовки (обработки) гипсовых моделей в области удаляемых зубов. Имплантация остеоинтегративных материалов Иммедиат - это протез, изготовленный до операции удаления зубов и наложенный сразу после ее окончания, но не позднее 24 часов. Для непосредственного протезирования наиболее подходящим является съемный пластиночный протез. Применение иммедиат-протезов позволяет сохранить высоту нижнего отдела лица, которая может быть изменена в результате удаления зубов, удерживающих ее. Функции: непосредственный протез изолирует операционную рану и препятствует ее инфицированию, ускоряя заживление раны; непосредственный протез предохраняет оставшиеся зубы от функциональной перегрузки; предупреждаются деформации зубных рядов и нарушения деятельности височно-нижнечелюстных суставов; восстанавливает функцию жевания; исправлетя нарушенные эстетику и фонетику. Этапы изготовления иммедиат-протеза: 1.получение оттисков и изготовление гипсовых моделей; 2.изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками; определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей; загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор; срезание зубов с модели которые планируется удлить; моделировка восковой конструкции базиса протеза с постановкой искусственых зубов и установлением кламмеров; замена воска на пластмассу, шлифование и полирование протеза. Припасовка готового протеза на модели. удаление зубов в клинике; припасовка и наложение протезов; коррекция протезов. Перед наложением протез выдерживают 15-20 мин в 3 % р-ре перекиси водорода. Участки базиса, прилегающие к раневой поверхности, обрабатывают 5 % спиртовым р-ром йода. Подготовка моделей - Во фронтальном участке верхней челюсти зубы срезаются до гипсовой модели. Затем в этой области (где были зубы) снимается слой гипса на 1 мм, а с вестибулярной поверхности несколько больше. Альвеолярный отросток закругляется. Небную поверхность на верхней челюсти не трогают. В боковых участках после срезания зубов, создается трапециевидная форма альвеолярного отростка. - Подготовка модели нижней челюсти заключается в срезании зубов, а затем сошлифовывании слоя гипса с альвеолярного гребня на 1 — 1,5 мм, придавая ему закругленную форму с язычной и губной поверхностей. Остеоинтеграция - Это достижение непосредственного контакта между костной тканью и поверхностью имплантата. Классификация остеотропных препаратов, по которой все остеопластические материалы делят на 3 основные группы: остеоиндуктивные, остеокондуктивные и остеонейтральные. Остеоиндуктивные материалы способствуют регенерации кости путем прямой стимуляции процесса трансформации недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты, т. е. остеоиндуктивные материалы непосредственно влияют на рост кости. Остеокондуктивные материалы используют в качестве матрикса, или каркаса, на котором происходит новообразование костной ткани и ее дальнейшее дифференцирование. Остеонейтральные материалы — это инертные, как правило, нерезорбируемые материалы, которые применяют для заполнения полостей. 52. Временное шинирование на этапах лечения заболеваний пародонта. Показания к применению временных шин. Виды шин. Методы изготовления. Показания к временному шинированию: 1. Иммобилизация зубов при острых и обострении хронических заболеваний периодонта, сопровождающихся выраженной подвижностью зубов. 2. Иммобилизация зубов на период терапевтического и хирургического лечения заболеваний пародонта. 3. Закрепление результатов проведенного лечения. Требования, предъявляемые к временным шинам: надежно фиксировать все зубы, включенные в блок; легко накладываться и сниматься с зубных рядов: равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; не должны препятствовать терапевтическому, хирургическому и физиотерапевтическому лечению; н е должны травмировать десну: должны быть просты в изготовлении и недорогими. Виды временного шинирования Виды временных шин: 1) Проволочная шина. В качестве несъемной шины на несколько дней или недель можно наложить простую проволочную лигатуру. Для этого используют мягкую стальную лигатуру (диаметром 0,4 мм), которая плотно прилегает к вестибулярной и оральной поверхностям зубов. Для фиксации шины концы проволоки плотно скручивают. Для стабилизации отдельных зубов накладывают межзубные лигатуры. 2) Пластмассовая шина. Для этого с оральной стороны модели на границе от режущего края или перехода жевательной поверхности в оральную до линии экватора зуба, на всем протяжении шинируемой группы зубов, накладывают самотвердеющую пластмассу слоем толщиной 2-2,5 мм. После затвердевания пластмассовую каппу обрабатывают, полируют и фиксируют в полости рта. 3) Адгезивные шины. Делятся на материалы на основе неорганической матрицы - стекловолокна - “GlasSpan” и “Fiber Splint”, и на основе органической матрицы - полиэтилена - “Ribbond”. Методика: очистить зубы от налета. Отмеряется и обрезается нужная длина армирующей ленты. Нанесение протравки, адгезива на эмаль. На поверхность подготовленных зубов нанесится слой текучего композита, на нем размещается приготовленная лента. После этого лента полимеризуется. Поверхность затвердевшей ленты снова покрывается композитом и полимеризутся. 4) Вантовое шинирование – с использованием арамидной нити. Методика: создание неглубокой бороздки на поверхности эмали зуба, в которую затем укладывается нить и заливается композитом. 53. Ортопедические методы лечения пародонтита при сохраненных зубных рядах, при частичной адентии. Виды стабилизации. Конструкции шин. Выбор числа опорных зубов в шине. При сохраненных зубных рядах: В начальной стадии развития заболевания когда атрофия костной ткани пародонта менее 1/4, шинирование не показано. Рекомендуется консервативное лечение. При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы показано применение иммобилизации с помощью цельнолитых съемных шин, состоящих из единой системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. При неравномерном течении атрофического процесса в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов со значительным поражением пародонта. При этом возможно сочетание несъемного и съемного шинирования. При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы зуба наилучший лечебный эффект достигается применением несъемных шин в сочетании со съемными. К несъемным видам шин относятся цельнолитые или спаянные экваторные коронки, интердентальные шины, колпачковые литые шины со штифтами на депульпированных зубах, системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами, шины, фиксирующиеся на зубах с помощью композитных материалов,клеев. При частичной адентии: Генерализованный пародонтит, осложненный вторичной частичной адентией, характеризуется значительным поражением пародонта антагонирующих пар зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем больше поражение пародонта. В начальной стадии заболевания количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза. При атрофии костной ткани пародонта на 1/2 иммобилизация показано включение в единый блок всех оставшихся зубов, увеличение базиса протеза, сочетание несъемных и съемных шин. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером и вестибулярными отростками на передние зубы. Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к изготовлению съемного пластиночного протеза с системой шинирующих кламмеров. Также применяют несъемные мостовидные протезы. Виды стабилизации: Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация называется фронтальная. Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в переднезаднем направлении, называется сагиттальной. Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, имеющих одинаковую функцию. Объединение передней и боковой шин (например, при помощи соединительной коронки) между собой придает ей дугообразную форму, а стабилизация становится более устойчивой и называется фронто-сагиттальной. Для усиления сопротивляемости трансверзальным нагрузкам, боковые шины могут быть объединены между собой поперечной связью (дуговым протезом). Таким образом возникает парасагиттальная стабилизация. Если все зубы зубного ряда соединяются в блок непрерывный шиной, то появляется стабилизация по дуге. Конструкции шин: Съемные шины - шинирующие свойства обеспечиваются различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок. К ним относятся: шина Шпренга (металлическая полоска перекрывающая язычную поверхность нижних резцов и клыков, переходит на режущий край), Ван-Тиля (металлическая полоска перекрывающая язычную поверхность нижних резцов и клыков, переходит на вестибулярную поверхность), Эльбрехта (соединение непрерывных кламмеров, расположенных орально и вестибулярно), шина по Копейкину (много звеньевые кламмера расположены на альвеолярном отростке, от которых к зубам отходят Т-образные кламмера). Несъемные шины: кольцевая (спаянные между собой кольца, режущий край зуба свободен), колпачковая (спаянные колпачки покрывающие режущий край, контактную поверхность), полукоронки, шина Мамлока (литая металлическая пластинка прилегающая к оральной поверхности и режущему краю передних зубов, фиксируется на внутриканальный штифт), штампованные, металлопластмассовые, металлокерамические коронки. Выбор числа опорных зубов: Ведущим фактором в определение показаний к удалению, сохранению и включению зубов в шину является величина атрофии зубной альвеолы. Необходимо учитывать также степень подвижности зубов, топографию дефектов зубного ряда, конструкции шины. Наличие у зубов третьей степени подвижности является противопоказанием для включения в шину. Рекомендуется их удалять. Подлежат удалению также зубы с подвижностью второй степени, если резорбция луновочковой кости превышает 1/2 длины корня зуба. Не сохраняются также зубы с патологической подвижностью первой степенью и резорбции, превышающей 2/3 высоты лунки. Зубы с подвижностью второй степени и хроническими околоверхушечными очагами, даже если их каналы хорошо запломбированы в шину не включают. Наличие же свища является абсолютным противопоказанием для включения зуба в шину. Чем больше опорных зубов будет включено в единую систему шины, тем легче возникающая нагрузка амортизируется пораженным опорным аппаратом; в качестве дистальных опор в шине необходимо выбрать достаточно крепкие зубы, не пораженные или мало пораженные патологическим процессом. 54. Постоянные шины. Шины протезы. Показания к применению постоянных шин. Виды шин. Методы изготовления. Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Пациент такими шинами пользуется постоянно. Шины протезы - это шины выполняющие одновременно с иммобилизацией и функцию протеза т.е. замещение дефекта. Требования, предъявляемые к шинам: создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и мезиодистальном; быть жесткой и прочно фиксированной на зубах; не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти; не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета; не препятствовать проведению профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта; не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт; не препятствовать медикаментозным и хирургическим воздействиям на пародонтальный карман; не нарушать речи больного; не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного; Виды шин: -по фиксации: съемные и несъемные -по материалу: металлические, пластмассовые, композитные и комбинированные -по изготовлению: лабораторные и клинические -по методике изготовления: литые, паяные, штампованные, лигатурные, изготовленные путем полимеризации -по конструкции: разные виды коронок, вкладок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов. Съемные шины - шинирующие свойства обеспечиваются различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок. К ним относятся: шина Шпренга (металлическая полоска перекрывающая язычную поверхность нижних резцов и клыков, переходит на режущий край), Ван-Тиля (металлическая полоска перекрывающая язычную поверхность нижних резцов и клыков, переходит на вестибулярную поверхность), Эльбрехта (соединение непрерывных кламмеров, расположенных орально и вестибулярно), шина по Копейкину (много звеньевые кламмера расположены на альвеолярном отростке, от которых к зубам отходят Т-образные кламмера). Несъемные шины: кольцевая (спаянные между собой кольца, режущий край зуба свободен), колпачковая (спаянные колпачки покрывающие режущий край, контактную поверхность), полукоронки, шина Мамлока (литая металлическая пластинка прилегающая к оральной поверхности и режущему краю передних зубов, фиксируется на внутриканальный штифт), штампованные, металлопластмассовые, металлокерамические коронки. 55. Методика параллелометрии при изготовлении шинирующих аппаратов и протезов. Этапы изготовления шинирующих аппаратов и протезов: 1. получение слепков и рабочих моделей 2. изготовление восковых базисов с окклюз.валиками 3. определение центр окклюзии 4. изучение рабочей модели в параллелометре и выбор пути введения протеза; 5. нанесение рисунка каркаса будущего протеза на гипсовую модель; 6. подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели; 7. воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели; 8. моделировка каркаса протеза из воска; 9. создание литниковой системы; 10. процесс литья; 11. отделка каркаса протеза (шлифовка, полировка на модели); припасовка каркаса на модели 12. проверка каркаса протеза в полости рта; 13. Подбор и постановка искусственных зубов, моделировка базиса протеза воском 14. Припасовка на модели и в клинике 15. Замена воска на пластмассу 16. Шлифовка полировка готового протеза 17. Припасовка и наложение протеза Параллелометрия: При изготовлении шин, необходимо определить путь введения и выведения шины для обеспечения беспрепятственного наложения шины и сохранения шинирующих свойств всех элементов протеза. Необходимо определить места расположения кончика удерживающего плеча кламмера. Путь введения протеза – движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа. Возможны следующие пути введения протеза: 1) вертикальный 2) вертикальный правый (движение идёт слегка вправо от истинного вертикального) 3) вертикальный левый 4) вертикальный задний 5) вертикальный передний Методы определения пути введения протеза: произвольный по биссектрисе угла наклона передних зубов по выявлению среднего наклона длинных осей опорных зубов (по Новаку) 1) модель устанавливают на столике параллелометра (ПЛ) так, чтобы окклюзионная плоскость была перпендикулярна к стержню ПЛ. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель и чертят линию обзора или клинический экватор. Данный метод показан при параллельности вертикальных осей зубов. 2) модель устанавливают на столике параллелометра (ПЛ). Стержень подводят к 1 опорному зубу и наклоняя столик, устанавливают стержень ПЛ параллельно оси данного зуба. Рисуют проекции оси зуба на модели. Аналогично со 2 опорным зубом. Далее столик наклоняют так, чтобы стержень ПЛ расположился по биссектрисе угла (угол между двумя осями зубов). Аналогичным образом биссектрису находят на задней поверхности модели челюсти. Устанавливают столик ПЛ так, чтобы стержень соответствовал линиям биссектрис на задней и боковой поверхностях модели. В таком положении чертят межевую линию (линия проведенная по зубам, в наиболее выступающей их части). 3) модель устанавливают на столике параллелометра (ПЛ). Проекцию продольных осей опорных зубов наносят на цоколь модели. Затем полученные линии соединяют параллельными горизонтальными линиями и делят последние пополам – получают среднюю ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Далее между всеми полученными средними осями, определяют общую среднюю ось опорных зубов. По найденной средней опорных зубов окончательно устанавливают столик с моделью в ПЛ. Стержнем очерчивают межевую линию на каждом опорном зубе. Определение места расположения кончика удерживающего плеча кламмера: С помощью калибров (размеры 0,25 0,5 0,75). Стержень калибра касается своей горизонтальной частью межевой линии. При этом выступ стержня касается зуба в точке, ниже клинического экватора. Это будет показывать расположение края кламмера. 56. Методика изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта. Съемные шины - шинирующие свойства обеспечиваются различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок. К ним относятся: шина Шпренга (металлическая полоска перекрывающая язычную поверхность нижних резцов и клыков, переходит на режущий край), Ван-Тиля (металлическая полоска перекрывающая язычную поверхность нижних резцов и клыков, переходит на вестибулярную поверхность), Эльбрехта (соединение непрерывных кламмеров, расположенных орально и вестибулярно), шина по Копейкину (многозвеньевые кламмера расположены на альвеолярном отростке, от которых к зубам отходят Т-образные кламмера). Изготовление: -получение оттисков с в/ч и н/ч: 2 рабочих (для определения центральной окклюзии и для паралеллометрии), 1 вспомогательный. -отливка моделей из супер гипса -изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками -определение центральной окклюзии -изучение модели в параллелометре и выбор пути введения шины -планирование конструкции шины и нанесение рисунка каркаса на гипсовые модели - дублирование модели, изготовление огнеупорной модели -воспроизведение рисунка каркаса протеза на огнеупорной модели -моделировка каркаса шины из воска -формирование литниковой системы -литье -шлифовка, полировка каркаса на модели -припасовка каркаса на модели -припасовка каркаса в полости рта -постановка искусственных зубов в воск -моделировка базиса протеза -припасовка на моделе, затем в полости рта -замена воска на пластмассу -шлифовка, полировка готового изделия -припасовка в полость рта. 57. Применение штанговой и телескопической фиксации шин-протезов при лечении пациентов с болезнями пародонта. Телескопическая система: Эта система фиксации характеризуется наличием двух конструктивных элементов — опорной (несъемной), фиксированной на зубах, и фиксирующей (съемной), располагающейся в съемном зубном протезе, соприкасающиеся поверхности которых точно совпадают по своей форме. За счет высокой точности этих соприкасающихся поверхностей достигаются хорошая фиксация и стабилизация протезов. Конструкция телескопической коронковой системы включает в себя металлический цилиндрический (штампованный или литой с придесневым уступом) колпачок с достаточно высокими параллельными или слегка (под углом 5° ) конусными стенками, фиксированный на опорном зубе, и искусственную коронку (металлическую или комбинированную) анатомической формы, точно повторяющую контуры опорной коронки и соединенную с помощью проволочных стержней с базисом протеза. Балочное крепление Применение такого крепления возможно при наличии высоких параллельно расположенных опорных зубов. При отказе одного из элементов вся конструкция, не поддаваясь починке, подлежит переделке. Балочное крепление (балка Румпеля, Шредера и др.) используют при протезировании включенных дефектов большой протяженности. Между металлическими коронками, изготовленными на зубы расположенные по обеим сторонам от дефектов, припаивают или отливают рельсы или балки, располагая их на уровне экваторов зубов. Благодаря этому, оставшиеся в полости рта зубы объединяются в устойчивый блок. В седловидные участки съемного протеза, со стороны слизистой вваривают контрбалку, точно повторяющую внешние контуры балки. Готовый съемный протез, накладываясь на несъемный, передает большую часть жевательного давления на опорные зубы, а часть – на слизистую альвеолярного отростка. Замковое крепление Замковые удерживающие элементы (аттачмены) состоят из двух частей. Одна укрепляется на вкладках (во вкладках), полукоронках или полных коронках, зафиксированных на опорных зубах. Она неподвижна и называется матрицей. Вторая жестко соединена со съемным протезом, плотно вкладывается в матрицу и называется патрицей. Большинство замковых соединений нагружают опорные зубы и во время функции, и в состоянии покоя. Это приводит к подвижности опорных зубов или к поломке замкового крепления. Применение замковых креплений возможно при наличии устойчивых зубов с достаточной высотой клинических коронок. Аттачмены бывают: внутрикоронковые и внекоронковые, активируемые и неактивируемые, внутрикорневые и накорневые. 58. Ортопедические методы лечения генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах и при частичном отсутствии зубов. Конструкции шин-протезов. При сохраненных зубных рядах: В начальной стадии развития заболевания когда атрофия костной ткани пародонта менее 1/4, шинирование не показано. Рекомендуется консервативное лечение. При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы показано применение иммобилизации с помощью цельнолитых съемных шин, состоящих из единой системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. При неравномерном течении атрофического процесса в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов со значительным поражением пародонта. При этом возможно сочетание несъемного и съемного шинирования. При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы зуба наилучший лечебный эффект достигается применением несъемных шин в сочетании со съемными. К несъемным видам шин относятся цельнолитые или спаянные экваторные коронки, интердентальные шины, колпачковые литые шины со штифтами на депульпированных зубах, системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами, шины, фиксирующиеся на зубах с помощью композитных материалов,клеев. При частичной адентии: Генерализованный пародонтит, осложненный вторичной частичной адентией, характеризуется значительным поражением пародонта антагонирующих пар зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем больше поражение пародонта. В начальной стадии заболевания количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза. При атрофии костной ткани пародонта на 1/2 иммобилизация показано включение в единый блок всех оставшихся зубов, увеличение базиса протеза, сочетание несъемных и съемных шин. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером и вестибулярными отростками на передние зубы. Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к изготовлению съемного пластиночного протеза с системой шинирующих кламмеров. Также применяют несъемные мостовидные протезы. Конструкции шин-протезов: -мостовидный протез. Опорные элементы мостовидного протеза В большинстве случаев, мостовидные протезы имеют на зубах две и более точки опоры, расположенные по обе стороны протеза. • коронки (штампованные, цельнолитые, комбинированные) • полукоронки (экваторные коронки) • вкладки (окклюзионные накладки) • штифтовые коронки • культевые штифтовые вкладки • телескопические коронки и опорно-удерживающие кламмеры (для съемных мостовидных протезов) Тело мостовидного протеза. Эта часть представляет собой блок, состоящий из базиса с искусственными зубами. Форма промежуточной части (тела) мостовидного протеза во фронтальном отделе – касательная (касается слизистой оболочки без давления на нее). В боковых отделах между телом протеза и слизистой оболочкой должно оставаться свободное пространство для облегчения гигиенического ухода (промывное пространство). -бюгельный протез. Основными элементами дугового протеза являются: дуга, опорные приспособления (кламмера, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами (базис). Для усиления шинирующего эффекта в дуговой протез может быть добавлен многозвеньевой кламмер, так передние зубы получают дополнительную поддержку. Когтевидные отростки или окклюзионные накладки. 59. Особенности клинического обследования при полном отсутствии зубов. Определение морфологических особенностей тканей протезного ложа; степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков и альвеолярной части нижней челюсти (классификация Шредера, Курляндского, Келлера, Дойникова) Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Жалобы которые предъявляют пациенты - запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функций жевания и речеобразования, жалобы на боли, щелканье и хруст в ВНЧС, шум в ушах, парестезии полости рта; у лиц, обращающихся повторно, имеются жалобы на плохую фиксацию протезов. Затем выясняют время и причины потери зубов. Пользовался ли ранее протезами? Во время осмотра отмечают симметрию лица, высоту нижней трети лица, складки. Характер соотношения челюстей, выраженность атрофии верхней и нижней челюсти. Пальпацией определить подвижность и податливость слизистой, а также костные выступы и экзостозы. По показаниям - дополнительные методы обследования. Определение морфологических особенностей тканей протезного ложа: дисфункция и парафункция жевательной и мимической мускулатуры Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофичными, Атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти Атрофия язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти. альвеолярная дуга верхней челюсти становится меньше при одновременно увеличенной нижней западение губ, щек, выраженность носогубных складок, опущение углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Тело и ветви челюсти становятся тонкими, а угол нижней челюсти - более тупым. Изменения в ВНЧС: Суставная ямка становится более плоской, уменьшается ее глубина. Одновременно происходит атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти смещается кзади и вверх и по форме приближается к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Классификация Шредера (в/ч): 1 тип – хорошо сохранившийся альвеолярный отросток, хорошо выраженные альвеолярные бугры и высокий небный свод. Наиболее благоприятный тип для протезирования (хорошо враженный пункты анатомической ретенции) 2 тип – средневыраженная атрофия альвеолярного отростка, верхнечелюстных бугров. При резком сокращении мышц может нарушаться фиксация протеза. 3тип – резкая атрофия альвеолярного отростка, нёбо плоское. Неблагоприятный для протезирования тип. Классификация Дойникова: 1, 2 и 3 тип такие же, как у Шредера 4тип –хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых. 5 тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе. Классификация Келлера (н/ч): Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня. Второй тип — равномерная выраженная атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня. Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в боковых отделах. Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных. Наиболее благоприятны для протезирования 1 и 3 тип. Классификация Оксмана: *Верхняя челюсть: -Первый тип: атрофия верхняя беззубой челюсти слабо выражена, поэтому сохраняются высокое расположение альвеолярного отростка, альвеолярных бугров верхней челюсти, переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок, выраженный свод твердого неба. -Второй тип: средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, невысокий свод неба и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. -Третий тип: большая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, уплощение свода твердого неба. Переходная складка находится на уровне вершины альвеолярного отростка. -Четвертый тип: неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетание признаков первых трех типов. *Нижняя челюсть: -Первый тип: нижней беззубой челюсти: хорошо сохранившийся альвеолярный отросток, низкорасположенные переходная складка и точки прикрепления губных, язычных и щечных складок слизистой оболочки. -Второй тип: средневыраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. -Третий тип: альвеолярный отросток представлен слабо или отсутствует, атрофия захватывает тело челюсти. -Четвертый тип: неравномерная атрофия альвеолярного отростка, являющаяся следствием разновременного удаления зубов. 60. Классификация податливости и подвижности слизистой оболочки (Суппли), болевая чувствительность слизистой оболочки. 4 класса податливости СО по Суппли: 1 – плотная, умеренно податливая слизистая оболочка – идеальное ложе. 2 - атрофичная, тонкая, бледная слизистая – твердое протезное ложе. 3 – рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая – «мягкий рот». 4 – свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная слизистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень. Подативость слизистой оболочки по Люнду: 1) центральная фиброзная зона - область сагиттального небного шва, слизистая прикреплена к периосту: 2) периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимальную податливость; 3) жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой, которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податливостью: 4) железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости. Болевая чувствительноть: Ирошниковой был сконструирован специальный прибор — эстезиометр — для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Так, слизистая оболочка верхней челюсти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизистой оболочки на вестибулярной поверхности в зоне 6|6 зубов равен 44 г/мм2, а на оральной — 75 г/мм2. На нижней челюсти порог болевой чувствительности с вестибулярной стороны в области 1 моляров равен 36 г/мм2, с оральной — 41 г/мм2. Наибольшая чувствительность слизистой оболочки к боли (20 г/мм2) с вестибулярной стороны наблюдается в области латеральных резцов зубов. Также чувствительны к боли места выхода сосудов и нервов – резцовый сосочек, большое небное отверстие, подбородочное отверстие. В области костных выступов и гребней. Эти данные необходимо учитывать при планировании размеров базисов съемных протезов. 61. Методы фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов. Методы изготовления индивидуальных ложек на верхнюю и нижнюю челюсти (пластмассовые, восковые). Фиксация протеза— удержание протеза на челюсти в покое за счет сил адгезии и разности давлений атмосферного и под протезом. Стабилизация протеза— устойчивость протеза, его сопротивление разнонаправленным, сбрасывающим нагрузкам во время функции. Степень фиксации протезов можно проверить следующим образом: 1) на верхней челюсти — надавливая большим пальцем руки поочередно на передние и боковые зубы, а силу удерживающего клапана на границе мягкого нёба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхних зубов в вестибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе; 2) на нижней челюсти — проводят те же приемы, при помощи которых определяют степень фиксации базиса съемного пластиночного протеза в дистальных отделах; 3) о степени фиксации переднего участка базиса можно судить при потягивании протеза вверх за резцы. необходимо также проверять поведение протеза в динамике, используя различные пробы (фонетические и др.). Существуют методы фиксации: механические, биомеханические, физические и биофизические. -Механические: крепление съемных протезов с помощью пружин, утяжеление протеза н/ч, кламмеры - биомеханические: Использование естественных анатомичеких образований. К таким анатомическим образованиям относятся свод твердого нёба, альвеолярные гребни верхней и альвеолярной части нижней челюсти, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. А также десневые кламмера, пелоты. Имплантаты? -Физические: Использование магнитов, укрепленных в протезах. Создание камеры (разница давлений). Адгезивные кремы, гели. -Биофизические: создание краевого замыкающего клапана. В настоящее время применяются комбинированные методы фиксации. Стабилизация съемных протезов. Факторы, определющие стабилизацию полных съемных протезов: • степень атрофии беззубых альвеолярных отростков; • податливость и подвижность слизистой протезного ложа; • равномерное распределение жевательной нагрузки на протезное ложе, что достигается плотным прилеганием базиса протеза к слизистой на всем протяжении; • сохранение объемных границ полного протеза с учетом функции, создаваемое при снятии функционального оттиск Изготовление индивидуальной ложки Существует два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой, при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска. Непрямой (внеротовой, или лабораторный) метод предполагает изготовление ложки на модели зубным техником. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс. *Изготовление ложки из пластмассы методом фотополимеризации (Протакрил-М и др.). По анатомическому оттиску изготавливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивидуальной ложки-базиса. Берется пластина незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Излишки срезаются скальпелем. Из обрезков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки . Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат . Когда пластмасса готова, карборундовой головкой и фрезой пришлифовываются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок. * из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку перпендикулярно поверхности ложки. После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска. *Для изготовления восковой индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть берут стандартную восковую пластинку, разогревают ее и складывают в два слоя. Края заготовки обрезают. Затем пластинку вводят в рот, прижимают к небу и пальцами постепенно формируют воск вокруг альвеолярного отростка. После этого заготовку вынимают, охлаждают и осматривают. Там, где края ложки достигают переходной складки, воск закругляется, а там, где они не достают ее, оформления края не происходит. Излишки воска обрезают шпателем, и ложка принимает очертания протезного ложа. После этого приступают к детальному оформлению краев ложки соответственно клапанной зоне. Для этого один край ее, например правый, подогревают, вводят ложку в рот, прижимают ее к челюсти и пассивными движениями (оттягивая щеку вперед и вниз) формируют ее край в нужном месте. Уздечки и складки слизистой оболочки при пассивных движениях отжимают воск. Ложку вновь вынимают, охлаждают и обрезают излишки. В такой последовательности оформляют края ложки и с другой стороны. Для оформления ложки по линии «А» разогревают ее задний край и вводят в рот, предложив больному широко открыть его. Натянутые крыло-челюстные складки оттягивают налегающий на них воск. Излишки его обрезают, а ложки вновь вводят в рот. Просят больного слегка прикрыть его и в это время указательным пальцем прижимают к небу вдоль линии «А» задний край ложки. Хорошо припасованная ложка не балансирует, присасывается к челюсти и держится на ней при активных движениях губ, щек. Ложку для нижней челюсти изготавливают следующим образом. Берут приблизительно две трети стандартной восковой пластинки и складывают ее в три слоя . Затем в середине ее делают вырезку, что позволяет после подогревания заготовки придать ей подковообразную форму. Предложив больному раскрыть рот, вводят пластинку воска и прижимают ее к альвеолярному отростку с вестибулярной и язычной сторон. После этого ложку вынимают, охлаждают и обрезают закругленные края. Затем подогревают одну сторону ложки, вводят в рот и формируют ее края при полузакрытом рте. Особое внимание при этом обращают на ретроальвеолярную и ретромолярную области. Сформированная ложка должна лежать на альвеолярном отростке нижней челюсти неподвижно при высовывании языка и тогда, когда он приподнимается к небу. Если ложка при этих движениях языка смещается, то ее нужно корригировать до тех пор, пока она будет неподвижной. |