ответы ХС. 1. Роль местного обезболивания в стоматологии
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Лицевой нерв VII - двигательным нервом иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы свода черепа, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Вкусовые (для языка) и секреторные волокна (для слюнных желез дна полости рта). Выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии к околоушной железе, которую прободает. В черепе лицевой нерв отдает следующие ветви: 1) к слуховому нерву; 2) большой каменистый нерв, который идет к крылонебному ганглию; 3) барабанную струну - к язычному нерву; 4) к блуждающему нерву; 5) к мышце стремени. После выхода из черепа лицевой нерв отдает следующие ветви: 1) задний ушной нерв - для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины; 2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, которая разделяется на шило-подъязычную ветвь (идет к одноименной мышце) и анастомозирующую ветвь к языкоглоточному нерву. В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю (более толстую) височно-лицевую и нижнюю (меньшую) шейно-лицевую ветви. Радиально расходящиеся в околоушной железе ветви лицевого нерва называются большой гусиной лапкой. Все ветви делятся на три группы: 1) верхнюю - височные и скуловые ветви ( мышцы наруж. уха, лба, скуловой и круговой м. глазницы ); 2) среднюю - щечную ветвь (для щ. м., м. носа, в. губы, круговой м. рта, треуг. и квадрат. м. н. губы); 3) нижнюю - краевая ветвь НЧ (квадр. м. н. губы, подбор-й м.), шейная ветвь (m.platisma). Лицевой нерв анастомозирует со следующими чувствительными нервами: ушно-височным, скуловым, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым и блуждающим нервами. Языкоглоточный нерв в основном является чувствительным. Двигательные волокна -шилоглоточную мышцу. Ветви нерва иннервируют слизистую оболочку миндалин и дужек мягкого неба. Язычные (конечные) ветви разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка, язычно-надгортанных, глоточно-надгортанных складках и язычной поверхности надгортанника. Язычные ветви, иннервирующие заднюю треть языка, в своем составе имеют как чувствительные, так и вкусовые волокна. Блуждающий нерв (Х) иннервирует область лица, полость глотки и верхний отдел гортани. Содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. Ушная ветвь блуждающего нерва связана с лицевым нервом. Блуждающий нерв анастомозирует с верхним шейным симпатическим ганглием и другими узлами, которые расположены на шее. Область надгортанника и окружающей его слизистой оболочки - чувствительная иннервация осуществляется блуждающим нервом. Мягкое небо иннервируется тремя нервами: блуждающим - его мышцы, тройничным и, частично, языкоглоточным - его слизистую оболочку. Только мышца, напрягающая мягкое небо получает двойную иннервацию - от блуждающего нерва и третьей ветви тройничного нерва. Язычный нерв идет дугообразно от НЧ-го нерва между внутренней крыловидной мышцей и медиальной поверхностью ветви нижней челюсти. Направляется вниз и вперед, принимая в начальной своей части барабанную струну (VII), которая включает секреторные волокна для подНЧ-й, подъязычной желез и вкусовые волокна для передних двух третей дорсальной поверхности языка. Над подНЧ-й железой язычный нерв идет по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибая снаружи и снизу выводной проток подНЧ-й железы, и вплетается в боковую поверхность языка. Иннервируют слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, подъязычную складку, слизистую оболочку передних двух третей языка, подъязычную железу, сосочки языка, слизистую оболочку зева. Конечные ветви анастомозируют с XII и IX нервами. Подъязычный нерв (XII) иннервирует только мышцы языка. Нисходящая часть дуги нерва проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем нерв пересекает ход наружной сонной артерии, находясь обычно между ней и шейной частью лицевой вены, а восходящая часть дуги направляется к челюстно-подъязычной мышце. Между задним краем челюстно-подъязычной, шило-подъязычной мышцами, задним брюшком двубрюшной мышцы и подъязычным нервом находится треугольник Пирогова, в котором можно найти язычную артерию. Зайдя на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы, подъязычный нерв входит в язык, где иннервирует все мышцы половины языка. Вегетативная иннервация челюстно-лицевой области осуществляется через узлы вегетативной нервной системы, тесно связанные с тройничным нервом. Ресничный узел (ганглий) связан с 1 ветвью тройничного нерва. 3 корешка: чувств. - от носоресничного нерва; глазодвиг-й - от глазодвигательного нерва (III пара); симпат. - от внутр сонного сплетения. Ганглий расположен в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко, на латеральной поверхности зрительного нерва. От ресничного (цилиарного) узла отходят короткие ресничные нервы, иннервируют склеру, сетчатку, радужку (сфинктер и дилататор зрачка), ресничную мышцу, а также мышцу, поднимающую верхнее веко. Крылонебный узел связан со 2 ветвью тройничного нерва. Расположен в крылонебной ямке, Парасимп. волокна он получает через большой каменистый нерв, который идет от коленного узла лицевого нерва. Симп. волокна - от глубокого каменистого нерва. Последний и большой каменистый нерв образуют нерв крыловидного канала. Отходят секреторные симп. и парас. и чувс. волокна: - глазничные ; - задние верхние носовые ветви;- носонебный нерв - иннервирует участок слизистой ТВ. неба между клыками; - нижние задние боковые носовые ветви; - большой и малый небные нервы. Двигательные волокна к мышцам, поднимающим мягкое небо и мышце язычка идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв. Ушной узел- лежит ниже овального отверстия с медиальной стороны НЧ-го нерва. Получает преганглионарные волокна из малого каменистого нерва ( IX ). С V ушной ганглий связан через ушно-височный нерв. Симп. волокна - от симп. сплетения средней менингеальной артерии. Дает волокна к околоушной слюнной железе, к мышцам, натягивающим барабанную перепонку, мышце, растягивающей мягкое небо, к внутренней крыловидной мышце, к барабанной струне. Поднижнечелюстной ганглий расположен рядом с подНЧ-й железой, ниже язычного нерва. Получает ветви: а) чувствительный - от язычного нерва; б) секреторный или парасимп. - от барабанной струны (VII) ,входящей в состав язычного нерва; в) симп. - от симп. сплетения наруж. сонной артерии. Ганглий отдает ветви к поднижнечелюстной железе и ее протоку. Подъязычный ганглий расположен рядом с подъязычной железой. Получает волокна от язычного нерва, барабанной струны (VII), а отдает к подъязычной слюнной железе. 5.Основные методы местной анестезии, применяемые в амбулаторной стоматологии. Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационный, проводниковый) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) местной анестезии. При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые наркозы» связаны с большим риском. Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей. Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней. Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке и альвеолярной части используют непрямую инфильтрационную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервы, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями анатомического строения компактной пластинки. При манипуляциях в полости рта в терапевтической и ортопедической стоматологии применяют пародонтальные способы местной анестезии. Различают внутрисвязочную, или интралигаментную, внутриперегородочную, или интрасептальную, и внутрикостную анестезию. При эндодонтических манипуляциях используют также внутрипульпарную и внутриканальную анестезию. При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него – эндоневрально (непосредственно в нервный ствол) или периневрально (в непосредственной близости). Достаточно выраженное обезболивание достигается введением меньшего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке рта определяют по анатомическим ориентирам, которые будут рассмотрены при описании методики каждой анестезии. Нервные стволы при проводниковом обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую анестезию производят у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия - всю III ветвь тройничного нерва. 6.Дополнительные методы местной анестезии, применяемые в амбулаторной стоматологии Неинъекционные методы: -физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн); -физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза); -химические (аппликационная анестезия). Инъекционные методы: -инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная); -проводниковая анестезия (внеротовая, внутриротовая). К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта можно отнести внутрикостные методы (интралигаментарную, интрасептальную) и внутрипульпарную анестезии. При этом виде обезболивания в ограниченное пространство сосудистой системы зуба вводится малое количество анестетика (0,1-0,3 мл). По мнению А.Ж. Петрикаса (2003), это увеличивает эффективность обезболивания, но, с другой стороны, ведет к прекращению кровообращения в пульпе зуба на некоторое время, что может повлиять на сохранение ее жизнеспособности. Учитывая тот факт, что при этих методиках анестетик из костной ячейки попадает в венозную систему, предпочтительнее использование анестетика с небольшим содержанием адреналина (1:200000). Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарировании зубов под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии необходим специальный инъектор, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной антисептической обработки зоны анестезии вкол иглы производят в десневую борозду под углом 30° к оси зуба, продвигают на глубину 1-3 мм и медленно вводят анестетик. Через 5 секунд введение анестетика повторяют. Учитывая возможность проталкивания инфицированных тканей под давлением в подлежащие здоровые ткани, эта методика не показана при острых формах воспалительных заболеваний пародонта. Интрасептальная анестезия Интрасептальная анестезия показана при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных зубов, в эндодонтии, препарировании зубов под коронки. При этой методике вкол иглы производят в вершину межзубной перегородки, под прямым углом к поверхности кости и вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костномозговым пространствам. К недостаткам этой анестезии можно отнести инфицирование тканей в случае введения анестетика в очаге воспаления. Внутрипульпарная анестезия Внутрипульпарная анестезия показана при недостаточном эффекте других методов анестезии при лечении пульпитов. Тонкая игла вводится непосредственно в пульпарную камеру и вводится 0,2 мл анестетика. 7. Современные местные анестетики, применяемые в стоматологии.
|