ответы ХС. 1. Роль местного обезболивания в стоматологии
 Скачать 0.71 Mb.
|
Классификация местных анестетиков: • сложные эфиры (по силе действия - слабые): анестезин , дикаин (тетракаин), новокаин (прокаин). • амиды - по силе действия - средние: лидокаин (ксикаин,), тримекаин, мепивакаин, прилокаин - сильные: артикаин (ультракаин, брилокаин, убистезин), бупивакаин (маркаин), этидокаин Для усиления действия местных анестетиков, продолжительности их действия и уменьшения количества вводимого раствора в стоматологии используют вазоконстрикторы: адреналин, эпинефрин, супранефрин (в 4 раза сильнее норадреналина), норадреналин, вазопрессин. При наличии вазоконстриктора в составе местноанестезирующих препаратов для увеличения сроков хранения используются консерванты (парагидроксибензоаты) и стабилизаторы (сульфиты натрия и калия). Стабилизаторы предохраняют катехоламины от окисления, но могут стать причиной развития аллергических реакций у пациентов с повышенной чувствительностью к сульфитам. Противопоказания к применению вазоконстрикторов: АГ, пороками сердца, ССЗ; СД тяж.форма в декомпенсации; лечение антидепрессантами (амитриптилин);предстоит допинг-контроль; тиреотоксикоз; беременным; закрытоугольной формой глаукомы. !!!8.Туберальная анестезия. Показания, противопоказания, техника выполнения Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим молярами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и кровоизлияние в окружающие ткани. После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7 - 10 мин. При отсутствии моляров ориентируются по скулоальвеолярному гребню, который расположен на уровне первого моляра. Вкол иглы производят позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра. Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница - по середине коронки первого моляра или до середины первого премоляра. ( от выраженности анастомозов со средней альвеолярной ветвью). Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и может быть выключена при туберальной анестезии. Это наблюдается и при отсутствии верхней средней альвеолярной ветви, когда премоляры иннервируются верхними задними альвеолярными ветвями. При введении большого количества анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Может не действовать на медиальный щечный корень 1 моляра – иннервация м.б. от верхнего среднего сплетения! Осложнения. Ранение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в некоторых случаях - образование гематомы. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы - наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько часов. Внеротовой метод по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову больного поворачивают вправо, и наоборот. Большим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец располагают на его задней поверхности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают их к верхней челюсти позади скулоальвеолярного гребня. Вкол иглы производят под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скулоальвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2,0 - 2,5 мм. Для проведения анестезии справа указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец располагают в углу, образованном нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Далее - по методике как для левой стороны. 9. Блокада задних верхних луночковых нервов по методу П.М. Егорова и А.Ж. Петрикаса. Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. Внеротовой метод по Егорову. Вкол иглы на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина погружения иглы равна величине расстояния от передненижнего угла скуловой кости до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90°- к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь, вводят 2 - 5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы. По Петрикасу. При максимально откинутой голове и полуоткрытом рте анестетик вводится в область 2 верхнего моляра сразу за скуловым отростком по типу инфильтрационной анестезии на глубину до 1 см. Затем указательным пальцем массируется получившийся в результате введения 2-3мл анестетика инфильтрат так, чтобы способствовать распространению его кверху и кзади на бугор. Этот этап лучше проводить при сомкнутых зубах пациента. Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница - по середине коронки первого моляра или до середины первого премоляра. ( от выраженности анастомозов со средней альвеолярной ветвью). Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и может быть выключена при туберальной анестезии. Это наблюдается и при отсутствии верхней средней альвеолярной ветви, когда премоляры иннервируются верхними задними альвеолярными ветвями. При введении большого количества анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Может не действовать на медиальный щечный корень 1 моляра – иннервация м.б. от верхнего среднего сплетения! 10. Инфраорбитальная анестезия. Топографо-анатомическое обоснование. Показания. Техника.Осложнения. Ориентиры: 1) при пальпации нижнего края глазницы нащупывают костный выступ или желобок- место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы; на 0,5 - 0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное отверстие; 2) На 0,5 - 0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего премоляра; 3) подглазничное отверстие определяется на 0,5 - 0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. Ось канала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны чуть выше десневого сосочка между верхними центр. резцами. Направление иглы-кзади, кнаружи и вверх. Внеротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости. Вкол отступя от проекции вниз и кнутри на 1 см. Продвигают иглу вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию, до кости. В области подглазничного отверстия вводят 0,5 - 1,0 мл анестетика и, перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию ее или по болевой реакции. Продвигают иглу на 7 - 10 мм и вводят еще 0,5 - 1,0 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3 - 5 мин. Часто войти в канал не удается. В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из 2 - 3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только подглазничного отверстия не существенно обезболивает верхние передние и средние альвеолярные ветви, «малую гусиную лапку». Внутриротовой метод .Указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани в проекции к кости. Большим пальцем верхнюю губу отводят вверх и вперед. Вкол иглы на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, вводя при этом небольшое количество анестетика для обезболивания тканей на пути иглы. Последующие этапы не отличаются . Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами, то на уровне клыка, первого или второго премоляра, но тогда не попадешь в канал. Анестезия наступает вследствие диффузии анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал. Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет существенные недостатки: сложнее, труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через, нельзя при периостите переднего отдела альвеолярного отростка. ПОЭТОМУ редко. Зона обезболивания: резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок ВЧ-й пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными ветвями - их «выключают» по переходной складке 1 - 2 мл анестетика в области центральных резцов или второго премоляра - первого моляра. Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого премоляра, реже увеличивается до первого моляра. Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока- появляется диплопия. При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в ВЧ пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика - соблюдении техники анестезии. Для предотвращения образования гематомы - прижать пальцем на 2 - 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала. 11. Резцовая анестезия. Топографо-анатомическое обоснование. Показания. Техника. Осложнения Резцовое отверстие расположено : место пересечения срединного нёбного шва с линией, соединяющей дистальные края клыков; - 7-8 мм от десневого края между центральными резцами; - ориентируясь на сосочек, расположенный над ним и несколько кпереди. Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте. Вкол иглы в слизистую оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1 - 2 % раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия. Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3 - 0,5 мл раствора анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый канал. Эффект анестезии более выражен, если продвигают иглу в канал на 0,5 - 0,75 см и в него вводят анестетик. При этом «выключается» анастомозная ветвь от носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее. Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1 - 2 % раствором дикаина с адреналином. Примение : когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность, т.к. носонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал. Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба в треугольнике, вершина - к срединному шву, основание - к передним зубам, стороны -через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого премоляра или суживается до области центральных резцов. Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже, чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции. 12. Нѐбная анестезия. Топографо-анатомическое обоснование. Показания. Техника. Осложнения. Блокируют большой небный нерв. Для этого анестетик необходимо ввести в область большого небного отверстия. Проекция на уровне середины коронки третьего моляра, при отсутствии - кзади и кнутри от второго моляра или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неб. Две взаимопересекающиеся линии: одну - параллельно границе твердого и мягкого неба на уровне середины коронки третьего моляра от десневого края до средней линии ВЧ соответствующей стороны (ВЧ - парная кость), другую - через середину первой и перпендикулярно к ней (спереди назад). При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри от проекции. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3 - 5 мин наступает анестезия. Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка. Иногда увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у 3 моляра, либо суживается до уровня второго премоляра. Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в канал, а также при инъекции обезболивающего раствора позади большого небного отверстия выключаются нервные стволы, иннервирующие мягкое небо. Больным это воспринимается как инородное тело, возникают тошнота, позывы на рвоту. При ранении сосудов происходит кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого неба. Быстрое введение анестетика при значительном давлении под малоподатливую слизистую оболочку твердого неба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для профилактики данного осложнения анестетик (не более 0,5 мл) следует вводить медленно, без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста. 13. Мандибулярная анестезия. Топографо-анатомическое обоснования. Показания. Методы выполнения.Осложнения. Выключают не НЧ-й, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы). Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти - на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм; либо середина линии, соединяющей передний край жевательной мышцы в области нижнечелюстного края с козелком уха). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей - несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 - 1,0 см выше уровня отверстия - над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. |