ответы ХС. 1. Роль местного обезболивания в стоматологии
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
18. Модификация анестезии у подбородочного отверстия по методам S.F.Malamed, С.Н. Рабиновича и Ю.А. Васильева. S.F.Malamed : пальцевое давление на подбородочную область рядом с местом введения анестетика; поддержании этого давления при инъекции местноанестезирующего раствора. Надавливание может осуществляться либо на слизистую - при расположении пальца внутри рта либо на кожу - при расположении пальца вне ротовой полости. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 минут для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия. Еще через 3 минуты развивается анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. При надавливании пальцем раствор будет распространяться внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. При освоении техники анестезии эффективность достигает 86-90%. Однако при клиническом использовании данного способа примерно в 40% случаев возникают такие осложнения, как внутрисосудистое введение местного анестетика (аллергические, кардио-васкулярные, бронхо-легочные, почечные реакции), гематома, непосредственное повреждение нерва за счет глубокого погружения иглы в подбородочное отверстие, что обуславливается трудностью точного определения подбородочного отверстия - места вкола иглы шприца. При этом способе возможно проведение местной анестезии в области премоляров. Осложнения при применении способа-прототипа возникают вследствие того, что определение местонахождения подбородочного отверстия основывается на устаревших анатомических данных 1976 года. С.Н. Рабинович и Ю.А. Васильев :Путем пальпации определяют надглазничную борозду (например, при помощи нажатия указательным пальцем) и подглазничное отверстие (при помощи среднего пальца), через тело нижней челюсти проводят воображаемую прямую линию, а на расстоянии 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти проводят вторую воображаемую линию, и в место их пересечения вводят анестетик при одновременном внеротовом пальцевом прижатии возле места вкола, после чего в течение 1 минуты осуществляют массаж области вкола, передвигая палец вперед-назад вдоль тела нижней челюсти. Предлагаемый метод позволяет достичь эффективной и безопасной анестезии в области премоляров, клыков и резцов на нижней челюсти, достаточно для проведения основных стоматологических вмешательств: лечение кариеса и его осложнений, удаление зуба, препарирование зубов под ортопедические конструкции 19. Мандибулярная анестезия по П.М. Егорову. Показания, ориентиры, техника. Шприц располагают у противоположного угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловидно-НЧй складки, на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении ветви НЧ. Достигнув внутренней поверхности ветви НЧ, проведя аспирационную пробу, вводят 2 - 5 мл анестетика, который будет концентрироваться в рыхлой соединительной ткани крыловидно-НЧ пространства и диффундировать к залегающему там нижнему альвеолярному нерву. При таком подходе нижний альвеолярный нерв еще не объединен с артерией и веной, что предохраняет от развития гематомы. В качестве более точных ориентиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить ветвь НЧ на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями: вертикальной, проведенной через середину вырезки и углубление впереди угла НЧ по нижнему краю ее, и горизонтальной, соединяющей самую вогнутую часть переднего края НЧ и вогнутую часть ее заднего края, т.е. через центр ветви НЧ. Игла, продвигаясь сквозь крыловидно-НЧе пространство, попадает в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви НЧ. 1)1палец левой руки вводят в преддверие рта и фиксируют его в области переднего края ветви у венечной вырезки или в этой же точке снаружи - со стороны кожных покровов. 2)Ногтевую фалангу 4 пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви НЧ соответственно основанию мыщелкового отростка. 3)5 палец левой руки располагают в углублении кпереди от угла НЧ, по нижнему краю его. 4)2 палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. 5)3 палец помещают между I и IV пальцами несколько кзади (до 1 см) от средней линии ветви НЧ и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III палец в этом положении находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием НЧ, т.е. в проекции крыловидно-НЧ пространства. Вкол иглы производят в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы. Иглу продвигают к участку ветви НЧ, фиксированному III пальцем левой руки. При мандибулярной анестезии по Егорову «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже - щечный нерв. Зона обезболивания: все зубы НЧ соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела НЧ, слизистая альвеолярной части с вестиб. и яз. сторон, слизистая подъяз.области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. слизистая и кожа щеки. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва. Обезболивание через 15—20 мин, продолжительность 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания резцов и клыка меньше из-за анастомозов. Осложнения. 1)При введении иглы медиальнее крыловидно-НЧ-й складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры НЧ( физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала) 2)Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. 3)При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов - неврит (гальванизацию и диатермию). 4)Редко наблюдается парез мимических мышц - блокады ветвей лицевого нерва. 5)Нарушения техники - перелом инъекционной иглы- при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность при внедрении иглы в сухожилие височной мышцы. Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Профилактика - качественные иглы, техника анестезии, не погружать иглу до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять. 20. Анестезия по Г.Гоу-Гейтсу. Показания, ориентиры. При этом методе сопоставляют анатомию периферических ветвей III ветви тройничного нерва с передним краем ветви и мыщелковым отростком нижней челюсти. Больной находится в положении лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межкозелковая вырезка ушной раковины обращена кверху. Врач находится справа и кпереди от больного. Больного просят открыть рот как можно шире, чтобы мыщелковый отросток сместился несколько кпереди и приблизился к нижнему альвеолярному нерву. Для создания ориентира направления продвижения иглы больного просят поместить палец в наружный слуховой проход. Врач I пальцем левой руки пальпирует передний край ветви НЧ на стороне проводимой анестезии. Цилиндр шприца располагают в противоположном углу рта. Вкол иглы производят в крыловидно-челюстное (крыловидно-височное) углубление сразу медиальнее сухожилия височной мышцы. Целесообразно предварительно пропальпировать медиальную границу сухожилия этой мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола иглу совмещают с плоскостью, проходящей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине. Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту сложность можно приемом, предложенным С.А.Рабиновичем. Врач помещает указательный (II) палец левой руки в наружный слуховой проход больного или впереди нижней границы козелка ушной раковины у межкозелковой вырезки. При максимальном открывании рта под пальцем определяется шейка мыщелкового отростка. Далее врач продвигает иглу в направлении точки перед концом указательного пальца. Это соответствует направлению на козелок ушной раковины. Иглу направляют на задний край козелка ушной раковины и погружают в ткани на глубину 25 мм до соприкосновения с латеральным отделом шейки НЧ. Извлекают иглу на себя на 1 мм и проводят аспирационную пробу. После этого медленно вводят 2 мл анестетика. Больного оставляют на 20 - 30 с с открытым ртом. Депо анестетика создают у латерального отдела шейки нижней челюсти. При этом удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Осложнения возникают редко. Зона обезболивания: те же ткани, что при мандибулярной анестезии, слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток нижней челюсти от середины второго моляра до середины второго премоляра, а также «выключается» щечный нерв. В некоторых случаях дополнительно требуется проведение инфильтрационной анестезии по своду преддверия рта для «выключения» периферических ветвей щечного нерва. 21. Анестезия по С.А. Рабиновичу и О.Н. Московцу Способ внутриротовой мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Пациент находится в полугоризонтальном положении, стоматолог спереди и справа от пациента. Указательный палец в наружный слуховой проход, а большой палец на мыщелковом отростке, просят больного подвигать челюстью. При широко раскрытом рте иглу диаметром 0,4 мм и длиной 42 мм вкалывают по сравнению с традиционной мандибулярной анестезией на 1-2 см выше и медиальнее, что соответствует латеральному краю крыловидно-нижнечелюстного углубления медиальнее сухожилия височной мышцы. Медленно продвигают до упора в кость на внутренней стороне шейки мыщелкового отростка ветви НЧ – 25-35 мм. Корпус шприца помещают в противоположный вколу угол рта. Если целевой пункт (латеральная сторона у основания шейки суставного отростка ветви нижней челюсти, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы) достигнут успешно, иглу отводят на 1 мм назад и выполняют аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1 карпулу анестетика. После извлечения иглы пациента просят не закрывать рот в течение 3 мин для того, чтобы анестетик пропитал окружающие ткани. Эффект анестезии наступает через 5 мин. Блокируются нижний луночковый, язычный, челюстно-подъязычный, ушно-височный нервы, а также в 65-75% случаев и щёчный нерв. 22. Анестезия по Вазирани-Акинози. Топографо-анатомическое обоснование. Показания. Техника Иглу вводят со стороны переднего края ветви НЧ внутриротовым доступом. Вкол иглы производят в промежуток между медиальной поверхностью ветви НЧ и латеральной поверхностью альвеолярного отростка ВЧ под скуловой костью. Шприц с иглой располагают параллельно окклюзионной плоскости и по касательной к заднему отделу альвеолярного отростка ВЧ. Вкол производят в слизистую оболочку около третьего моляра ВЧ и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно медиальной поверхности ветви НЧ. При этом конец иглы достигает середины ветви НЧ рядом с отверстием НЧ. Именно здесь вводят 2 - 3 мл анестетика. «Выключаются» нижний альвеолярный и язычный нервы. Возможно повреждение височной, латеральной или медиальной крыловидной мышц. При соблюдении техники выполнения анестезии опасность этого осложнения минимальна. 23. Вклад Б. Ф. Кадочникова в развитие проводникового обезболивания на нижней челюсти. Вестибулярный путь внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (1956). При этой методике игла и шприц на протяжении производимой инъекции находятся в преддверии рта. Анестезия проводится по типу торусальной, но не со стороны собственно полости рта, а из преддверия рта на стороне анестезии. Игла прокалывает слизистую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигается не перпендикулярно к поверхности то руса, как это делается при методике Вейсбрема, а проводится к этому возвышению по касательной линии. Коснувшись в месте укола переднего края ветви нижней челюсти, под небольшим уг лом вверх (20—30°) и параллельно сагиттальной плоскости го ловы, игла продвигается по внутренней поверхности ветви над торусом на глубину 30-35мм, где выпускается большая часть раствора, а остаток его выпускается из шприца при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного и щечного нервов. Вестибулярный путь внутриротовой нижнечелюстной провод никовой анестезии имеет то достоинство, что им можно пользоваться и при неполном раскрывании рта, но он не лишен других недостатков внутриротовых методов этой анестезии, в первую оче редь, возможности осложнения инъекции ротовой инфекцией, и как беспальцевой при невозможности определить место укола и направление иглы под контролем глаза, ввиду затрудненности раскрывания рта, не может всегда проводиться точно и, следовательно, успешно. Этим путем следует иногда пользоваться при затрудненном раскрывании рта и наличии препятствий для внеротовой методики нижнечелюстной проводниковой анестезии (наличие бороды, а также гнойно-воспалительного инфильтрата, флегмоны, свища и других патологических очагов в месте укола). Во всех же других случаях при затрудненном раскрывании рта вернее и безопаснее применять внеротовую методику нижнечелюстной проводниковой анестезии. 24. Пародонтальные способы местной анестезии. Показания. Техника выполнения Пародонтальные способы местной анестезии: внутрисвязочную, или интралигаментную, внутриперегородочную, или интрасептальную, и внутрикостную анестезию. При эндодонтических манипуляциях используют также внутрипульпарную и внутриканальную анестезию. Внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Под аппликационной или инфильтрационной анестезией трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у его основания до кости. Трепан располагают под углом 40 - 60° к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1 - 2 мл 2 % раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии - около 1 ч, что позволяет безболезненно провести оперативное вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Интралигаментная анестезия. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распростр-ся в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении - в сторону десны и надкостницы. Инъекторы (CITOJECT, PAROJECT) позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Иглы (8, 12 мм) с наружным диаметром 0,3 и реже - иглой длиной 12 мм, при этом внутренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм. Для стоматологической практики очень важно, что интралигаментная анестезия не ведет к онемению мягких тканей, исключает травмирование их после инъекции, она экономна (0,12 - 0,18 мл), маловероятно токсическое действие препарата. У зуба удаляется налет и выполняется антисептическая обработка. Вкол иглы производят в десневую борозду под углом 30° к зубу, скос к поверхности корня. Затем, выпуская анестетик, продвигают иглу в периодонтальное пространство на 1 - 3 мм, при этом развивается максимальное давление. Анестетик проникает через отверстия в кости и далее до околоверхушечной области. Каждый корень зуба требует 1 - 2 инъекций - с медиальной и дистальной поверхностей зуба. Раствор следует вводить медленно: 0,06 мл анестетика в течение не менее 7 с до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,06 мл - всего 0,18 мл. Для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анестетика, для двухкорневого зуба требуется 0,24 - 0,36 мл, трехкорневого - 0,36 - 0,54 мл. Анестезия через 15 - 45 с, продолжительность ее 1 - 3 мин без адреналина, и 30 - 45 мин, если к анестетику добавляют адреналин. Показания 1. Лечение зубов по поводу кариеса, острого и хронического пульпита. 2. Депульпирование интактных зубов в целях протезирования. 3. Удаление зубов по поводу хронического периодонтита. 4. Препарирование твердых тканей зуба под-коронку. Противопоказания 1. Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаления зуба. 2. Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта. 3. Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита. 4. Наличие в анамнезе эндокардита. Интрасептальная анестезия - в костную перегородку между альвеолами соседних зубов. При этом выключаются нервные волокна в костных и мягких тканях за счет диффузии анестетика через костномозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед анестезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами. Внутрисептальную анестезию осуществляют короткой иглой. Вкол производят под углом 90° к поверхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпускают небольшое количество анестетика и продвигают иглу в костную ткань перегородки на глубину 1 - 2 мм. При этом должно ощущаться сопротивление тканей, вводят 0,2 - 0,4 мл. Обезболивающий эффект - сразу после введения. Показания: лоскутные операции при заболеваниях пародонта, пластику преддверия рта, удаление небольших новообразований, а также манипуляции по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста. |