ответы ХС. 1. Роль местного обезболивания в стоматологии
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Перелом коронки или корня удаляемого зуба встречается наиболее часто. Оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, а иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани. Часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильное наложение щипцов (несоблюдение правила совпадения оси щёчек с осью зуба), недостаточно глубокое их продвижение, резкие движения во время вывихивания зуба, грубое и неправильное применение элеваторов. Перелом или вывих соседнего зуба может произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба его удаляют. В случае вывиха - вправляют и накладывают гладкую шину-скобу на 3-4 нед или проводят операцию реплантации зуба (при полном вывихе). Проталкивание корня зуба в мягкие ткани. Чаще происходит во время удаления третьего нижнего моляра. Этому способствует резорбция тонкой язычной стенки альвеолы в результате предшествовавшего патологического процесса или отламывание её во время операции, проводимой элеватором. Вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желобка. Если корень, находящийся под слизистой оболочкой, пальпируется, то его удаляют после разреза мягких тканей над ним. Когда удалённый корень обнаружить не удаётся, проводят рентгенологическое исследование нижней челюсти в прямой и боковой проекциях или КТ и устанавливают расположение корня в мягких тканях. Топической диагностике помогает введение игл в ткани с последующей рентгенограммой. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара. Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. При неполном отделении круговой связки от шейки зуба соеди-нённая с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Наложение щипцов на слизистую оболочку десны вокруг зуба «вслепую» приводит к её разрыву. Профилактикой этого осложнения служит сепарация (отслаивание) десны до середины двух соседних зубов. Повреждённые мягкие ткани ушивают. Разрыв мягких тканей полости рта может привести к кровотечению. Останавливают его путём наложения швов на повреждённую слизистую оболочку. Размозжённые участки десны отсекают, разорванные - сближают швами. Перелом (отлом) альвеолярного отростка (части) челюсти. Наложение щёчек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении. Чаще всего его извлекают вместе с зубом. Если отломанный участок кости не отделяется из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают. При грубом использовании элеваторов при удалении третьих моляров в ряде случаев возникает отрыв заднего отдела альвеолярного отростка, иногда - с частью бугра верхней челюсти. Как правило, нежизнеспособный фрагмент удаляют, рану зашивают наглухо или тампонируют йодоформной турундой. АЛЬВЕОЛИТ. Основным клиническим симптомом альвеолита является боль в области лунки удалённого зуба. По мере развития заболевания боль усиливается, появляется иррадиация в различные анатомические образования (глаз, ухо) на здоровую сторону челюсти. Ухудшается общее состояние, может быть субфебрильная температура. 43)Дистопия и ретенция зубов. Причины. Клиника, диагностика, лечение Различают следующие виды дистопии: а) продольная ось зуба, расположенные в пределах альвеолярной дуги, отклонена в ту или иную сторону;б) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги;в) зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в области ветви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и часто обращен коронкой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа.Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вызывать постоянную травму мягких тканей или быть причиной косметического изъяна.2.РетенцияПри ретенции зубов какие-либо жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Нередко ретенцию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по другому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи моляры, верхние и ни нижние премоляры. Могут наблюдаться ретенция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствующего постоянного зуба располагается задержавшийся молочный зуб.Ретенированный зуб может оставаться полностью погруженным в челюсть, может быть прикрыт только десной либо наблюдается прорезывание части его коронки. При пальпации нередко удается определить деформацию альвеолярной части челюсти, небного отростка в виде плотного выпячивания. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить положение рете-нированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отношение рете-нированного зуба к соседним зубам. Диагностика осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных. Возможные осложнения: 1. Дистопия: » нарушение формы прикуса; • постоянная травма и мягких тканей; • косметический изъян. 2. Ретенция: • Формирование фолликулярной кисты; • Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная давлением ретенированого зуба на нервный стволик. • Воспапение десны, покрывающей коронку ретенированного зуба. Смещение корней соседних зубов благодаря давлению ретенированного зуба. Показания к удалению: 1. Удаляют ретенированные зубы, прорезывание которых осложнилось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развитием фолликулярной кисты, симптоматической невралгии тройничного нерва. 2. Если зуб вызывает постоянную травму мягких тканей. , 3. По эстетическим показаниям подлежат удалению неправильно расположенные зубы, которые недуг к деформации зубного ряда и органов лица (губы). Комплексное лечение: 1. Дистопия Дистопию зубов, прорезывавшихся в пределах альвеолярного отростка челюсти, обычно устраняют ортодонтическим путем. В тех случаях, когда ортодонтическое лечение не показано, зубы, расположенные вне зубного ряда и вызывающие у больного появление тех или иных жалоб, подлежат удалению. Зубы, дистопированные за пределы альвеолярного отростка челюсти, удаляют в том случае, если у больного имеются жалобы. 2. Ретенция При отсутствии перечисленных выше осложнений в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводится консервативное ортодонтическоелечение.Цель его — создавать условия для прорезывания такого зуба. 44)Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра. Причины. Клиника. Показания к хирургическому лечению. Осложнения. Основной причиной затрудненного прорезывания третьих моляров нижней челюсти является недостаток места в нижней челюсти. В результате неблагоприятных топографо-анатомических условий возникают воспалительные процессы в тканях, окружающих третий моляр (перикоронарит, ретромолярный периостит, околочелюстные абсцессы и флегмоны). Слизистая оболочка, покрывающая коронку не полностью прорезавшегося третьего моляра нижней челюсти, травмируется зубами верхней челюсти, воспаляется; кроме того, в образовавшийся карман между жевательной поверхностью третьего моляра и "капюшоном" воспаленной слизистой оболочки проникают патогенные микробы, продукты их распада, частицы пищи, в результате чего развивается острый перикоронарит. Слизистая оболочка в области этого зуба отечна и гиперемирована, травмируемые участки ее изъязвлены. Из-под нависающего "капюшона" выделяется гной. Нередко воспалительный процесс распространяется на область жевательной и внутренней крыловидной мышцы, появляются боль при глотании, сведение челюстей. Возникает ретромолярный периостит, сопровождающийся поднижнечелюстным лимфаденитом. При ретромолярном периостите температура тела повышается до 37,5 — 38 °С. В результате затрудненного прорезывания нижних третьих моляров возникают и более значительные осложнения: абсцесс, флегмона, остеомиелит нижней челюсти. Продолжительное существование воспалительного очага и разрастание грануляционной ткани в окружности шейки зуба вызывают резорбцию прилежащих участков кости. При значительной резорбции костной ткани возможно образование парадентальной кисты. 45)Методы оперативного вмешательства при дистопии и ретенции зубов. ДИСТОПИЯ: Лечение данной аномалии развития зубов зависит от разновидности дистопии зуба и степени развития аномалии. ·Если дистопия зуба связана с затруднениями при прорезывании зуба мудрости, то чаще всего зуб мудрости в таких случаях удаляется. Особенно рекомендуется удаление зуба мудрости при недостатке места в альвеолярном отделе челюсти, разрушении костной ткани у шейки зуба, а также в случае развития воспалительных процессов в области прорезывающегося зуба мудрости. ·Дистопия клыков может быть вылечена путем удаления менее ценного в плане прикуса зуба (например, первого премоляра) и перемещению на его место аномально расположенного клыка с помощью брекет-системы. Если клык при этом полностью отсутствует, для него создается место и затем проводится протезирование. В некоторых случаях возможно косметическое преобразование в клык первого премоляра. РЕТЕНЦИЯ: Для снятия компактной пластинки кости челюсти пользуются бормашиной. Фиссурным бором делают борозды вдоль зуба, а затем обычными приемами при помощи щипцов или элеватора извлекают ретенированный зуб. После удаления зуба из раны удаляют осколки, скусывают или спиливают острые края, промывают растворами антисептиков, заполняют гемостатической губкой, затем укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут и накладывают швы. В ходе операции на верхней челюсти могут быть повреждены корни соседних зубов с нарушением их сосудистого питания. При таком осложнении необходимо провести резекцию верхушек корней по общепринятым правилам. При вскрытии верхнечелюстной пазухи рану ушивают наглухо. На нижней челюсти наиболее часто встречаются атипично расположенные третьи моляры, реже — другие зубы. Рис. Варианты расположения третьего нижнего моляра При удалении ретенированного зуба мудрости чаще всего производят Г-образный разрез. Формируют слизисто-надкостничный лоскут. Обнажают альвеолярную часть кости в области проекции ретенированного зуба, с помощью фрезы или бора снимают компактную пластинку, обнажая коронку зуба, и производят вывихивание зуба. Если ретенированные зубы расположены в теле нижней челюсти (или его ветви), то их удаляют внеротовым доступом в условиях стационара. Рис. Схема разреза и ушивания раны при удалении ретенированного зуба мудрости на нижней челюсти При удалении ретенированных и не полностью прорезавшихся зубов мудрости может произойти вывих, соседнего зуба. В таком случае его необходимо сразу же реплантировать. Во избежание возможного перелома нижней челюсти не следует делать резких движений элеватором. В случае перелома следует наложить назубные шины, иммобилизировать челюсть пращевидной повязкой и направить пациента в стационар. 46)Этиология и патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации. Классификация.
ЭТИОЛОГИЯ ОДОНТОГЕННОГО ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Возбудители одонтогенных воспалительных заболеваний— микроорганизмы, которые обычно входят в состав постоянной микрофлоры полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки (Escherichiacoli, Proteus и т.д.) (Lentrodt J. и соавт. 1978). Кроме того, в очагах одонтогенной инфекции иногда обнаруживают грибы, микоплазмы, трепонемы, простейшие из семейства трихомонад (Рогинский В.В., 1998). По данным авторов, проводивших микробиологические исследования в 60—70е годы прошлого столетия, микрофлора очагов одонтогенной инфекции чаще всего представлена монокультурой стафилококка (Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis) или стрептококка групп D, F и G. Нередко выявляют ассоциации стафилококка со стрептококком, диплококком, грамотрицательными палочками (Солнцев А.М., 1970). ПАТОГЕНЕЗ:Под влиянием поступающего в организм сывороточного белка, который обладает антигенными свойствами, происходит выработка антител, а это и лежит в основе сенсибилизации организма. На таком фоне местное введение разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением последнего в сосудистое русло, где образуется комплекс антиген+антитело. Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки-мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов; одновременно выделяются медиаторы воспаления. Это сопровождается активацией 3го фактора тромбоцитов и может стать причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани. Есть основания полагать, что описанная иммунопатологическая реакция принимает участие и в патогенезе одонтогенной инфекции. В роли антигена в подобных случаях выступают продукты жизнедеятельности микробов, структурные элементы микробной клетки освобождающиеся после ее гибели. Такое толкование одного из звеньев патогенеза одонтогенной инфекции позволяет понять, почему у многих больных в очаге гнойного воспаления обнаруживают непатогенные микробы. 47)Определение понятия «одонтогенная инфекция» и современное представление о еѐ месте среди воспалительных заболеваний других локализаций. Одонтогенной стоматологи называют инфекцию, локализующуюся в зубах или вокруг них. В настоящее время общепризнанно, что хронический воспалительный очаг в зубе или в окружающих его тканях влияет на общее состояние организма и может быть причиной развития аллергических состояний и более тяжелых общих реакций организма на инфекцию в виде гнойно-резорбивной лихорадки и даже сепсиса. 48) Взаимосвязь одонтогенной инфекции с общей патологией. Наличие в организме человека хронических очагов инфекции может обусловить развитие, отягощать течение большого количества заболеваний. Известно более 70 нозологических форм различных очаговообусловленных заболеваний и состояний. Среди них наиболее часто упоминают ревматизм, нефриты, болезни суставов, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания, вегетоневрозы, болезни глаз, кожи и др. Роль инфекционного очага может играть всякий длительно текущий инфекционно-воспалительный процесс в том или ином органе. Хроническими стоматогенными очагами инфекции (ХСОИ) являются верхушечные периодонтиты, околокорневые и фолликулярные кисты зубов, многие заболевания краевого пародонта и слизистой оболочки полости рта (гингивиты, пародонтиты, язвенно-некротические стоматиты и т. п.), кариес зубов и др. ХСОИ составляет от 50 % и более от очагов хронической инфекции организма. Среди очагов хронической стоматогенной инфекции и сенсибилизации необходимо различать первичные, располагающиеся в органах и тканях полости рта; вторичные, находящиеся во внутренних органах и тканях организма человека, а также транзиторные, локализующиеся, как правило, в лимфатических узлах. В начальные сроки существования очагов стоматогенной инфекции имеет место мобилизация защитных сил организма человека, которая достаточна для компенсации влияния этого очага за его пределами. Такое состояние компенсации может поддерживаться неопределенно длительное время. Однако самые различные экзогенные и эндогенные факторы, чаще неспецифического характера (перегревание или переохлаждение организма, переутомление, резкое изменение микроклимата или условий труда и быта человека, перенесенные заболевания и т. п.), приводят к быстрому истощению компенсаторных возможностей организма, активизации инфекционного очага и возникновению обусловленных заболеваний. Взаимосвязь очага хронической стоматогенной инфекции и организма имеет весьма сложный характер. Лишь условно можно выделить следующие основные патогенетические механизмы, каждый из которых в большей или меньшей степени имеет место в развитии очаговообусловленных заболеваний. 1. Рефлекторный механизм. Ведущая роль отводится самому инфекционному агенту (микробам и их токсинам), который создает в очаге активные рецепторные поля раздражения. Последние рефлекторно через центры головного мозга вызывают нарушение функции вегетативной нервной системы и регуляции работы внутренних органов и систем организма с последующим развитием в них функциональных и дистрофических изменений. 2. Пиофагия. На развитие и клиническую картину заболеваний пищеварительной системы особенно неблагоприятно может влиять постоянное проглатывание больным гноя, выделяющегося из зубодесневых карманов при пародонтите или из свища при хроническом гранулематозном или гранулирующем периодонтите и околокорневой кисте челюсти. 3. Низкий уровень иммунологической реактивности организма человека, при котором возможно проникновение микробов из очагов стоматогенной инфекции в кровеносное русло, что клинически определяется как острый сепсис. С целью подтверждения диагноза и выбора лечебной тактики в таких случаях проводят бактериологическое исследование — посев крови на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к различным лекарственным препаратам (антибиотикам). 4. Токсемия. Поступление в кровь токсинов микроорганизмов, находящихся в очаге хронической стоматогенной инфекции, обусловливает затяжной субфебрилитет, изменения в картине крови и другие клинические симптомы, характерные для хронической интоксикации организма. 5. Аллергические механизмы. Микроорганизмы, находящиеся в очагах инфекции, вызывают сенсибилизацию организма человека и образование в нем специфических антител. При вторичном инфицировании организма тем же видом микробов возникают более выраженные общие и местные симптомы. 49) Периодонтит. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, пути распространения инфекционного процесса. |