ответы ХС. 1. Роль местного обезболивания в стоматологии
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Внутриротовые способы. Подактильный. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик - височный гребешок. В нижнем отделе он разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви НЧ, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком - позадимолярная ямка ( fovea retromolaris). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте пальцем находят передний край ветви нижней челюсти, переходящий в наружную косую линию. Кнутри от него находят crista temporalis mandibulae. Укладывают палец в позадимолярную ямку, находящуюся между этими образованиями. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны. Иглу вкалывают кнутри от костного гребня на 0,75-1,0 см выше жевательной поверхности нижних зубов на глубину 1,5-2,0 см, вводят 2 - 3 мл. ПОМНИТЬ: а) на глубине 0,5 см необходимо обезболить язычный нерв; б) при необходимости шприц должен быть перемещён к средней линии для того, чтобы срез иглы скользил по внутренней поверхности ветви челюсти; в) ориентиром правильного введения иглы является контакт с костью. Аподактильный. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка ( plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. по Левит :вкол в наружный край крыловидно-нижнечелюстной складки, на уровне половины расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров при широко открытом рте(при отсутствии их - между гребнями альвеолярных отростков). по Верлоцкому: шприц укладывают в противоположный угол рта, вкол – латеральный край крыловидно-нижнечелюстной складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. При широкой складке вкол по её середине. Глубина 1,5-2,0 см.по Н.М. Александровуи др вкол при максимально раскрытом рте латерально от крыловидно-нижнечелюстной складки на границе между её средней и верхней третями. (на глубину 1,5 - 2,0 см), после чего вводят 2 - 3 мл. Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: его раздвоение и, соответственно, наличие бифуркации канала. Встречается отхождение задней луночковой ветви до входа в канал. Также наблюдаются различия в расположении нижнечелюстного отверстия и варианты отсутствие его или даже прикрытия. Внеротовые методы: 1)Поднижнечелюстной: вкол по нижнему краю НЧ на 1,5 см кпереди от угла, параллельно заднему краю ветви НЧ, скользить по внутренней кортикальной пластинке вверх на 4 см. Для выключения язычного нерва –продвинуть еще на 1 см. 2)Позадичелюстной (Pekkert, 1937): на 1 см ниже сосцевидного отростка, параллельно нижнему краю НЧ. Зона обезболивания: все зубы НЧ соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела НЧ, слизистая альвеолярной части с вестиб. и яз. сторон, слизистая подъяз.области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Слизистая альвеолярной части НЧ от середины 2 премоляра до середины 2 моляра иннервируется и щечным нервом - необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание через 15—20 мин, продолжительность 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов. Осложнения. 1)При введении иглы медиальнее крыловидно-НЧ-й складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры НЧ( физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала) 2)Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. 3)При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов - неврит (гальванизацию и диатермию). 4)Редко наблюдается парез мимических мышц - блокады ветвей лицевого нерва. 5)Нарушения техники - перелом инъекционной иглы- при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность при внедрении иглы в сухожилие височной мышцы. Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Профилактика - качественные иглы, техника анестезии, не погружать иглу до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять. 14. Торусальная анестезия. Топографо-анатомическое обоснования. Показания. Методы ?????? выполнения. Осложнения. по Вейсбрему в область НЧ-го валика (torus mandibularis) -в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, - выше и кпереди от костного язычка НЧ. Ниже и кнутри от валика–ниж.альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположных моляров в пересечение горизонтальной линии на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего3 моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5 - 2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько мм в обратном направлении, инъецируют 0,5 - 1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва. 15. Мандибулярная анестезия (подактильный метод). Топографо-анатомическое обоснования. Показания. Методы выполнения. Осложнения Выключают не НЧ-й, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы). Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти - на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм; либо середина линии, соединяющей передний край жевательной мышцы в области нижнечелюстного края с козелком уха). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей - несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 - 1,0 см выше уровня отверстия - над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Внутриротовые способы. Подактильный. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик - височный гребешок. В нижнем отделе он разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви НЧ, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком - позадимолярная ямка ( fovea retromolaris). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте пальцем находят передний край ветви нижней челюсти, переходящий в наружную косую линию. Кнутри от него находят crista temporalis mandibulae. Укладывают палец в позадимолярную ямку, находящуюся между этими образованиями. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны. Иглу вкалывают кнутри от костного гребня на 0,75-1,0 см выше жевательной поверхности нижних зубов на глубину 1,5-2,0 см, вводят 2 - 3 мл. ПОМНИТЬ: а) на глубине 0,5 см необходимо обезболить язычный нерв; б) при необходимости шприц должен быть перемещён к средней линии для того, чтобы срез иглы скользил по внутренней поверхности ветви челюсти; в) ориентиром правильного введения иглы является контакт с костью. Зона обезболивания: все зубы НЧ соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела НЧ, слизистая альвеолярной части с вестиб. и яз. сторон, слизистая подъяз.области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Слизистая альвеолярной части НЧ от середины 2 премоляра до середины 2 моляра иннервируется и щечным нервом - необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание через 15—20 мин, продолжительность 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов. Осложнения. 1)При введении иглы медиальнее крыловидно-НЧ-й складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры НЧ( физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала) 2)Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. 3)При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов - неврит (гальванизацию и диатермию). 4)Редко наблюдается парез мимических мышц - блокады ветвей лицевого нерва. 5)Нарушения техники - перелом инъекционной иглы- при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность при внедрении иглы в сухожилие височной мышцы. Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Профилактика - качественные иглы, техника анестезии, не погружать иглу до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять. 16. Мандибулярная анестезия (аподактильный метод). Топографо-анатомическое обоснования. Показания. Методы выполнения. Осложнения. Выключают не НЧ-й, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы). Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти - на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм; либо середина линии, соединяющей передний край жевательной мышцы в области нижнечелюстного края с козелком уха). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей - несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 - 1,0 см выше уровня отверстия - над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Внутриротовые способы. Аподактильный. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-НЧя складка ( plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. по Левит :вкол в наружный край крыловидно-НЧй складки, на уровне половины расстояния между жев. поверхностями верхних и нижних моляров (если нет - между гребнями альвеолярных отростков) при широко открытом рте. по Верлоцкому: шприц укладывают в противоположный угол рта, вкол – латеральный край крыловидно-НЧй складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жев. поверхности верхних и нижних зубов. При широкой складке вкол по её середине. Глубина 1,5-2,0 см. по Н.М. Александровуи др вкол при макс. раскрытом рте латерально от крыловидно-НЧй складки на границе между её средней и верхней третями. (на глубину 1,5 - 2,0 см), после чего вводят 2 - 3 мл. Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: его раздвоение и наличие бифуркации канала; отхождение задней луночковой ветви до входа в канал; различия в расположении НЧ-го отверстия или даже прикрытия. Зона обезболивания: все зубы НЧ соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела НЧ, слизистая альвеолярной части с вестиб. и яз. сторон, слизистая подъяз.области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Слизистая альвеолярной части НЧ от середины 2 премоляра до середины 2 моляра иннервируется и щечным нервом - необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание через 15—20 мин, продолжительность 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов. Осложнения. 1)При введении иглы медиальнее крыловидно-НЧ-й складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры НЧ( физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала) 2)Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. 3)При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов - неврит (гальванизацию и диатермию). 4)Редко наблюдается парез мимических мышц - блокады ветвей лицевого нерва. 5)Нарушения техники - перелом инъекционной иглы- при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность при внедрении иглы в сухожилие височной мышцы. Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Профилактика - качественные иглы, техника анестезии, не погружать иглу до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять. 17. Анестезия у подбородочного отверстия. Топографо-анатомическое обоснование. Показания.Техника. Осложнения. Отверстие на уровне середины альвеолы нижнего второго премоляра или межальвеолярной перегородки между вторым и первым премолярами и на 12 - 13 мм выше основания тела НЧ; на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Внеротовой метод. на правой половине НЧ врач - справа и сзади; на левой- врач справа и кпереди. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, производят вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Далее продвигают иглу в канале на глубину 3 - 5 мм и вводят 1 - 2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно. Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы производят, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого моляра. Иглу продвигают на глубину 0,75 - 1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты не отличаются. Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, премоляры, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка ее с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда до уровня второго моляра. Выраженная анестезия - в пределах премоляров и клыка. Эффективность обезболивания в области резцов невелика - анастомозы с противоположной стороны. Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов. |