ответы фарма. 1. Сердечные гликозиды происхождение, связь химического строения с фармакологическим действием, классификация, фармакокинетика
 Скачать 1.92 Mb.
|
4. Гликозидная интоксикация: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи. Противопоказания к применению.Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия и могут вызывать интоксикацию у 0,5-1% больных ХСН. Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные. Кардиальные симптомы. Нарушения со стороны сердца возникают в 51-90% случаев гликозидной интоксикации и характеризуются сменой двух стадий - переходной и токсической. В переходной стадии возникает брадикардия и замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. Растет пульсовое давление. В токсической стадии возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмия. Патогенез. В токсической дозе сердечные гликозиды блокируют Na+,К+-зависимую АТФазу на 60% и более и вызывают гипокалигистию - дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Гипокалигистия в сочетании с задержкой в клетках ионов натрия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает последующую деполяризацию и ослабляет сокращения. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также выделение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением эктопических очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации. Ионы кальция затрудняют развитие диастолы, повреждают лизосомы и высвобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда. Ослабление систолы и неполноценная диастола ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что нарушает субэндокардиальный кровоток и усугубляет ишемию миокарда. Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост пред- и постнагрузки на сердце ускоряет развитие декомпенсации. Внекардиальные симптомы. При гликозидной интоксикации возникают диспепсия и неврологические нарушения. Редко диагностируют тромбоцитопению, аллергический васкулит, гинекомастию, бронхоспазм. Диспепсические расстройства включают: ► анорексию ► тошноту и рвоту, вызванные действием дофамина на триггерную зону рвотного центра ► спастическую боль в животе и диарею на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва; ► некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки. У пострадавших появляются: ► утомление, головная боль, мышечная слабость; ► страх, бред, галлюцинации, судороги; ► выпадение полей зрения, микро- и макропсия, ксантопсия Лечение гликозидной интоксикации. Прежде всего необходимо отменить сердечные гликозиды и другие лекарственные средства, повышающие концентрацию гликозидов в плазме. Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в плазме и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают 50-100 г активированного угля (физический антагонист). Противопоказания к применению дигоксина Абсолютные противопоказания: Отравление дигоксином или подозрение на него; атриовентрикулярная блокада II-III степеней; аллергические реакции . Относительные противопоказания: ► выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в минуту); ► фибрилляция предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия); ► синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (потенциалы действия из-за низкой атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути и создают опасность пароксизмальной тахикардии); ► атриовентрикулярная блокада I степени; желудочковые аритмии; ► синдром гиперчувствительности барорецепторов аорты и каротидного синуса; ► ХСН с фракцией выброса >45%; хроническая недостаточность правого желудочка; ► диастолическая сердечная недостаточность; ► ИБС (особенно нестабильная стенокардия и состояние после инфаркта миокарда); ► обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии; ► гипокалиемия; гиперкальциемия; ► почечная недостаточность; ► тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность II-III степеней). 5. Антиаритмические средства: классификация; принципы действия.  Принципы действия по классам разделяются |