ответы фарма. 1. Сердечные гликозиды происхождение, связь химического строения с фармакологическим действием, классификация, фармакокинетика
 Скачать 1.92 Mb.
|
10. Мочегонные средства: принципы действия, классификация.Мочегонные средства прямо влияют на функциональное состояние нефрона и повышают натрийурез и диурез. Их применяют для лечения отечного синдрома, артериальной гипертензии, ускорения элиминации ядов при отравлениях. В проксимальных извитых канальцах из фильтрата реабсорбируется 65% Na+, также возвращаются в кровь K+, 70% Ca2+, 20-25% Mg2+, ионы хлора, бикарбоната, 80% фосфатов, аминокислоты, глюкоза, витамины, по осмотическому градиенту всасывается вода. Первичная моча в конечном отделе проксимальных канальцев напоминает простой раствор натрия хлорида. В среднем сегменте проксимальных канальцев функционируют системы секреции органических кислот: мочевой, аминогиппуровой, сильнодействующих и тиазидоподобных мочегонных средств, тиазидов, антибиотиков группы β-лактамов. В начальном и конечном сегментах секретируются органические основания: креатинин, холин, прокаинамид. В нисходящем колене петли нефрона вода по осмотическому градиенту реабсорбируется в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической. В тонком сегменте восходящего колена петли реабсорбируются Na+, Cl- и мочевина. В толстом сегменте восходящего колена петли реабсорбируются 25% Na+, K+, 25% Ca2+, 70-75% Mg2+, Cl-. В дистальных извитых канальцах реабсорбируются Na+, Са2+, 5% Mg2+, Cl- без поступления в кровеносное русло воды, секретируются K+ и H+. Первичная моча сохраняет гипоосмотичность. Классификация По характеру мочегонного эффекта различают: ► гидруретики, вызывающие преимущественно водный диурез, - осмотические мочегонные средства; ► салуретики, первично подавляющие реабсорбцию ионов, - ингибиторы карбоангидразы, сильнодействующие мочегонные средства, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие мочегонные средства. По локализации мочегонного действия в нефроне различают: ► мочегонные средства, преимущественно увеличивающие фильтрацию в клубочках, - диметилксантины; ► мочегонные средства, подавляющие реабсорбцию в: • проксимальных извитых канальцах - ингибиторы карбоангидразы; • петле нефрона - осмотические мочегонные средства; • толстом сегменте восходящего колена петли нефрона - сильнодействующие мочегонные средства (ингибиторы симпорта Na+-K+-2Cl-); • дистальных извитых канальцах - тиазиды, тиазидоподобные мочегонные средства (ингибиторы симпорта Na+-Cl-); • дистальных извитых канальцах и корковом сегменте собирательных трубочек - калийсберегающие мочегонные средства. По силе действия (в скобках указана экскретируемая фракция ионов натрия) мочегонные средства разделяют на: ► сильнодействующие мочегонные средства (15-25%); ► мочегонные средства средней силы - осмотические средства (5-8%), тиазиды, тиазидоподобные средства (5-10%); ► слабые мочегонные средства - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие средства (3-5%). По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия выделяют: ► мочегонные средства с быстрым и непродолжительным эффектом, - осмотические и сильнодействующие средства; ► мочегонные средства со средней скоростью и продолжительностью действия - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, триамтерен ; ► мочегонные средства с отсроченным и продолжительным эффектом - тиазидоподобные, антагонисты альдостерона. По влиянию на кислотно-основное равновесие крови различают: ► мочегонные средства, вызывающие выраженный метаболический (гиперхлоремический) ацидоз, - ингибиторы карбоангидразы; ► мочегонные средства, вызывающие умеренный метаболический ацидоз, - калийсберегающие средства; ► мочегонные средства, вызывающие умеренный метаболический (гипохлоремический) алкалоз, - сильнодействующие, тиазидоподобные средства, тиазиды. 11. Диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики: механизмы действия и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ФИЛЬТРАЦИЮ - диметилксантины. К ним относят: теофиллин, аминофиллин, теобромин Теофиллин блокирует А1-рецепторы аденозина и устраняет их тормозящее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ. Аминофиллин оказывает слабое мочегонное действие (повышает экскрецию Na+ до 3-5%) с помощью нескольких механизмов: улучшает кровоснабжение почек, увеличивает клубочковую фильтрацию, ускоряет продвижение первичной мочи по канальцам и укорачивает контакт нефроцитов с мочой, тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона. При приеме внутрь аминофиллин может вызывать диспепсические расстройства. При его быстром внутривенном введении иногда появляются головокружение, головная боль, сердцебиение, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, судороги. Аминофиллин противопоказан при низком АД, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, стенокардии, инфаркте миокарда, эпилепсии. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА, ПОДАВЛЯЮЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦАХ - ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид с помощью сульфонамидной группы блокирует цинксодержащий активный центр карбоангидразы различных тканей. При блокаде карбоангидразы ацетазоламидом нарушаются дегидратация угольной кислоты в щеточной каемке и ее образование в цитоплазме нефроцитов, поэтому тормозятся реабсорбция Na+, HCO3- и выход в мочу H+. Ацетазоламид повышает экскрецию Na+ до 3-5%, К+ - до 70%, HCO3- - до 35%. Под влиянием ацетазоламида возрастает выведение фосфатов, так как при щелочной реакции мочи образуются двухзамещенные фосфаты с низкой способностью к реабсорбции. Ацетазоламид оказывает слабый мочегонный эффект, так как в дистальных отделах нефрона компенсаторно возрастает реабсорбция Na+. Ацетазоламид блокирует карбоангидразу не только в почках, но и в других тканях. Ацетазоламид применяют: для курсового лечения глаукомы и купирования глаукоматозного криза; для терапии внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии, посттравматической головной боли, парциальных припадков и абсансов при эпилепсии; при острой горной болезни. Ацетазоламид оказывает также лечебное действие при центральной форме синдрома ночного апноэ, включая апноэ новорожденных, так как вызывает ацидоз, что повышает возбудимость дыхательного центра. При применении ацетазоламида возможен ряд побочных эффектов: выраженная гипокалиемия; гиперхлоремический ацидоз; образование в почках камней из-за осаждения фосфата кальция в щелочной среде; уменьшение кислотности желудочного сока; лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; аллергические реакции. Ацетазоламид противопоказан при непереносимости сульфаниламидов, тяжелой дыхательной недостаточности, уремии, сахарном диабете, недостаточности надпочечников, гипокалиемии, склонности к ацидозу, в первые 3 мес беременности. Создан ингибитор карбоангидразы топического действия для применения при открытоугольной глаукоме - дорзоламид. Он уменьшает продукцию внутриглазной жидкости на 50% через 2 ч после применения в глазных каплях. Местные побочные эффекты дорзоламида: кратковременное жжение в глазу, чувство горечи во рту, аллергический конъюнктивит, поверхностный точечный кератит, повышение контрастной чувствительности. Дорзоламид противопоказан при непереносимости сульфаниламидов, заболеваниях печени и почек, беременности, грудном вскармливании. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА, ПОДАВЛЯЮЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПЕТЛЕ НЕФРОНА- осмотические мочегонные средства Осмотическое действие оказывает гидруретик маннитол. При внутривенном введении маннитол увеличивает осмотическое давление крови, что вызывает переход воды из клеток и межклеточного пространства в кровь. ОЦК вначале возрастает, но затем, по мере развития мочегонного эффекта, уменьшается. Маннитол уменьшает вязкость крови, тормозит секрецию ренина. Маннитол улучшает кровоснабжение почек. В эндотелии почечной артерии за счет осмотического раздражения стимулирует образование сосудорасширяющих факторов. Повышает осмотическое давление первичной мочи, способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек через расширенные сосуды в кровоток. Маннитол увеличивает экскрецию Na+ до 5-8%, умеренно повышает экскрецию К+, H+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3- и фосфатов. Маннитол применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям: отек мозга у пациентов с неповрежденным ГЭБ; острый канальцевый некроз при шоке, сепсисе, гемолитической реакции и интоксикациях; гипоосмолярный диализный синдром, профилактика ишемии почек при операциях с экстракорпоральным кровообращением; необходимость форсированного диуреза при отравлениях. Маннитол противопоказан при отеке легких у больных сердечной недостаточностью, в стадию анурии при почечной недостаточности, внутричерепном кровотечении, отеке мозга с поврежденным ГЭБ. |