ПАТАН_106_ОТВЕТЫ. 1Патологическая анатомия. Задачи и методы. Роль патологической анатомии системе практического здравоохранения. Функции врачапатологоанатома в лечебном учреждении
 Скачать 286.31 Kb.
|
|
34. Опухоли. Определение. Морфологическая характеристика органоспецифических опухолей доброкачественных опухолей из эпителия. Виды опухолей, макро- и микроскопическое строение. Опухоль (новообразование, бластома, неоплазма, тумор, онкос) – патологический процесс, характеризующийся неконтролируемым ростом и нарушенной дифференцировкой клеток. К дорокачественным эпителиальным опухолям относят папилломы и аделомы. Папиломы –опухоль из плоского или переходного эпителия. Макроскопически они имеют шаровидную или сосочковую форму, размерами от просяного зерна до крупной горошины. Консистенция их может быть различной - от плотной до мягкой. Папилломы имеют широкое или узкое основание и возвышаются над поверхностью кожи или слизистой оболочки.микроскопически опухоль построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев может быть увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием; она образует как бы основу папилломы, в ней проходят сосуды и нервы, обеспечивающие трофику образования. В папилломе сохраняются полярность, комплексность, целостность базальной мемраны. Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках полости рта, пищевода, голосовых связках. Мочеточниках, слизистой мочевого пузыря и т.д. Тканевой атипизм в папилломе представлен неравномерным развитием эпителия и стромы, изыточным развитием мелких кровеносных сосудов. Папилломы легко травмируются, р азрушаются и воспаляются. В мочевом пузыре изъявляющаяся папиллома может давать кровотечение, становиться источником восходящей инфекции. После удаления папилломы в редких случаях наблюдается их рецидивирования. При раздражении иногда папилломы могут малигнизироваться. Аденома- опухоль из железистого эпителия, возникает на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием. Макроскопически это четко ограниченный узел, как правило, мягкой конститенции, на разрезе ткань обычно беловато-розового цвета; иногда в опухоли обнаруживаются кистозные полости. Размеры аденоном могут быть различными- от мелких до десятков сантиметров.аденомы на слизистых оболчках могут выступать над поверхностью и имеют вид полипа- их называют аденоматозными (желизистыми) полипами. Аденома имеет органоидное строение. Она состоит из клеток призматического или кубического эпителия, строящих железистые структуры, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между стромой и паренхимой может быть различным; когда первая преобладает, говорят о фиброаденоме. В зависимости от особенностей строения различают альвеолярную аденому(развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез), тубулярную( из протоков железистых структур), трабекулярную( имеет балочное строение) и сосочковую.если сосочковые разрастания возникают в кистозных образованиях, то говорят о цистаденоме. Аденома может малигнизироваться. Макроскопически опухоль может иметь различный вид:узла, язвы, сосочка, цветной капусты, грибовидной формы, бляшки. 35.морфологическая характеристика злокачественных опухолей из эпителия. Определение. Микроскопическое строение, гистологические формы. Злокачественная опухоль из эпителия называется раком. Она развивается из малодифференцированных или недифференцированных клеток. Макроскопически это узел мягкой или плотной консистенции, елесовато-серой ткани. С поверхности разреза часто выступает мутноватая жидкость-раковый сок. Раковая опухоль может иметь сосочковый вид( цветной капусты), напоминать гриб(фунгозная форма), иметь вид бляшки( бляшковидная форма); рак нередко имеет вид язвы, может диффузно прорастать в орган(диффузная форма). Рак- органоидная опухоль, она имеет достаточно хорошо выраженные паренхиму и стому. Для раковой опухоли характерны тканевой и клеточный атипизм, инфильтративный рост. После удаления опухоли часто возникают рецидивы. Метастазирование вначале просходит лимфогенно, в регионарные лимфатические узлы; при этом возможны и ретроградные метастазы. В дальнейшем по мере распрстранения опухоли лимфогенно присоединяется гематогенное, имплатационное и периневральное метастазирование. Микроскопически различают несколько разновидностей рака. «Рак на месте» (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома). Это форма рака без инвазивного, инфильтрующего роста. Имеет место выраженный клеточный атипизм, пролиферация клеток с атипичными митозами, но все это происходит в пределах эпителиального тяжа. По-видимому, это начальная стадия рака, которая в дальнейшем приобретает инфильтрирующий рост. Плоскоклеточный(эпидермальный) рак- развивается измногослойного плоского и переходного эпителия (кожа, полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и т.д.). опухолевый эпителий теряет полярность, комплексность, базальную мембрану; опухоль представлена тяжами атипичного эпителия, врастающего в подлежащие ткани, разрушающего ее и образующего в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут сохранять способность к орогоению, а результате в опухолевых тяжах появляются образования, напоминающие жемчужины(раковые жемчужины). Это характерно для плоскоклеточного ороговевающего рака. При меньшей дифференцировке клеток ороговения не происходит-это неороговевающий плоскоклеточный рак. Аденокарцинома(железистый рак)- развивается из призматического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Встречается на слизистых оолочках и в желизистых органах. В опухоли выражен клеточный атипизм, эпителий теряет комплексность, полярность, базальную мембрану. Клетки опухоли формируют желизистые структуры различной формы и величины, с атипичным эпителием, которые врастают в подлежащие ткани. Аденомакарцинома может иметь различную степень дифференцировки, поэтому различают высокодифференцированную, умеренодифференцированную и низкодифференцированную аденокарцинмы. Различают варианты аденокарцином: ацинарную- с преобладанием в опухоли ацинарных структур,, тубулярную- с преобладанием трубчатых образований, сосочковую. В опухоли могут встречаться некрозы и кровоизлияния. Слизистый (коллоидный) рак – клетки, из которых состоит опухоль, продуцируют большое количество слизи и в ней погибают. Продуцирующий слизь клетки преобретают своеобразный вид: ядро оттесняется к периферии, уплощается ( перстневидные клетки). Имеют место признаки выраженного клеточного атипизма. Слизистый(коллоидный) рак0 одна из форм низкодифференцированной аденокарциномы. Солидный рак- форма низкодифференцированного рака с вырыраженным тканевым и клеточным атипизмом. Клетки образуют трабекулы, разделенные прослойками соединительной ткани. Опухоль растет быстро и рано дает метастазы. Медуллярный(аденогенный) рак- форма низкодифференцированного рака, постоянного из атипичных эпителиальных клеток. Макроскопически опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает отдаленно ткань головного мозга(мозговидный рак). Макроскопически опухоль представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов; в ней паренхима преобладает над стромой. Опухоль растет быстро и рано дает множественные метастазы, склонна к образованию некрозов. Фиброзный рак( скирр)- построен из пластов гиперхромных атипичных клеток, замурованных в сильно развитой строме. Клетки имеют резко выраженный атипизм. Макроскопически опухоль имеет плотную консистенцию. Основная черта опухоли- большая злокачественность, развитие ранних метастазов. Фиброзный рак относится к низкодифференцированным ракам. Мелкоклеточный рак-форма низкодифференцированного рака, построенного из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Строма развита крайне слабо. Рост опухоли быстрый, метастазы возникают рано. В ней часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния. 36.Рак желудка Морфогенез рака желудка находит определенное объяснение в дисплазии и кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки желудка. Дисплазией эпителия называют замещение части эпителиального пласта пролиферирующими недифференцированными клетками с различной степенью атипизма. Различают несколько степеней дисплазии слизистой оболочки желудка, при этом тяжелая степень дисплазии близка неинвазивному раку \ Считают, что в зависимости от преобладания диспластических процессов в покровно- ямочном эпителии или в эпителии шеек желез возникает рак различного гистологического строения и различной дифференцировки. Кишечную метаплазию эпителия слизистой оболочки желудка рассматривают как один из главных факторов риска рака желудка, особенно велико значение неполной кишечной метаплазии с секрецией клетками сульфомуцинов, которые способны абсорбировать канцерогены-мутанты. В очагах кишечной метаплазии появляются диспластические изменения, изменяются антигенные свойства клеток (появляется раковоэмбриональный антиген), что свидетельствует о снижении уровня клеточной дифференцировки. Таким образом, в морфогенезе рака желудка важную роль играет дисплазия как неметаплазированного(ямочного, шеечного), так и метаплазированного 464 эпителия (кишечного типа). Вместе с тем нельзя исключить возможность развития рака желудка de novo, т.е. без предшествующих диспластических и метапластических изменений. Гистогенез различных гистологических типов рака желудка, вероятно, общий. Опухоль возникает из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их. Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип. В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка различают 6 его видов: пилорический(50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%),фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев рак локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение. В зависимости от характера роста выделяют следующие клиникоанатомические формы рака желудка (Серов В.В., 1970). 1. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляшковидный рак; 2) полипозный рак (в том числе развившийся из аденоматозного полипа желудка); 3) фунгозный (грибовидный) рак; 4) изъязвленный рак (злокачественные язвы); а) первичноязвенный рак желудка; б) блюдцеобразный рак (рак-язва); в) рак из хронической язвы (язва-рак). 2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: 1) инфильтративно- язвенный рак; 2) диффузный рак (с ограниченным или тотальным поражением желудка). 3. Рак с экзоэндофитным, смешанным, характером роста: переходные формы. Согласно этой классификации, формы рака желудка являются одновременно фазами развития рака, что позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм - фаз во времени в зависимости от преобладания экзофитного или эндофитного характера. Руководствуясь особенностями микроскопического строения, различают следующие гистологические типы рака желудка: аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, перстневидно- клеточный), плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный (аденоканкроид) инеклассифицируемый рак. Патологическая анатомия. Бляшковидный рак (уплощенный, поверхностный, стелящийся) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, 465 длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 199). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагается на ножке (см. рис. 199). Ткань опухоли серо-розоватая или Рис. 199. Формы рака желудка: а - бляшковидный; б - полипозный; в - грибовидный; г - диффузный серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда - недифференцированный рак. Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) образования, сидящего на коротком широком основании (см. рис. 199). На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать 466 как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный. Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак). Первично язвенный рак желудка (рис. 200) мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак. Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком. Язва рак развивается из хронической язвы желудка поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т.е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, 467 утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язвераке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. Инфильтративно язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак. Диффузный рак наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) илитотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы. Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опухолей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клинико-анатомической формы в одном и том же желудке. В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет до 3 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеют метастазы. Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и нижнюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный - 468 врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак большой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается. Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли.Аденокарцинома, которая встречается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной (рис. 201), причем каждая из разновидностей аденокарциномы -дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной. Характерный для эндофитного роста опухоли недифференцированный рак представлен несколькими вариантами - солидный, скиррозный (рис. 202), перстневидно клеточный. Редко встречаются плоскоклеточный, железисто плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый типы рака желудка. Кроме Международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по характеру строения накишечный и диффузный типы (Лаурен, 1965). Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизистой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где железистые структуры. Метастазы весьма характерны для рака желудка, они встречаются в 3/4-2/3 случаев. Метастазирует рак желудка различными путями - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным). Лимфогенный путьметастазирования играет основную роль в распространении опухоли и клинически наиболее важный. Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), 469 так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые («вирховские метастазы», или «вирховская железа»), в лимфатические узлы параректальной клетчатки («шницлеровские метастазы»). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Распространение рака по лимфатическим путям брюшины и брыжейки (белые полосы). Метастазы рака в брыжеечных лимфатических узлах Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесоватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине. Карциноматоз брюшины - частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем (см. рис. 203). Брюшина становится усеянной различной величины опухолевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной 470 полости появляется серозноили фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит). Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень(рис. 204), где они обнаруживаются в 1/3-1/2 случаев рака желудка. Это единичные или множественные узлы различной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Такая печень с множественными метастазами рака достигает иногда огромных размеров и массы 8-10 кг. Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению, являясь иногда источником кровотечения в брюшную полость или перитонита. Гематогенные метастазы встречаются в легких, поджелудочной железе, костях, почках, надпочечниках. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарныйкарциноматоз легких и плевры. Осложнения. Выделяют две группы осложнений рака желудка: первые связаны с вторичными некротическими и воспалительными изменениями опухоли, вторые - с прорастанием рака желудка в соседние органы и ткани и метастазами. В результате вторичных некротических измененийи распада карциномы возникают перфорация стенки, кровотечение, перитуморозное (периульцерозное) воспаление, вплоть до развития флегмоны желудка. Прорастание рака желудка в ворота печени или головку поджелудочной железы со сдавлением или облитерацией желчных протоков и воротной вены ведет к развитию желтухи, портальной гипертензии, асцита. Врастание опухоли в поперечную ободочную кишку или корень брыжейки тонкой кишки ведет к ее сморщиванию, сопрово- - «дается кишечной непроходимостью. При врастании кардиального рака в пищевод нередко происходит суже- 471 ние его просвета. При пилорическом раке, как и при язве желудка, также возможен стеноз привратника с резким расширением желудка и характерными клиническими проявлениями, вплоть до «желудочной тетании». Прорастание рака в диафрагму нередко может сопровождаться обсеменением плевры, развитием геморрагического или фибринозно геморрагического плеврита. Прорыв опухоли через левый купол диафрагмы приводит к эмпиеме плевры. Частым осложнением рака желудка является истощение, генез которого сложен и определяется интоксикацией, пептическими нарушениями и алиментарной недостаточностью. |