1Патологическая анатомия. Задачи и методы. Роль патологической анатомии системе практического здравоохранения. Функции врачапатологоанатома в лечебном учреждении
 Скачать 251.88 Kb.
|
|
48. Лейкозы (лейкемия, белокровие) — первичные опухоле¬вые поражения костного мозга, заболевания, при кото¬рых злокачественной трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге. Заболевание характеризуется системным прогрессирующим раз¬растанием кроветворных клеток опухолевой природы — лей- козных клеток. В начале опухолевая ткань разрастается в кост¬ном мозге и в органах, связанных с кроветворением (печень, селезенка, лимфатические узлы), затем происходит гематоген¬ное метастазирование в другие органы и ткани, где возникают лейкозные инфильтраты по ходу интерстция вокруг сосудов и в их стенке. Паренхиматозные элементы органов при этом под¬вергаются атрофии. Инфильтрация лейкозными клетками мо¬жет быть диффузной, что приводит к резкому увеличению ор¬ганов, или очаговой, с образованием опухолевых узлов. Опухолевые клетки постепенно вытесняют другие клеточные клоны костного мозга, что приводит к характерной для всех лейкозов триаде: анемии, вторичному иммунодефициту и склон¬ностью к инфекционным осложнениям; , в связи с тромбоци- топенией, анемией и повреждением сосудистых стенок лейкоз¬ными клетками возникает геморрагический синдром. В органах развиваются тяжелые дистрофические изменения и язвенно- некротические осложнения. Хронические миелоцитарные лейкозы — это группа лейко¬зов, содержащие опухолевые клетки типа процитарных и ци- тарных предшественников миелоидного ряда. В эту группу входят хронический миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийс¬кой хромосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лей¬коз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический эози- нофильный лейкоз, первичный миелофиброз. Разнообразие форм хронических миелоцитарных лейкозов обусловлено существо¬ванием общей клетки-предшественницы гранулоиитарного, моноцитарного, мегакариоцитарного, эозинофильного и базо- фильного ростка. Наибольший практический интерес представ¬ляет хронический миелолейкоз. 49. Острый лимфобластный лейкоз. Самый распространенный лейкоз детей Наибольшая заболеваемость приходится на воз¬раст от 1 до 6 лет. Это заболевание характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией костного мозга, селезёнки, лимфа тических узлов, печени, почек, лимфатического аппарата же- лудочно-кишечного тракта и вилочковой железы. Костный мозг губчатых и трубчатых костей становится сочным, малиново- красным. Печень и селезенка увеличиваются в размерах (гепа- то-спленомегалия), селезенка становится сочной, красной, ри¬сунок её стирается. Лимфатические узлы значительно увеличиваются, ткань их становится сочной, бело-розовой. Та¬кой же вид приобретает резко увеличенная в размерах вилочко- вая железа. Нередко лейкозная инфильтрация железы выходит за её пределы и прорастает в ткани переднего средостения, сдав¬ливая органы грудной полости. Часто лейкозные инфильтраты развиваются в мозговых оболочках и веществе головного и спин¬ного мозга, определяя нейролейкоз. Лейкозная инфильтрация при этой форме лейкоза пред¬ставлена лимфобластами, для которых характерны ШИК — положительные включения в цитоплазму, отрицательная реак-ция на пероксидазу, эстеразы и липиды. Цитогенез острого лимфобластного лейкоза связан с Т- и В-лимфоцитами, преобладают В-клеточные лейкозы. Прибли¬зительно в 2/3 случаев в опухолевых клетках обнаруживаются цитогенетические нарушения в виде полиплоидии, филодель- фийской хромосомы, траслокации между хромосомами 8 и 14. По иммунологическим фенотипам опухолевых клеток вы¬деляют несколько форм острого лимфобластного лейкоза. Пре¬обладающие В-клеточные лейкозы представлены ранним, про¬межуточным и поздним вариантами, отличающими по экспрессии параглобулина CD 10, поверхностного иммуногло¬булина и по активности терминальной диоксинуклеотидтранс- феразы. 50. Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, множе¬ственная миелома, множественная плазмоцитома). В ее основе лежит разрастание клеток лимфоплазмоцитарного ряда — мие- ломных клеток как в костном мозге, так и вне его. В зависимо¬сти от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы. По распространенности процесса выделяют диффуз¬ную, диффузно- узловую и множественно-узловую миеломы. Также различают несколько биохимических вариантов миеломы в зависимости от способности синтезировать различные типы парапротеинов: G-, А-, М — миеломы, миелому Бен — Джойса, несекретирующую миелому, диклоновые миеломы. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. В экспери¬менте плазмоцитарные опухоли возникают после продолжитель¬ной антигенной стимуляции животных, но у человека подоб-ная связь не выявлена. Примерно у 10% больных наличие сывороточного парапротеина может предварять развитие холи (иногда за несколько лет). Известны случаи возникнове¬ния множественной миеломы у японцев, переживших атомную бомбардировку. Обнаружена более частая заболеваемость у пред¬ставителей африканской расы, у которых зарагестрированы случаи семейного поражения. Пролиферация миеломных клеток поддерживается цитоки- ном интерлейкином 6, который вырабатывают фибробласты и макрофаги стромы костного мозга. Во многих случаях при мие- ломной болезни выявлена хромосомная транслокация в области локуса IgG на хромосоме 14. Разрастание опухолевых клеток происходит в плоских ко¬стях (ребрах, костях черепа, телах позвонков), реже — в труб¬чатых костях. Опухолевые разрастания приводят к деструкции костной ткани; за счет активации остеокластов происходит ос- теолизис и остеопороз (пазушное рассасывание). При этом кос¬тная ткань превращается в так называемую жидкую кость, в костях образуются гладкостенные, как бы штампованные де¬фекты, в которых костная ткань отсутствует. Кости становятся ломкими, в связи с чем возможно развитие патологических переломов. Разрушением костей у больных приводит к гипер- кальциемии с последующим возникновением известковых ме¬тастазов в различных органах и тканях. Замещение костного мозга опухолевой тканью и подавле¬ние его функций секреторными продуктами опухолевых плаз- моцитов могут привести к нормохромной нормоцитарной ане¬мии, нейтропении и тромбоцитопении. Ряд изменений при миеломной болезни связаны с секреци¬ей опухолевыми клетками парапротеина. К ним относят амило- идоз, отложение в тканях амилоидоподобных и кристалличес¬ких веществ, развитие парапротеинемического отека или параггротеиноза органов. Наибольшее значение среди парапроте- инемических изменений имеет парапротеинемический нефроз или миеломная нефропатия, которая часто приводит больных к смерти. В основе парапротеинемического нефроза лежит «засо¬рение» почек парапротеином Бен-Джойса. Это приводит к скле¬розу почек (миеломное сморщивание почек). При миеломной болезни в связи с накоплением парапроте- инов в крови, белковыми стазами в сосудах развивается свое¬образный синдром повышенной вязкости и парапротеинеми- ческая кома. В связи с иммунологической беззащитностью организма при плазмоцитоме возникают воспалительные изменения (пнев¬мония, пиелонефрит). 51. Лимфосаркома - злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда. При этой опухоли поражаются лимфатические узлы, причем чаще - медиастинальные и забрюшинные, реже - паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудочно-кишечного тракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограниченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфатических узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов. На этом основании различают следующие гисто(цито)логические варианты лимфом: лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль Беркитта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов - лимфосаркомами Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта. Опухоль Беркитта - эндемическое заболевание, встречающееся среди населения Экваториальной Африки (Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия),. Болеют обычно дети в возрасте 4-8 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти, а также яичниках. Реже в процесс вовлекаются почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с поражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба»). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, который был выявлен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподобные включения. Грибовидный микоз - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с большим числом митозов. В опухолевом инфильтрате находят также плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъязвляются. Опухолевые узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное название болезни. Болезнь Сезари - Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие 331 Рис. 138. Африканская лимфома (опухоль Беркитта): а - локализация опухоли в верхней челюсти; б - гистологическая картина опухоли - «звездное небо» (препарат Г.В. Савельева) опухолевых клеток в крови, наблюдающиеся при болезни Сезари, послужили основанием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу. Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами - клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значительной. Ретикулосаркома - злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Следует отметить, что морфологические критерии принадлежности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам весьма ненадежны. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы считают продукцию опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах. Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиа- стинальные или забрюшинные, реже - подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфатических узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличиваетсяселезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело- желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага. При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) одноядер- 3) многоядерные клетки Рид- Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза. Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется. Используя биопсию (чаще лимфатического узла), можно сопоставить гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологических классификаций лимфогранулематоза. Клинико морфологическая классификация. Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания: 1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) нодулярный (узловатый) склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии болезни. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, что ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный. Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс чаще локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рид-Березовского-Штернберга, а по периферии - лимфоциты и другие клетки. Смешанно клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует II-III ее стадии. При микроскопическом исследовании выявляются характерные признаки: пролиферация лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид-Березовского- Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов; очаги некроза и фиброза. Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечается диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других - лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками получил название саркомы Ходжкина. Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражается в последовательной смене трех его вариантов: с пре- обладанием лимфоидной ткани, смешанно-клеточного и с подавлением лимфоидной ткани. Эти клинико-морфологические варианты могут быть рассмотрены как стадии лимфогранулематоза. 52. Патологическая анатомия острой лучевой болезни При острой лучевой болезни главные изменения наблюдаются в системе кроветворения, в которой происходит «кризис кроветворения». В костном мозге отмечается быстро прогрессирующее опустошение и на высоте заболевания нормальной кроветворной ткани почти нет, т. е. имеет место панмиелофтиз. Сохраняется лишь небольшое количество ретикулярных клеток, отличающихся большой резистентностью. Возникает анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. В лимфатических узлах, селезенке и лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта возникает распад лимфоцитов и подавляется их новообразование. На высоте заболевания имеет место опустошение лимфатических узлов и селезенки, в которых остаются лишь элементы стромы и ретикулярные клетки. Наряду с изменением системы кроветворения для острой лучевой болезни характерен геморрагический синдром, выражающийся множественными кровоизлияниями во всех органах. Возникновение кровоизлияний связано с глубокими структурными изменениями стенок сосудов микроциркуляторного русла и резким повышением их проницаемости. Весьма рано можно видеть гомогенизацию, разрыхление и пропитывание плазмой стенок мелких сосудов, а также скопление отечной жидкости в периваскулярных пространствах. Для возникновения геморрагии наряду с повышением проницаемости стенок сосудов имеет значение тромбоцитопения, обнаруживаемая при лучевой болезни. Геморрагии особенно выражены по ходу желудочно-кишечного тракта. Иногда кишечник и желудок могут сплошь быть выполнены свертками крови. В связи с обширными кровоизлияниями в желудочно-кишечном тракте обычно возникают некрозы и изъязвления слизистой оболочки. Патоморфологические изменения при хронической лучевой болезни многообразны и зависят от характера облучения (общее внешнее, местное от внешнего источника или радиоизотопа с избирательным распределением и преимущественным накоплением в различных органах и тканях). Основными процессами при хронической лучевой болезни являются деструкция тканей в сочетании с регенерацией, особенно выраженной в органах и системах с высоким ее физиологическим уровнем. При этом иногда появляются патологические клеточные формы с признаками злокачественного роста (цветн. рис. 5). Такого рода процессы характеризуют органы кроветворения (варианты гипо- и апластических состояний в сочетании с ретикулярно-плазматической гиперплазией или развитием истинного лейкоза), кости (от некроза до опухоли), желудочно-кишечный тракт (от атрофических процессов до новообразований), кожу, яички, хрусталик глаза (катаракта). Для другой группы органов в поздние сроки после облучения характерны длительно протекающие регенераторно-дистрофические процессы (мышца сердца, сосуды, нервная система, органы внутренней секреции). Для терминальной стадии типичны общее истощение организма, присоединение геморрагических проявлений и инфекционных осложнений, которые часто обусловливают смертельный исход. При больших поглощенных дозах преобладают деструктивно-атрофические процессы, при относительно меньших — опухолевые эффекты и общие дистрофические изменения с наличием признаков ускоренной возрастной инволюции органа или ткани и сокращением продолжительности жизни. |