Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, которые приводят к централизации кровообращения в пользу жизненно важных органов. Далее наступает накопление недоокисленных продуктов обмена, прежде всего в ишемизированных тканях (легкие, печень, почки), что усугубляет ацидоз. Затем образование большого количества цитокинов, которым принадлежит ведущая роль в развитии нарушений гемодинамики, гемостаза, микроциркуляции. Затем активация каскада плазменных протеаз, что приводит к повреждению мембран клеток, повышению сосудистой проницаемости, формированию сладж–феномена и блокаде микроциркуляции, вплоть до ДВС-синдрома. В конечном итоге децентрализация кровообращения, гемодинамический коллапс, полиорганная недостаточность. Гипоксическое поражение ЦНС наступает вследствие гипоксемии и ацидоза 4. КТ: билатеральные кисты, признаки сопутствующих заболеваний 5. Дифференциальную диагностику проводят с внутриутробной инфекцией(нет клиники инфекционного поражения, высокой температуры у ребенка, кожных, дыхательных проявлений, заболеваний матери в анамнезе, начало слишком острое. ), внутричерепной и спинальной родовой травмой( нет данных о тяжести родов, предлежании, акушерском пособии, повреждениях мягких тканей плода при физикальном обследовании), врожденными пороками сердца(нет данных о нарушениях со стороны ССС, помимо низкой частоты сердечных сокращений, что, в данном случае - следствие угнетения сосудодвигательного центра при гипоксии плода, а не нарушения со стороны ССС) , острой надпочечниковой недостаточностью(нет данных о гипоплазии коры, ДВС синдроме) Комментарии Комментарий: 1 - 2 (Диагноз установлен неправильно: не указан вид гипоксической энцефалопатии (у Вашего ребенка была родовая травма головного мозга) Остальные ответы не оценивались, так как диагноз установлен неправильно. Общая оценка 2,0 Ребёнок 10 дней, поступил в клинику с жалобами матери на появление пузырей на теле, которые появились за день до обращения к врачу. Родился с массой тела 3000 г от нормальных беременности и родов. Из родильного дома ребенок выписан на четвертые сутки с чистой кожей и пупочной ранкой под корочкой. При осмотре общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,9°С. Ребенок беспокойный. Кожные покровы обычного цвета. На коже живота, бедер выявлено несколько вялых пузырей размером до 1 см в диаметре с венчиком гиперемии и с серозно-гнойным содержимым. Пупочная ранка чистая, сухая. Аускультативно - в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца чистые, звучные, частота сердечных сокращений - 148 ударов в минуту. Живот мягкий, не вздут. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, жёлтый. Анализ крови: эритроциты – 5,3 Т/л, Hв – 170 г/л, ЦП – 0,96, лейкоциты – 17 Г/л, метамиелоциты – 3%, палочкоядерные – 13%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 24%, моноциты - 3%, СОЭ – 22 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте 2. Что является вероятной причиной развития заболевания у ребенка? 3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 4. Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) и направления лечения данного заболевания ( с указанием названий конкретных препаратов). 5. Назовите методы профилактики данного заболевания 1. Пузырчатка новорожденных. Доброкачественная форма. На основании данных о кожных высыпаниях у ребенка: вялых пузырях, небольшого диаметра (до 1 см, при злокачественной форме пузырчатки размер был бы 2-3 см в диаметре). Локализация так же типична для пузырчатки доброкачественной формы( кожа нижней части живота, бедер) О наличии неонатальной инфекции кожи так же говорит повышение температуры у ребенка(37,9С), данные о том, что "ребенок беспокойный". Лабораторные данные: наличие метамиелоцитов в анализе(в норме не должны присутствовать), повышенное СОЭ(22 мм/час при норме 2-3 мм/час у новорожденных) 2. Чаще всего возбудителями данного заболевания являются стафилококки и стрептококки. В данном случае инфекция не является внутрибольничной. Заражение так же не исходит из пупочной ранки( указано, что она чистая). Вероятно, имеют место проблемы домашнего ухода за ребенком( неправильная обработка кожи, люди с гнойничковыми поражениями кожи в окружении, семье) 3. Дифф диагностика со злокачественной формой пузырчатки (более тяжелое течение), Эксфолиативным дерматитом Риттера (пузыри на коже разного размера, начинаются высыпания с кожи паховых складок, характерны мокнутия, трещины кожи), Везикулопустулезом (высыпания размером несколько милиметров, в основном на волосистой части головы), Псевдофурункулезом (узлы на коже и подкожно-жировой клетчатке без четкого отграничения, плотные, багрово-синюшные, со стержнем) 4. Диетотерапия: Суточный обьем: 70*10=700 мл Разовый обьем: 10*10=100 мл Кормление 7 раз в сутки по 100 мл 6:00 - 100 мл грудного молока 9:00 - 100 мл грудного молока 12:00 - 100 мл грудного молока 15:00 -100 мл грудного молока 18:00 - 100 мл грудного молока 21:00 - 100 мл грудного молока 24:00 - 100 мл грудного молока Для доношенных новорожденных детей предпочтительно питание "по требованию", без ночного перерыва вреям кормления условно. Местное лечение: обрабатывать пораженные участки кожи 4% водным р-ром хлоргексидина и просушивать стерильными марлевыми тампонами, пока пустулы/пузыри не исчезнут. Если у ребенка меньше 10 пустул/пузырей или они распространены менее чем на половину тела и отсутствуют признаки сепсиса, местная обработка элементов на протяжении 5 суток. Необходимо обеспечить ежедневное наблюдение за ребенком. Если пустулы/пузыри исчезают через 5 дней и отсутствуют другие причины для госпитализации, ребенка можно выписать домой. Антибактериальная терапия. Если через 5 дней местной обработки элементов большинство пустул/пузырей еще остаются и у ребенка отсутствуют клинические признаки сепсиса, следует назначить цефуроксим перорально, в дозировке соответствующей возрасту и массе тела ребенка. Обеспечить ежедневное наблюдение за ребенком. Исследовать бак.посев крови и общий анализ крови. 5. Стерилизация белья, постельного и нательного белья ребенка. Соблюдение правил антисептики при уходе за ребенком Уход за кожей ребёнка, правильное купание и обработка опрелостей Не допускать контакт с людьми у которых есть гнойничковое поражение кожи Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Оценка общего анализа крови проведена не полностью) 2 - 3 (Инфицирование могло и, скорее всего, произошло в роддоме) 3 - 5 4 - 5 5 - 4 (Не указаны противоэпидемические мероприятия в роддоме) Итого 20 баллов из 25 Общая оценка 4,0 Ребенку 7 мес. Мать обратилась с жалобами на приступы, которые проявляются беспокойством ребенка, цианозом, криком. Отмечался общий приступ клонико-тонических судорог с потерей сознания. Приступ длился от 30 секунд до 1 минуты. Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды I, срочные, физиологические. Родился с массой 3450 г, рост – 54см. Находится на нерациональном искусственном вскармливании. При объективном обследовании: общее состояние на момент осмотра средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Ребенок избыточного питания. Голова квадратной формы, определяются “рахитическе четки". Мальчик не сидит. Выражена мышечная гипотония. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 38 в минуту. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 1. Спазмофилия язвенная форма На основании анамнестических данных о недостаточном несбалансированном питании ребенка (дефицит витамина Д) Язвенная форма на основании эклампсии- проявляется приступом клонико-тонических судорог, охватывающих всю произвольную и непроизвольную мускулатуру. Так же при физикальном осмотре ребенка имеют место признаки дефицита витамина Д (т.е рахита) - "рахитические четки", голова квадратной формы, мышечная гипотония. 2. Спазмофилия развивается как следствие и осложнение нелеченного рахита Причиной данного состояния может являться неадекватно леченный рахит в прошлом, и т.д и т.п в следствие чего организм после длительной инсоляции получает переизбыток витамина Д. Быстрое увеличение активных метаболитов витамина Д подавляет функцию паращитовидных желез, активные метаболиты связывают кальций крови и переводят в костную систему, тем самым снижают уровень кальция крови вплоть до развития судорог 3. Физикальное обследование ребенка: симптом Хвостека – при поколачивании пальцем или молоточком по скуловой дуге (в местах выхода лицевого нерва) происходит подергивание угла глаза и угла рта. симптом Труссо– появление «руки акушера» при сдавливании в области сосудисто-нервного пучка на плече у двуглавой мышцы. симптом Люста – подошвенное сгибание стопы и отведение ее в сторону при поколачивании в месте выхода малоберцового нерва у головки малоберцовой кости. симптом Маслова - кратковременная остановка дыхания во время укола (например, при инъекции). Лабораторная диагностика: электролиты крови: гипокальциемия( в норме у новорожденных 1,75-3,0 ммоль/л, ожидаем цифры ниже); гиперфосфатемия (концентрация фосфора в сыворотке крови у детей 1,45−1,78 ммоль/л) КОС крови - алкалоз. (более 7,45) 4. Долженствующая масса: 3450+600+800+800+750+700+650+600=8350 8350*1/5 = суточный обьем питания = 1670 мл 1670:7=разовый обьем=238 мл грудного молока или сбалансированной адаптированной кисломолочной смеси с нормальным содержанием витамина Д 6:00 -238 мл молочной смеси 9:00 - 238 мл молочной смеси 12:00 - 238 мл молочной смеси 15:00 - 238 мл молочной смеси 18:00 - 238 мл молочной смеси 21:00 - 238 мл молочной смеси 24:00 - 238 мл молочной смеси Исключить мясные бульоны, каши. В остальном питание согласно возрасту Медикаментозная терапия: Препараты кальция вначале в/в, затем внутрь. Противосудорожные: седуксен в/м, аминазин в/м, ГОМК в/в – при появлении судорожного синдрома. Витамин Д3 – через 5-7 дней: 4000 МЕ в течение 35-45 дней, затем курсами по 30 дней с интервалами по 3 месяца в дозе 2000 МЕ 5. Первичная профилактика включает предупреждение, раннюю диагностику и адекватное лечение рахита. Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление и лечение скрытых форм болезни Антенатальная профилактика беременной: С 28-32 нед. беременности 1000-2000 МЕ ежедневно в течение 8 недель
|