31. гэрб. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Рефлюксэзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)

• Название: 31. гэрб. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Рефлюксэзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
• Дата: 04.06.2022
• Размер: 161.64 Kb.
• Имя файла: ZhKT_TERAPIYa.docx
• Тип: Документы; #569130
• страница: 2 из 6

38. Язвенная болезнь. Клиническая картина. Диагностика. Осложнения язвенной болезни.

Клиническая картина:

• 
  Болевой синдром в зависимости от локализации язвенного дефекта.
  
• 
  Диспепсический синдром (гиперацидность ЖС -> изжога, отрыжка кислым, рвота кислым содержимым, кислый привкус во рту, запоры, вздутие).
  
• 
  Астеноневротический синдром (слабость, вялость, утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности, лабильность настроения, повышенная раздражительность).
  

Кардиальные и медиогастральные язвы:

- Ранняя боль (через 10-30 минут после приема пищи);

- Локализация: в эпигастрии;

- Иррадиация: в левую половину ГК, в левое ПР.

- Сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, иногда рвота.

Язвы пилорического канала:

- Характер: интенсивные приступообразные боли / невыраженные постоянные боли.

- Не зависит от приема пищи;

- Локализация: в правой половине эпигастрия

- Без иррадиации;

- Сопровождается тошнотой, рвотой, снижением массы тела.

Язвы ДПК:

- Поздние (через 1-2 часа после приема пищи), «голодные», ночные боли;

- Локализация: в правой половине эпигастрия;

- Иррадиация: в правую половину ГК, в правое ПР.

- Сопровождается рвотой на высоте болей;

- Сезонность обострения.

Осложнения ЯБ (классификация).

Диагностика:

Лабораторная диагностика:

• 
  ОАК (анемия, эритроцитоз);
  
• 
  БАК (гипохлоргидрия, гипокалиемия, гипоазотемия, алкалоз);
  
• 
  Желудочная секреция (BAO|MAO больше 6);
  
• 
  Диагностика H. pylori:
  

1. 
   Дыхательный тест с изотопами 13С и 14С.
   
2. 
   ПЦР кала – Аг.
   
3. 
   Серологический метод – определение Ат в плазме крови.
   
4. 
   Уреазный тест – определение уреазной активности в биоптате с/о желудка.
   
5. 
   Бактериологический метод – посев культуры биоптата с/о желудка на дифференциально-диагностическую среду.
   
6. 
   Морфологический метод – окраска культуры.
   

Для диагностики хеликобактерной инфекции необходимо выполнить 2 первых метода!

Инструментальная диагностика:

• 
  Рентгенография ОБП:
  

Прямой признак язвы – «ниша», косвенные признаки – локальный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной стороне от «ниши», конвергенция мышечный волокон к нише, гиперсекреция натощак, нарушение моторно-эвакуаторной функции.

• 
  Эндоскопическое исследование – ФГДС:
  

1. 
   Стадия обострения:
   

- Форма: округлая;

- Края: ровные, четкие, гладкие;

- Дно язвы: желто-серый налет;

- С/о вокруг язвы: гиперемия и отек.

2. 
   Стадия затухания обострения:
   

- Форма: овальная;

- Дно: грануляционная ткань;

- С/о вокруг язвы: уменьшение гиперемия и отека.

- Уменьшение размеров.

3. 
   Стадия ремиссии:
   

- Линейные или звездчатые белесоватые рубцы.

Эндоскопическое описание язвы:

1. 
   Вид (острая, хроническая);
   
2. 
   Локализация;
   
3. 
   Стадия;
   
4. 
   Размеры.
   

39. Язвенная болезнь. Лечение. Маастрихт 5.

1. 
   Диета №1 – «раздраженный желудок».
   
2. 
   Медикаментозно:
   

- Средства, снижающие кислотность ЖС и продукцию HCl:

ИПП:

• 
  Омепразол (20 мг 2 раза в день);
  
• 
  Лансопразол (30 мг 1 раз в день);
  
• 
  Рабепразол (20 мг 1 раз в день);
  
• 
  Пантопразол (40 мг 1 раз в день).
  

Н2-гистаминовые блокаторы:

• 
  Циметидин (0,2 г 4 раза в сутки);
  
• 
  Ранитидин (0,3 г 1 раз в сутки перед сном);
  
• 
  Фамотидин (0,04 г 1 раз в сутки перед сном).
  

Антациды:

• 
  Альмагель (1-2 мерные ложки (5-10 мл) 3-4 раза в день).
  

Маастрихт 5:

Трехкомпонентная комбинированная терапия направленная на эррадикацию H. pylori:

База – ИПП (2 раза в день) + АБ:

Кларитромицин (1000 мг 2 раза в день) + ампициллин (500 мг 2 раза в день);

Кларитромицин (1000 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день).

Оценка эффективности через 4-6 недель -> при неэффективности -> квадро-терапия в течение 10 дней.

База – ИПП (2 раза в день) + препарат висмута (120 мг 4 раза в день) + тетрациклин (500 мг 4 раза в день) + метронидазол (500 мг 3 раза в день).

2 линия – ИПП + ампициллин + левомицетин.

40. Хронический холецистит. Этиология, патогенез, классификация.

Хронический холецистит – это воспаление стенки ЖП -> образование конкрементов.

Этиология:

• 
  Энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp.);
  
• 
  Грамположительные м/о (Streptococcus, Enterococcus);
  
• 
  Неспорообразующие анаэробы (бактероиды).
  

Патогенез:

Пути распространения инфекции:

1. 
   Восходящий путь – по холедоху из просвета к-ка;
   
2. 
   Гематогенный путь;
   
3. 
   Лимфогенный путь (л.с. печени и ж/п связано с л/с ОБП).
   

Предрасполагающие факторы:

1. 
   Застой желчи в ж/п:
   

- Нарушение иннервации;

- Нарушение режима питания;

- Запоры;

- Беременность;

- Механическое препятствие оттока желчи;

- Стресс;

- Гиподинамия.

2. 
   Сенсибилизация макроорганизма микроорганизмами.
   
3. 
   Повреждение стенок желчного пузыря:
   

- Повреждающее действие желчи на стенки ж/п при изменении физико-химических качеств.

- Конкременты.

- Панкреатические ферменты, проникающие в ж/п через холедох.

Образование желчных камней:

Перенасыщение желчи ХС -> пенетрация свободного ХС в стенку ЖП -> снижается чувствительность ЖП к холецистокинину -> стаз желчи -> нуклеация желчи -> микросокпический камень (гиперсекреция муцина) -> камень.

Классификация:

1. 
   По форме:
   

- Каменный;

- Бескаменный.

2. 
   По тяжести течения:
   

- Легкое течение (1-2 обострения в год);

- Среднее течение (5-6 обострений в год);

- Тяжелое течение (1-2 обострения в месяц с продолжительными желчными коликами).

3. 
   Стадия (как в ЯБЖ):
   

- Обострение;

- Затухающее обострение;

- Ремиссия (стойкая, нестойкая).

4. 
   Осложнения:
   

- Осложненный (перфорация стенки ЖП, перихолецистит, холангит, образование конкрементов);

- Неосложненный.

5. 
   По характеру течения:
   

- Монотонный;

- Рецидивирующий;

- Перемежающийся.

6. 
   Функциональное состояние ЖП и желчных путей:
   

- Дискинезия желчных путей по гипертоничски-гиперкинетическому типу;

- Дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;

- Без дискинезии желчных путей;

- Отключенный ЖП.

41. Хронический холецистит. Клиническая картина. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского (3 группы симптомов). Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Хронический холецистит – это воспаление стенки ЖП -> образование конкрементов.

Клиническая картина:

1. 
   Болевой синдром (боль в правом подреберье, возникающая через 1-3 часа после приема пищи (жаренная, жирная), иррадиация в правую лопатку, правую половину шеи – френикус-симптом);
   
2. 
   Диспепсический синдром (тошнота, рвота, ощущение горечи во рту, метеоризм);
   
3. 
   Холестатический синдром (кожный зуд);
   
4. 
   Астеноневротический синдром (слабость, утомляемость, повышенная раздражительность).
   
5. 
   Интоксикационный синдром (лихорадка, снижение аппетита).
   

1 группа симптомов – симптомы, связанные с вовлечение в патологический процесс сегментарных нервов.

1. 
   Симптом Маккензи – болезненность при пальпации в точке пересечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота.
   
2. 
   Симптом Алиева – симптом Маккензи, но распространяется вглубь к ЖП.
   
3. 
   Симптом Боаса – болезненность в области окончания 11-12 ребра.
   

2 группа симптомов – симптомы, связанные с пальпацией ЖП.

Симптом Керра – болезненность при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе.

Симптом Мерфи – симптом Керра – прерывает вдох.

Симптом Лепене – болезненность при поколачивании под правой реберной дугой в проекции желчного пузыря при выпяченном животе на вдохе.

Симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании правой реберной дуги в проекции желчного пузыря.

3 группа симптомов – симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс ВНС справа.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками ГКС мышцы справа.

Орбитальная точка Бергмана – болезненность в точке выхода ветви тройничного нерва.

Грудинная точка Харитонова – болезненность на 2 см вправо от остистого отростка 4 грудного позвонка.

Диагностика:

Инструментальная диагностика:

1. 
   УЗИ (утолщение стенки ЖП, сгущение желчи);
   
2. 
   Обзорная рентгенография ОБП (наличие конкрементов);
   
3. 
   Холецистография с пероральным контрастированием;
   
4. 
   Холангиография с в\в контрастированием;
   
5. 
   Чрескожная, чреспеченочная холангиография;
   
6. 
   Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (подозрение на камни в ЖП);
   
7. 
   МР холангиопанкреатография (обнаружение холедохолитиаза);
   
8. 
   КТ;
   
9. 
   Билиосцинтиграфия – захват из крови радиоизопного препарата и его экскреция в желчь -> визуализация ЖП.
   

Лабораторная диагностика:

1. 
   ОАК (лейкоцитоз, лейкоформула – сдвиг влево, повышенное СОЭ).
   
2. 
   БАК (повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубина).
   
3. 
   Копрограмма;
   
4. 
   Определение АТ (кровь и кал) на наличие глистной патологии.
   

42. Хронический холецистит. Лечение.

1)Диета (исключить острое, жаренное, жирное), дробный режим питания – 5– 6 раз в день, добавление в рацион питания растительных жиров (сливочное масло), овощи и фрукты.

2) Антибактериальные средства:

1. 
   Амоксиклав (625 мг - 3 р/c);
   
2. 
   Ампициллин/сульбактам, в/в, в/м 1,5- 3 г/сут в 2 введения;
   
3. 
   Сульперазон 2 г - 2 р/c в/в, в/м.
   

3) Симптоматическая терапия:

1. 
   Миотропные спазмолитики, периферические М-ХБ, способные купируют спастические боли, дискинезию желчных путей и улучшать желчеотток:
   

– 2 мл 2%-ный раствор папаверина гидрохлорида;

– 2 мл 2%-ного раствора дротаверина в/в, в/м, внутрь по 40 мг 2-4 раза в день;

– гимекромон (одестон) селективный спазмолитик (сф.Одди) по 200–400 мг 3 раза в сутки до еды;

– бускопана (при гиперкинетической дискинезии ЖП) перорально по 20 мг 3 раза в день.

2. 
   Гипотоническая дискинезия желчного пузыря (холекинетики):
   

– растительное масло (подсолнечное или оливковое) по 1–2 столовые ложки 3 раза в день перед едой;

– 20–25%- ный раствор магния сульфата – по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

3. 
   Энтеропанкреатические ферменты, содержащие желчные кислоты: фестал, панзинорм по 1–2 драже до еды в течение 14 дней.
   
4. 
   Холеретические препараты могут применяться в фазу затихающего обострения. Продолжительность курса лечения не менее 3–4 недель.
   
5. 
   Коррдинация работы пищеварительного тракта - домперидон (мотилиум) по 10 мг 3 раза в сутки. Продолжительность лечения не менее 14 дней.
   

43. Функциональные расстройства желчного пузыря и биллиарного тракта. Клиника, диагностика, лечение.

ФРЖП - комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря (ЖП) и сфинктеров желчевыводящих путей, прежде всего, сфинктера Одди (СО) -> нарушение оттока желчи и повышение давления в надДПК отделе холедоха.

Этиология:

1. 
   Первичные – наследственная предрасположенность, конституциональная предрасположенность, пожилой возраст, дисфункция ВНС.
   
2. 
   Вторичные – ХЗ ЖКТ, ХЗ печени, инфекции, гиподинамия, гормональные нарушения, ЛС.
   

Классификация:

• 
  Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди:
  

- Билиарная боль (билиарное пузырное расстройство, расстройство билиарного сфинктера Одди);

- Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди.

• 
  Механизм:
  

- Гипотоническому типу (70%);

- Гипертоническому типу.

Виды расстройств	Последствия
Мальабсорбция и мальдигестия	Гиповитаминозы, Анемия, Снижение массы тела, Стеаторея, Водно-электролитные нарушения.
Нарушение активации панкреатических ферментов	Вторичная экзокринная недостаточность ПЖ.
Снижение бактерицидных свойств желчи	СИБР, диарея.
Нарушение моторной активности кишечника	Чередование диареи и запоров.
Дуоденальная гипертензия	ДГ-рефлюкс, Рефлюкс – гастрит.

Общие признаки ФР:

• 
  Симптомы не менее 3 месяцев;
  
• 
  Отсутствие органической патологии;
  
• 
  Провоцирование приступов – стресс;
  
• 
  Множественный характер жалоб при N состоянии.
  

Объективные признаки:

• 
  Желто-коричный налет на языке;
  
• 
  Болезнь при пальпации в точке Дежардена (СО);
  
• 
  Болезненность в точке Кера;
  
• 
  Болезненность при пальпации поджелудочной железы по Гротту, в зоне Шоффара, Губергрица, точке Мейо-Робсона, точке Кача (при панкреатите).
  

Клиническая картина:

Признак	Болевой синдром	Диспепсический синдром
Гипертонический тип	Приступообразная, интенсивная в эпигастрии и правом подреберье.	Рвота усиливает боль, тошнота, горечь во рту.
Гипотонический тип	Постоянная, ноющая, чувство тяжести в постоянном подреберье. Эффект от желчегонных.	Рвота приносит облегчения, отрыжка горьким, тошнота.

Лабораторная диагностика:

• 
  ОАК (исключение воспаления);
  
• 
  БХ анализ крови (не характерны изменения печеночных ферментов, билирубина).
  

Инструментальная диагностика:

• 
  УЗИ (ширина холедоха 6 мм, обнаружение желчного сладжа, конкрементов);
  
• 
  Динамическое УЗИ панкреатобилиарной системы - расширение желчного протока после употребления жирной пищи или введения холецистокинина (ХЦК) на 2 мм и более указывает на нарушение эвакуации желчи.
  
• 
  ЭУЗИ – патологии БДС.
  
• 
  МРХПГ со стимуляцией секретином.
  
• 
  КТ.
  

Лечение:

• 
  Диета (питание частое и дробное, продукты с высоким содержанием МГ, растительных волокон, обладающие желчегонным действием);
  

ФРЖП:

Лечение обострения:

• 
  Диета №5;
  
• 
  Гимекромон 200 мг за 30 минут до еды 4 недели – гипомоторный тип;
  
• 
  Дюспаталин 200 мг за 30 минут до еды 4 недели – гипермоторный тип;
  
• 
  Кишечный дисбиоз: Макслак, рифаксимин 400 мг 3 раза в день 7 дней.
  
• 
  УДХК 250 мг по 1 капсуле через 30 минут после еды 1 раз в неделю.
  

Противорецидивное:

• 
  Диета №5;
  
• 
  Гидрохолеретики – Боржоми, Ессентуки 4,17;
  
• 
  УДХК – 10мг/кг 1 раз вечером;
  
• 
  Тримебутин 300 мг 3 р/д 8-12 недель;
  
• 
  Максилак (1 капсула – 4 недели).
  
• 
  Холецистэктомия – при снижении ФВЖП менее 40%.
  

ФРПС:

Лечение обострения:

• 
  См. ФРЖП +:
  
• 
  ИПП (рабепразол 20 мг 2 р/д);
  
• 
  Ферменты (10 000 ЕД 3 раза вдень во время еды – 4 недели);
  
• 
  Антациды.