таблица. 4. Дизентерия (шигеллез)
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
20. Иерсиниозы (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулѐз) Иерсиниоз и псевдотуберкулез - кишечные сапрозоонозы, вызываемые иерсиниями, характеризующиеся поражением ЖКТ, выраженной токсико-вазарной симптоматикой и наклонностью к развитию иммунопатологических состояний. Этиология: Возбудители иерсиниоза (Y. enterocolitica) и псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) Эпидемиология: Резервуар в природе почва, мелкие грызуны. Основной источник (при иерсиниозе) с/х животные, (при псевдотуберкулѐзе) грызуны Пути распространения: пищевой, водный. Факторы передачи Y. enterocolitica инфицированные мясные продукты, молоко, овощи, корнеплоды, вода. Y.pseudotuberculosis относятся овощные блюда и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Патогенез: Входные ворота – слизистые оболочки ЖКТ. 1 фаза – проникновение в организм, преодоление желудочного барьера; 2 фаза – энтеральная, с колонизацией возбудителем слиз.об. кишечника и инвазирование кишечной стенки; 3 фаза- региональной инфекции с распространением возбудителя по ЛС в ЛУ лимангоит, лимфаденит. 4 фаза – генерализация инфекции бактериемия, гематогенная дессиминация возбудителя во внутренние органы. 5 фаза –угасания инфекци. Появляются специфические АТ, формирование иммунитета. Обратное развитие патологических изменений. Классификация: I.Локализованная: Гастроэнтероколит, гастроэнтерит,энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит, бессимптомный. II.Генерализованная: токсико-бактериемическая: экзантематозный, артритический, желтушный (иерсиниозный гепатит), менингеальный, гриппоподобный, смешанный. Септическая: Септицемия,, септикопиемия. Инкубационный период при иерсиниозе колеблется от 1 до 7 дней, псевдотуберкулезе от 3 до 21 дня Клиническая картина: Локализованная (абдоминальная, гастроинтестиномезентериальная) форма встречается в 70% случаев иерсиниоза и почти 30% псевдотуберкулеза Начало острое. ОИС: озноб, повышение температуры тела до 38–38,5 °С, головная боль, слабость, миалгии и артралгии, тошнота, у части больных - рвота, боли в животев эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, которые носят схваткообразный или постоянный характер. Стул жидкий, вязкий, с резким запахом (гиперсекреторно – экссудативная диарея).Наряду с доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной интоксикацией, обезвоживанием организма. Всем вариантам локализованной формы свойственна: инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив, «малиновый» язык, гиперемия мягкого нѐба, артралгии, миалгии и др. Генерализованная форма встречается примерно в 30% случаев манифестного течения иерсиниоза и 70% случаев псевдотуберкулеза Токсикобактериемическое течение. Острое начало. ОИС: озноб, головную боль, миалгии и артралгии. Температура повышается до 38–40 °С, тошнота, иногда рвота, жидкий стул, боли в животе. Наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей: першение и умеренные боли при глотании, покашливание, насморк. Точечная скарлатиноподобная экзантема, сгущающаяся в области естественных складок кожи, местами - с геморрагическим пропитыванием, в сочетании с симптомами капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп). Продолжительность существования сыпи 1- 7 дней. После ее исчезновения появляется отрубевидное шелушение кожи туловища, лица и шеи и пластинчатое (листовидное) - кожи ладоней и стоп. Гепатоспленомегая. Желтушность. ЛАП. Осложнения: ИТШ, ОСН, миокардит,реактивный полиартрит. Прогноз: За исключением септического течения болезни, благоприятный. Диагностика: -ПЦР испражнений, крови, резецированный ЛУ и червеобразный отросток. - Диагностическим для РА считается титр 1:80 и выше, а для РНГА - 1:160 и выше. -ИФА сыворотки (плазмы) крови IgG, IgM и IgA-противоиерсиниозные АТ. -Иммуноблот – обнаружение псевдотуберкулѐзных АТ. -Гистологические исследование биоптатов ЛУ и других органов. Дифференциальная диагностика: ОКИ, аппендицит, вирусный гепатит, скарлатина. Лечение: АБ основные – фторхинолоны (ципрофлоксацин); резеры – тетрациклины, левомицетин. При локализованной форме продолжительность составляет 7-10 дней, при генерализованной - не менее 12–14 дней. Патогенетическая терапия предусматривает назначение дезинтоксикационных, общеукрепляющих и стимулирующих, а также десенсибилизирующих средств. В случаях среднетяжелого и тяжелого течения используются глюкозо-электролитные и полиионные растворы Профилактика: Контроль за состоянием овощехранилищ, борьба с грызунами. Санитарно- гигиенические мероприятия на пищевых предприятиях и пищеблоках - соблюдение правил транспортировки, хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов. Постоянный санитарный надзор за водоснабжением. 21. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна – Барр. Инфекция вызванная ВЭБ - вирусное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, тонзиллитом, фарингитом, генерализованной лимфаденопатией, гапатоспленомегалией, характерными изменениями гемограммы, пожизненным пребыванием вируса в организме в виде латентной инфекции, со способностью к реактивации. Этиология: Human herpesvirus 4 (HHV-4) — ВЭБ) Эпидемиология: Источник инфекции –больной человек. Механизмы передачи: перкутанный, аэрогенный. Пути передачи: орально-оральный, сексуально-опосредованный, вертикальный, воздушно-капельный. Патогенез: Входные ворота – слизистая оболочка ротоглотки и ВДП. Репликация ВЭБ в эпителиальных клетках и лимфоидных тканях гематогенная и лимфогенная генерализация возбудителя генералихованная ЛАП, гепатоспленомегалия, усиление митотической активности лимфоидных клеток атипичные мононуклеары в крови. Классификация: По типу: типичные, атипичные (стѐртая, бессимптомная); По тяжести: лѐгкая, среднетяжѐлая, тяжѐлая. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений. По течению:гладкое, негладкое. Инкубационный период 5-14 дней. Клиническая картина: Острое начало. ОИС: значительное повышение температуры, головная боль, слабость, мышечные и суставные боли, нарушаются сон и аппетит. С первых дней болезни фарингит, ринит. ЛАП. Наиболее характерными для ИМ симптомами являются лихорадка, тонзиллит, гене- рализованная ЛАП (при пальпации «сочные», плотновато-эластичные, подвижные. Могут быть в виде цепочки или пакета)и гепатоспленомегалия. Осложнения: ИМ, протекающего на фоне иммунодефицита, могут быть гематологи- ческими (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит) и неврологическими (менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит, нейропатии, паралич Белла — паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва, синдром Гийена–Баре, полиневрит). Другие - пневмония и обструкция дыхательных путей, вызванная уве личением паратрахеальных и окологлоточных ЛУ. Для хронического ИМ, кроме длительного (более 6 мес) течения заболевания, харак- терны: персистирующие лимфаденопатия и ВЭБ-гепатит, спленомегалия, интерстициальная пневмония, гипоплазия костного мозга, иногда - увеит. Прогноз: В большинстве случаев ИМ благоприятный. Диагностика: -ОАК: лимфо- моноцитоз, атипичные мононуклеары (>10% всех Leu) -Выявление Ig M и Ig G к капсовидному АГ. Появляются на 2 неделе заболевания. -Ig M и Ig G к ранним АГ – выявл в о.периоде и циркулируют 2-3 мес. -Ig G к ядерному АГ через 1-3 мес от начала болезни. В низких титрах сохраняются на всю жизнь. -Иммуноблот для определения АТ М и G к ряду белков вируса. Позволяет установить фазу болезни. - ПЦР «в реальном времени» в слюне и Leu фракции – для контроля эффективности терапии. Дифференциальная диагностика: С первичными проявлениями ВИЧ-инфекции, лакунарной ангиной, локализованной формой дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекцией, ангинозной формой листериоза, краснухой, корью, вирусным гепатитом, лимфопролиферативными и системными заболеваниями крови. Лечение: -Полупостельный режим, щадящая диета, уход за полостью рта -Поливитамины с микроэлементами. -Жаропонижающая, десенсибилизирующая терапися -Аб при осложненияз -Этиотропная терапия: ацикловир, ванцикловир, фамцикловир. При тяжѐлом течении – гипериммунные и полиспецифические Ig в/в 400-500мг/кг/сут в течение 4 дней. Профилактика: Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Противоэпидемические мероприятия в очаге не осуществляются. После перенесенного инфекционного мононуклеоза больной подлежит диспансерному наблюдению в течение 6 мес. Понятие о мононуклеозоподобном синдроме: Синдромокомплекс проявляется в сочетании ряда симптомов: пролонгированная лихорадка, поражения носоглотки в виде синусита, ангины или фарингита, лимфоаденопатия более 2 групп лимфоузлов, гепатоспленомегалия , экзантема, изменения показателей крови. Гематологические нарушения характеризуются умеренным или высоким лейкоцитозом, лимфоцитозом, моноцитозом до 10-15%, обнаруживаются атипичные мононуклеары от 5 до 50%. Как правило отмечаются нейтро- и тромбоцитопения, повышается значение СОЭ до 20-30 мм/час. Сопровождает ИМ вызванный ВЭБ, вызванный цитомегаловирусной инфекцией, ВИЧ- инфекцией, листериозом (ангинозно-септическая форма), 22. Малярия Малярия - острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькии видами простейших poда Plasinodium, передающихся человеку комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией. Этиология: Малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Pl. falciparum (возбудитель тропи- ческой малярии), Pl. vivax (трехдневной, или вивакс-малярии), Pl. ovale (овале- малярии) и Pl. malariae (четырехдневной малярии). Эпидемиология: Источником инфекции - больной человек или паразитоноситель, в крови которого имеются зрелые гаметоциты Возможны три пути передачи малярии: 1) через укус комара; 2) от матери плоду или новорожденному (вертикальная передача); 3) трансфузионный через кровь с возбудителями при медицинских манипуляциях или нарушении асептики при инъекциях Патогенез: Входные ворота – кожа. Патологический процесс имеет инфекционно аллергический характер. Развитие малярийных плазмодиев начинается в клетках печени – экзоэритроцитарная=тканевая шизогония (у Pl. Falciparum 6 сут, Pl. malariae - 15 сут, Pl. ovale - 9 сут и у Рl. vivax - 8 сут.) Образующиеся в процессе экзоэритроцитарной шизогонии тканевые мерозоиты проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии (Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у Pl. vivax, Pl. falciparum, Pl. ovale - 48 ч, у Pl. malariae - 72 ч.) Мерозоиты, образующиеся в процессе эритроцитарной шиогонии, выходят из разрушенного эритроцита в плазму крови. При этом часть их погибает, а другая часть внедряется в эритроциты и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется. Классификация: -Трѐхдневная малярия; -Тропическая малярия; -Четырѐхдневная малярия; -Овале малярия Инкубационный период 3хдневная малярия – 10-21 день – 6-14 мес. Тропическая малярия 8 – 16 дней, в среднем 10 дней 4хдневная малярия 21-40 дней Овале малярия 11 – 16 дней Клиническая картина: Трехдневная малярия. Начинается с продромы: недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях.2-3 дня ↑t о 38- 39 °С неправильного типа - «инициальная лихорадка». В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч местного времени!). Малярийный приступ состоит из трех фаз: 1) озноба, 2) жара, 3) пота; общая продолжительность приступа составляет от 1-2 до 12 ч. Тропическая малярия. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток). Четырѐхдневная малярия Характерны типичные пароксизмы лихорадки, продолжи- тельностью около 13 ч, с последующим правильным чередованием на каждый четвертый день (два дня апирексии!). Овале малярия сходна с 3хдневной. Отличительной особенностью служит редкое возникновение инициальной лихорадки, а также преимущественное развитие лихорадочных пароксизмов в вечерние часы. +гепатомпленомегалия, анемия Осложнения: При тропической малярии! ИТШ, гемоглобинурийная лихорадка, малярийная кома. Прогноз: При своевременной диагностике и лечении чаще всего благоприятный, летальность (в среднем 1%) обусловлена злокачественными формами тропической малярии. Диагностика: - Микроскопия препаратов крови «толстая капля», «тонкий мазок». Дифференциальная диагностика: Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, ОРЗ, пневмонией, ку-лихорадкой, лептоспирозом. Лечение: Четырѐхдневная, Трѐхдневная и Овале малярия хлорохин в курсовой дозе 25 мг на кг массы тела. Первая доза 10 мг основания на кг, через 6 часов препарат принимают в дозе 5 мг/кг. Затем 2-3 день по 5мг/кг. Если лихорадка продолжается ещѐ два дня терапии. Затем примахин 0,25 мг/кг/сут 14 дней. Тропическая малярия при лѐгком и среднетяж – мефлохин 25мг/кг в 2-3 приѐма после еды + доксициклин 0,1/тетрациклин 1,2/клиндамицин 1,2 по 0.4 х 3р/с в течение 7 дней. При тяжѐлой форме - парентеральное введение хинина. Препарат разводят в 200-250 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят 3 раза в сутки внутривенно капельно медленно в течение 2-4 часов, со скоростью 20-40 капель в мин. Первая доза составляет 20 мг/кг, в дальнейшем используют в дозе 10 мг/кг. При парентеральном введении противомалярийных препаратов необходимо постоянно следить за основными гемодинамическими показателями (ЧСС,АД) и применять патогенетические средства (преднизолон и сердечные гликозиды). При выраженной анемии (уровне гемоглобина 50 г/л) переливается эритроцитарная масса. Профилактика: Основными звеньями в общей системе противомалярийных мероприятий являются своевременное выявление и лечение источников инфекции, а также борьба с переносчиками. При выезде в эндемичную по малярии зону первый раз мефлохин следует принять за 1нед до прибытия и продолжать все время пребывания (но не более 6 мес) и в течение 4 нед после возвращения. Мефлохин не назначается лицам, деятельность которых связана с выполнением операторских функций. Доксициклин целесообразно назначать выезжающим в страны Юго-Восточной Азии, где установлена устойчивость возбудителей тропической малярии к мефлохину. Назначают по 100 мг ежедневно, но не более 30 дней. 23.Легионеллѐз Этиология: Legionella pneumophila 1 серовара. От больных с иммунодефицитами нередко выделяют L.micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii и L. bozemanii. Эпидемиология: Сапроноз. Возбудители широко распространены в природе, составляя часть микробной флоры многих пресноводных водоемов. Механизм заражения – аэрозольный Пути – воздушно – капельный, воздушно – пылевой. Патогенез: Входные ворота - слизистая оболочка различных отделов дыхательной системы. захват легионелл фагоцитами (альвеолярные макрофаги, полиморфно-ядерные нейтрофилы и моноциты крови). В зависимости от свойств возбудителя и функционального состояния фагоцитов происходит гибель возбудителей с выделением токсических субстанций и возникновением локального воспаления или внутриклеточное размножение легионелл приводящее к гибели макрофагов с развитием выраженного общетоксического синдрома, воспалительно-деструктивных процессов с геморрагическим компонентом в легочной ткани, диссеминации возбудителя. Вследствие выделения бактериальных токсинов возникают нарушения микроциркуляции. Классификация: -болезнь легионеров (тяжелая пневмония); - понтиакская лихорадка (ОРЗ); - лихорадка Форт-Брэгг (лихорадка, кожные высыпания); -другие возможные формы заболевания (субклинические, генерализованные, с поражением перикарда и эндокарда без патологии легких и др.). Клиническая картина: Инкубационный периодпродолжается от 2 до 10 сут (чаще 5–7 дней, иногда 14 дней). Болезнь легионеров- основная клиническая форма легионеллеза. В продромальный период (1-2 дня) умеренная головная боль и недомогание, могут возникать анорексия, диарея. Период разгара характеризуется быстрым, в течение 24-48 ч повышением тем- пературы до 40 °С и выше, сопровождающимся сильным ознобом . Одновременно больных начинает беспокоить сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20% больных отмечается кровохарканье. В ряде случаев синдром плеврита. В ряде случаев болезнь легионеров протекает в виде острого альвеолита. В этих случаях на фоне общетоксического синдрома возникает сухой кашель с нарастающей одышкой. Понтиакская лихорадка, Инкубационный период от 5-6 ч до 3 суток. Развитие болезни острое,клиническая картина напоминает ОРЗ с преобладанием признаков трахеобронхита; признаки очагового поражения легких отсутствуют. ОИС: умеренноая лихорадка до 38-40 °С, миалгиями, головной болью, иногда отмечается расстройство сознания. Через 4-5 дней температура нормализуется, развивается постепенное выздоровление. Исход благоприятный. Лихорадка Форт-Брэгг, острое лихорадочное заболевание с экзантемой. Инкубационный период от нескольких часов до 10 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-38,5 °С, озноба, сопровождается головной болью, умеренными респираторными симптомами. Характерно появление распространенной полиморфной сыпи: кореподобной, крупнопятнистой, скарлатиноподобной, петехиальной, угасающей без шелушения. Заболевание продолжается около 1 нед и заканчивается выздоровлением. Осложнения: ОДС, СПОН, Сепсис Прогноз: Неблагоприятный исход среди госпитализированных больных наблюдается ≈ в 15% случаев. Среди лиц с иммунодепрессией летальность достигает 50%. Диагностика: -Rg гр.кл :обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. У 30% больных определяется незначительный плевральный выпот. - изоляция культуры L. pneumophila-1 из содержимого дыхательных путей, ткани легкого, плевральной и других биологических жидкостей пациента; -обнаружение антигенов L. pneumophila-1 в указанном биологическом материале методом прямой иммунофлюоресценции или ДНК легионелл в ПЦР; -обнаружение 4кратного нарастания титра антител к L. pneumophila-1 в парных сыворотках крови, взятых в начальный и реконвалесцентный периоды, или обнаружение антител к L. pneumophila-1 в титре 1:128 и < в сыворотке крови взятой однократно в поздние сроки болезни; - обнаружение антигенов L. pneumophila-1 в моче иммунохимическим методом (включен в стандарт ВОЗ). Дифференциальная диагностика: С пневмониями различной этиологии, в первую очередь с заболеваниями, требующими также специальной антибиотикотерапии (микоплазмоз, орнитоз и коксиелез (лихорадка ку)). Лечение: -Диета №5 - Этиотропная терапия: макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). В качестве альтернативного препарата может применяться доксициклин. Эффективны фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) в течение 10-14 дней, для иммунокомпрометированных пациентов - 21 день (за исключением азитромицина). -Патогенетическое лечение больных болезнью легионеров осуществляется с учетом степени тяжести заболевания и в соответствии с общими принципами терапии пневмоний иной этиологии. Профилактика: Профилактика легионеллеза заключается в контроле состояния систем кондиционирования и вентиляции, ванных комнат и душевых кабин, аппаратов для медицинских процедур. Специфическая профилактика и химиопрофилактика легионеллеза в настоящее вре- мя отсутствует |