таблица. 4. Дизентерия (шигеллез)
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
36. Токсоплазмоз Токсоплазмоз - паразитарное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, характеризующееся тесной зависимостью клинических проявлений от состояния иммунной системы человека. У иммунокомпетентных лиц заболевание, как правило, протекает без субъективных проявлений и не оказывает значимого влияния на качество жизни. При наличии иммунного дисбаланса (иммунодефицита) токсоплазмоз может протекать с признаками ретикулеза, нарушений функции ЦНС, поражением других органов и систем различной степени выраженности, вплоть до летальных исходов. Этиология: Toxoplasma gondii Эпидемиология: Источник инфекции – различные виды млекопитающих и птиц. Механизмы передачи: фекально – оральный, контактный, гемоконтактный; Пути передачи: пищевой, контактно – бытовой, вертикальный, трансфузионный. Патогенез: Ворота инфекции - органы пищеварения мезентериальные ЛУ (специфический меаденит) диссеминирует (гематогенно и лимфогенно) фиксация в органах– мишенях (ГМ, поперечно-полосатая мускулатура, печень и т. д.) развитие местных воспалительных процессов (миозит, лимфаденит, гепатолиенальный синдром) формирование специфических гранулем. Развитием клеточно-опосредованного специфического иммунного ответа нарастание концентраций специфических АТ формирование внутриклеточных цист , изменение спектра циркулирующих АГ +повторное поступление недостаточно иммуногенных Аг брадизоитов из цист -> формирование толерантности хроническая стадия токсоплазмоза. Классификация: А. Врождѐнный Б. Приобретѐнный -острый токсоплазмоз; -хронический токсоплазмоз; -латентный токсоплазмоз Инкубационный период около 2х недель Клиническая картина: Острый токсоплазмоз.Ведущий признак – шейный или аксилярный лимфаденит +СОИ. К концу первой недели появляются умеренно выраженные боли в голеностопных, коленных, лучезапястных суставах (Нет объективных данных признаков артрита) Острый хориоретинит проявляется внезапным выпадением части поля зрения на одной стороне и развивается в течении первой недели болезни. Поражение органа зрения сочетается с другими признаками токсоплазмоза. В 95-99 % случаев исходом острого токсоплазмоз латентный. Хронический токсоплазмоз. В период обострения общая слабость, головная боль, адинамию, ↓аппетита, нарушение сна. Неврозоподобные функциональные нарушения (фобии, аффективные расстройства, астенический синдром). Повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны явления спастического колита. ЛАП. Миозиты. Гепатомегалия. Врождѐнный токсоплазмоз. Могут наблюдаться хориоретинит, страбизм, слепота, эпилепсия, задержка психомоторного развития, анемия, желтуха, экзантемы, петехиальные кровоизлияния вследствие тромбоцитопении, энцефалит, пневмония, микроцефалия. Но чаще – латентное течение. Септический токсоплазмоз поражение ЦНС в виде диффузного энцефалита, менингоэнцефалита. Отмечается головная боль, нарушение сознания, очаговые неврологические изменения. При исследовании ЦСЖ: мононуклеарный плеоцитоз с небольшим повышением содержания белка и с нормальным содержанием глюкозы. У больных ВИЧ-инфекцией проявлениями токсоплазменных энцефалитов являются общая слабость, лихорадка, головная боль, очаговые поражения головного мозга и неврологические симптомы + хориоретинитом. ЦСЖ плеоцитоз, ↑белок Осложнения: Прогноз: При врожденном токсоплазмозе и септической форме - серьезный. При латентном прогноз благоприятный, при хроническом - определяется качеством терапии и последующего наблюдения. Диагностика: - обнаружение с сыворотке крови Ig M / Ig G (ХТ); -Прямая микроскопия крови и/или ликвора -ПЦР -проблная терапия 7-10 дней. Дифференциальная диагностика: Менингоэнцефалиты другой этиологии. НТуберкулѐз, начальные проявления ВИЧ – ифнекции. Лечение: Этиотропная терапия доксициклин+метронидазол. Детям и беременным - спирамицин. Антигистаминные средства, поливитамины. -При врождѐнном токсоплазмозе комбинации сульфадиазина, пириметамина и фолиновой кислоты не менее 12 мес. -септические формы токсоплазмоза я-комбинации пириметамина, фолиновой кислоты и «третьего» препарата. Третьим препаратом могут быть сульфадиазин или клиндамицин. Продолжительность этиотропной терапии 3-6 недель. Профилактика: Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Предупреждение инфицирования женщин во время беременности (исключить контакт с кошками и опробование сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса и др.). Профилактические мероприятия в очаге не проводятся. Специфическая профилактика у человека не разработана. 37. Понятие об особо опасных инфекциях. Классификация. Порядок действий участкового врача при выявлении ООИ. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Порядок госпитализации с ООИ. ООИ- группа острых заразных заболеваний человека, для которых характерно: высокая контагиозность и быстрое распространения; развитие эпидемий и пандемий; тяжѐлое клиническое течение; высокая летальность (иногда в первые часы болезни) Классификация: 1.Конвенционный (ранее - карантинные) – на эти инфекции распространяется действие международных санитарных правил: чума, холера, оспа обезьян, геморрагические вирусные лихорадки; 2.Инфекции, подлежащие международному надзору, но не требующие проведения совместных мероприятий: сыпной и возвратный тифы, ботулизм, столбняк, ВИЧ, полиомиелит, грипп, бешенство, малярия. 3. Не подлежат надзору ВОЗ, регионарный контроль: сибирская язва, туляремия, бруцеллѐз. Порядок действия врача: 1.Все первичные противоэпидемические мероприятия (ПЭМ) осуществляются предварительному диагнозу, который ставится на основании характерной клинической картины заболевания и эпидемиологического анамнеза. 2.Медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает заведующего поликлиникой (лицо, его замещающее) о выявленном больном/трупе ООИ и его состоянии; 3.После уточнения, информация о выявленном больном заведующий поликлиникой сообщает еѐ руководителю МО или его заместителю по подчиненности. 4. Заведующий поликлиники после получения извещения о выявлении больного с ООИ направляет в кабинет, где выявлен больной, инфекциониста или опытного терапевта с медсестрой (санитаркой), которая доставляет к кабинету дезинфицирующий раствор. 5.Инфекционист (терапевт) в защитной одежде входит в кабинет к больному для проведения его осмотра (опроса), подтверждения или снятия подозрения на болезнь. 6. Врач, выявивший больного, после того, как передаст его инфекционисту, покидает кабинет и ждет прибытия консультантов. Медсестра перед кабинетом разводит дезраствор и осуществляет связь инфекциониста (терапевта) с аведующим. 7. После эвакуации больного и контактировавших с ним лиц, проводят заключительную дезинфекцию во всех помещениях, которые посещал больной, после экспозиции и бакконтроля поликлиника может работать в обычном режиме. 8.Заведующий при подтверждении подозрения на ООИ прекращает прием больных в поликлинике, выставляет посты на всех входах и выходах из МО. При выходе медсестра переписывает всех посетителей с указанием их места жительства. 9. Бывших в близком контакте с больным временно изолируют в одном из помещений поликлиники до решения вопроса о необходимости их размещения в изоляторе. Противоэпидемические мероприятия в очаге. 1.Мероприятия, направленные на источник инфекции: выявление; диагностика; учет и регистрация; экстренное извещение в ЦГЭ; изоляция; лечение; порядок выписки и допуска в коллективы; диспансерное наблюдение; в очагах зоонозов - ветеринарно- санитарные мероприятия; очаговая дератизация. 2.Мероприятия, направленные на механизм передачи: текущая дезинфекция; заключительная дезинфекция; очаговая дезинсекция. 3.Мероприятия, проводимые в отношении лиц, общавшихся с источником инфекции (контактных лиц в очаге): выявление; клинический осмотр; сбор эпидемиологического анамнеза; медицинское наблюдение; лабораторное обследование; экстренная профилактика; режимно-ограничительные мероприятия. Порядок госпитализации с ООИ. Проводится сортировка, в ходе которой больные и здоровые лица разделяются: - Больные (подозрительные) на данное заболевание госпитализируются в госпиталь ОИЗ в боксированные помещения. - Больные с симптомами, не исключающими указанные заболевания, госпитализируются в провизорный госпиталь. - Лица, подвергшиеся реальной опасности заражения чумой, холерой и заболеваниями, вызванными вирусами I группы патогенности в результате контакта с больными (трупами) людьми, животными и другими объектами, которые могут являться источниками инфицирования, госпитализируются в изолятор. - Здоровые лица, находящиеся в карантинной зоне, не бывшие в контакте с больными, желающие выехать за ее пределы, госпитализируются в обсерватор. На основании клинико-эпидемиологического анамнеза проводится: - временная изоляция больного по месту его выявления до его госпитализации; - передача информации согласно схеме оповещения оперативного плана медицинской организации, схеме; - подготовка донесения в МЗ НО и Управление Роспотребнадзора; - работа медперсонала в противочумных костюмах соответствующего типа; - забор материала от больного, подозрительного на холеру, его упаковка, организация его доставки в лабораторию транспортом МО с нарочным; - транспортировка и госпитализация больного ; - заключительная дезинфекция в очаге инфекционного заболевания после госпитализации больного (подозрительного) (на дому, по месту работы, учебы, в МО и по другим местам их пребывания), после удаления трупа; - эпидемиологическое обследование очага; - определение лиц, контактировавших с больным; - разворачивание провизорного госпиталя, изолятора. 38. Клещевой энцефалит. Клещевой энцефалит - природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением ЦНС. Этиология: РНК-содержащий вирус из рода Flaviviridae Эпидемиология: Природно-очаговое заболевание. Резервуар и переносчико вируса- иксодовые клещи Дополнительный резервуар грызуны, птицы Механизм передачи трансмиссивный Пути передачи алиментарный (при употреблении в пищу сырого молока коз и коров); при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человек; воздушно-капельный (при нарушении условий работы в лабораториях). Патогенез: Присасывание клеща гематогенно в ГМ фиксация клетками прдуцирование вируса менингеальный, менингоэнцефалический синдромы Присасывание клеща лимфогенно в СМ продуцирование вирусафиксация клетками полиомиелитические и радикулоневритический синдромы Инкубационная картина 1 – 30 суток, в среднем 7-14 суток Классификация: -лихорадочная; -менингеальная; - менингоэнцефалитическая; - полиомиелитическая; -полирадикулоневритическая. Клиническая картина: Лихорадочная форма. (в среднем 3-5 суток)Начало острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры тела до 38-39 °С слабость, головная боль, тошнота. Редко могут наблюдаться явления менингизма. В ЦСЖ изменений нет Менингеальная форманаиболее частая. Начальные проявления заболевания почти ничем не отличаются от лихорадочной формы, более выражены признаки ОИИ. Менингеальный синдром. ЦСЖ - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100–600 клеток в 1 мкл, редко больше),↑ белка 1-2 г/л. Менингоэнцефалитическая форма. На фоне менингеальных проявлений наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Может развиваться судорожный синдром. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV,V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Расстройства сознания могут проявляться состоянием оглушенности, сопора и комы разной степени выраженности. Полиомиелитическая форма. Продромальный периодо(1-2 дня):общая слабость и по- вышенная утомляемость, периодически возникающие подергивания мышц. фибриллярного или фасцикулярного характера, может отмечаться выраженный болевой синдром в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. В последующем развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно- грудной) локализации Наблюдаются симптомы, описанные А. Г. Пановым: «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы». В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Полирадикулоневритическая форма. Поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии, расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга. Осложнения: Прогноз: Диагностика: -ОАК: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ -ИФА – IgM и IGA -ПЦР – РНК вируса -Выделение вируса на культуре ткани Дифференциальная диагностика: Лептоспироз, ГЛПС, болезнь Лайма, серозные менингиты другой этиологии. Лечение: -Постельный режим Этиотропная терапия сывороточный иммуноглобулин, гомологичный полиглобулин, рибонуклеаза, интерферон (реаферон), индукторы интерферона (цикловерон, амиксин) Патогенетическая ГК, анальгетики, трентал,кавинтон, витамины группы В. Профилактика: Меры неспецифической профилактики направлены на уничтожение и предотвращение укусов клещей и подробно излагаются в санитарных правилах. Специфическая профилактика делится на пассивную и активную (вакцина против КЭ культуральная очищенная, «Энцепур», «Энцевир»). Экстренная профилактика при укусе клеща: Экстренная (пассивная) профилактика осуществляется введением иммуноглобули- на в течение первых 2-3 суток после присасывания «больного» клеща.Иммуноглобулин вводится лицам, не имеющим прививки против КЭ или получившим неполный курс вакцинации; вакцинированным с множественными клещевыми укусами (два и более); лицам потерявшим клеща и детям. Человеческий иммуноглобулин против КЭ австрийской фирмы «Immuno» имеет минимальный титр антител 1:640. Защитное действие проявляется через 24 часа и продолжается до месяца. Препарат рекомендуют использовать не только после укуса клеща, но и до возможного заражения. Профилактическая доза составляет 0,1 мл на 1 кг массы тела ( 7,0 мл препарата при весе 70 кг). Препарат вводится в/м. В качестве других средств профилактики рекомендованы индукторы интерферона (циклоферон, анаферон и др.) в соответствующих возрасту и показаниям дозах. 39. Столбняк Столбняк (tetanus) -острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя., клинически проявляется приступа- ми генерализованных (тетанических) судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса. Этиология: Clostridium tetani Эпидемиология: Источник инфекции животные и человек Механизм передачи контактный Путь передачи контактно – бытовой. Патогенез: Споры столбнячной палочки дефекты кожных покровов в благоприятных условиях прорастают в вегетативные формы и экзотоксин гематогенный, лимфогенный и периневральный пути фиксисация в нервной ткани избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны нарушение координации эфферентных рефлекторных дуг Импульсы беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам их тоническое напряжение гиперемия метаболический ацидоз Инкубационный период от 1 до 31 суток, в среднем 1-2 недели Классификация: По тяжести: лѐгкая, среднетяжѐлая, тяжѐлая; По распространѐнности: генерализованный, местный столбнк Клиническая картина: Тризм, сардоническая улыбка и дисфагия - триада симптомов, которая не встречается при других болезнях и позволяет в наиболее ранние сроки диагностировать столбняк. Поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Особенностью поражения мышц при столбняке является постоянный гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгаре болезни под влиянием любых незначительных по силе раздражителей возникают общие тетанические судороги продолжительностью до 1-3 минут. Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии. Отмечаются затруднения мочеиспускания и дефекации вследствие спазма мышц промежности. Со стороны внутренних органов специфических изменений нет. Сознание остается ясным в течение всего заболевания. Осложнения: Прогноз: Серьезный, зависит от сроков начала лечения и его качества. Без лечения летальность достигает 70-90%, но даже при адекватной и своевременной интенсивной терапии составляет 10-20%. Диагностика: Опорные диагностические признаки: – эпидемиологические : инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду; – клинические (ранние) - тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легкой перкуссии; – клинические проявления в разгаре болезни - классическая триада (тризм, «сардо- ническая улыбка» и дисфагия), тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус; – ясное сознание, лихорадка, потливость и гиперсаливация. Выявление антитоксических антител свидетельствует о прививках в анамнезе. Дифференциальная диагностика: С бешенством, гипофункцией паращитовидных желез, с истерическими и эпилептическими припадками, обострениями распространенного остеохондроза, ЧМТ. Лечение: -вскрытие, санация и аэрация раны), антибиотики широкого спектра действия; -полноценное питание энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями и уход; -Нейтрализация столбнячного токсина путем введения противостолбнячной сыворотки. Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ - Противосудорожное лечение: антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия (тубокурарина хлорид, алкурония хлорид), ИВЛ, противосудорожные препараты (диазепам, хлоралгидрат). - Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят в/м однократно 50-100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина. Профилактика: Вкалендаре прививок предусмотрена 3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина (0,10 МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85-99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 10–15 лет). Для экстренной профилактики используют гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300-500 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, поэтому необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10-20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела. |