билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь

• Название: Амбулаторнополиклиническая помощь
• Дата: 17.03.2023
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: билеты.docx
• Тип: Документы; #998080
• страница: 8 из 15

Критические периоды беременности для обострения ССЗ:

- начало беременности - 16 нед - в эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита;

- 26-32 нед - максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина;

- 35 нед - начало родов - увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы.

Плановая госпитализация беременных с ССЗ

I госпитализация в кардиологический стационар - 8-10 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения.

II плановая госпитализация в кардиологический стационар с патронажем акушера-гинеколога - 28-29 нед беременности для наблюдения за состоянием ССС и при необходимости для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических гемодинамических сдвигов. Большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

- ХСН, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

- нарушений ритма сердца;

- острой СН и ее крайнего проявления - отека легких и тромбоэмболии в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

III госпитализация в родильный дом - 37-38 нед для подготовки к родам и выбора вида родоразрешения.

Ведение с заболеваниями мочеполовой системы:

Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов.

Программа ведения беременных с гестационным пиелонефритом

1. Явки: 3-4раза в месяц.

2. Обследование:

- ОАМ - 2 раза в месяц;

- ОАК - 1 раз в месяц;

- проба Нечипоренко - 1 раз в 4 мес;

- офтальмоскопия - 1 раз в 4 мес;

- биохимический анализ крови (мочевина, остаточный азот, общий белок, холестерин) - при обострении;

- УЗИ почек.

3. Консультации специалистов:

- терапевт женской консультации в порядке диспансерного наблюдения - 2 раза в месяц, при обострении - еженедельно, до ликвидации симптомов;

- уролог, нефролог (по показаниям).

4. Госпитализация:

- 12, 18 нед - плановая;

- за 10 дней до предполагаемых родов;

- при обострении - на любом сроке.

Программа ведения беременных при бессимптомной бактериурии

1. Явки:

- в 1-ю половину - 1 раз в месяц;

- во 2-ю половину - 2 раза в месяц.

2. Консультации специалистов:

- терапевта женской консультации - до исчезновения бактериурии еженедельно, затем 1 раз в месяц;

- уролога - по показаниям.

3. Обследование:

- ОАМ - еженедельно до нормализации, затем 1 раз в месяц до 26 нед, на 26-32-й нед еженедельно, далее 2 раза в месяц;

- проба Нечипоренко, активные лейкоциты;

- УЗИ почек.

4. Госпитализация - по показаниям.

Ведение с заболеваниями эндокринной системы:

С СД:

1. Явки в женскую консультацию:

- до 32 нед - 2 раза в месяц;

- после 32 нед - 3-4 раза в месяц.

2. Обследование:

- ТТГ при постановке на учет, в 3-м триместре беременности и по показаниям;

- сахар крови - 2-3 раза в месяц;

- сахар в моче - 2-3 раза в месяц;

- ацетон в моче - 2-3 раза в месяц;

- офтальмоскопия;

- УЗИ и КТГ плода 2-3-й триместр.

3. Консультации специалистов:

- окулист при постановке на учет и в 32 нед беременности;

- эндокринолог - в порядке диспансерного наблюдения;

- невропатолог - по показаниям в каждом конкретном случае.

4. Госпитализация:

- плановая - в 12-22 нед беременности и 32 нед;

- дородовая - в 35 нед. Показания к госпитализации:

- уровень глюкозы плазмы натощак - выше 120 мг% (6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи - выше 170 мг% (9,4 ммоль/л);

- неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза).

Ведение с ОРВИ и Гриппом:

Чем тяжелее протекает респираторная инфекция в организме матери, тем выше вероятность инфицирования плода. Если женщина заболела гриппом в I триместре беременности, то имеется указание на появление пороков развития центральной нервной системы (даже однократный подъем температуры тела до 38 °С), были выявлены хромосомные аберрации в соматических клетках больных женщин, индуцированные вирусом гриппа. У женщин, перенесших грипп, находят в плаценте тромбозы, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину; данные признаки являются причинами развития фетопатии и вследствие этого - недонашивания и внутриутробной аномалии развития плода. Лечение проводят дома, Показаниями для госпитализации в обсервационное отделение родильного дома являются тяжелая форма заболевания, осложнения гриппа: пневмония, миокардит, поражение ЦНС.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером- гинекологом, а при его отсутствии - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

При родах, наступивших в период от 28 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

При прерывании беременности при сроке до 27 полных недель беременности, рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней.

2. Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной болезни и хронической болезни почек.
Больные АГ с низким и средним риском ССО наблюдаются врачом-терапевтом 1 раз в 4-6 месяцев^*.

Наблюдение и частота визитов больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и хронической болезнью почек.

Больные АГ с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неропатологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами, соответственно, правилам ведения больных с указанными заболеваниями.

Больные АГ с высоким и очень высоким риском ССО наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца).

При назначении антигипертензивной терапии (АГТ) для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД.

У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, возможно снижение САД до 140-150 мм.рт.ст. Необходимо учитывать допустимую нижнюю границу снижения АД (110-115/70-75 мм.рт.ст.) во избежание развития/усугубления кардиальной, церебральной и почечной ишемии.

Диспансерное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапевтом с частотой визитов 1-2 раза в год.

Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3 раза в год в зависимости от течения заболевания.

После выписки из стационара больные ИБС, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) наблюдаются врачом-кардиологом до стабилизации состояния больного:

- при осложненном инфаркте миокарда – 4 раза в месяц до стабилизации состояния;

- при неосложненном инфаркте миокарда – 2 раза в месяц до стабилизации состояния;при нестабильной стенокардии – 2 раза в месяц до стабилизации состояния.



3. Грипп: серотипы, особенности клинических проявления. Диагностика и лечение в амбулаторных условиях. Осложнения. Вакцинация против гриппа. Группы населения, подлежащие обязательной вакцинации. Типы противогриппозных вакцин.
Грипп - это острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В и С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки ВДП. Этиология: Возбудитель РНК-геномный вирус рода Influenzovirus, существует 3 типа:

А (патогенен для человека, животных и птиц),

В и С (только для людей).

Имеет поверхностные Аг гемагглютинин и нейраминидазу. Тип А делится на подтипы H1N1, H3N2 и т.д.

Эпидемиология: Источник - человек. Механизм - аэрозольный, Путь - воздушно-капельный. Клиника: Инкуб период от неск часов до 3х дней. Может протекать легко, средне и тяжело. Протекает в виде 3х синдромов: интоксикационного (повышение t, головная боль, разбитость, недомогание, головокружение, артралгии, у детей судорожный синдром, гиперемия лица и конъюнктив), катаральный синдром (сухость и першение с болезненностью в носоглотке, отек слизистой, носовое дыхание затруднено, сопли скудные, затем серозные. Характерно ларинготрахеит, бронхит - сухой кашель), Геморрагический синдром - точечные кровоизлияния на гиперемигованной ротоглотке.

Диагностика: Вирусологическое выделение из носоглотки, бронхов, Экспресс диагностика - реакция непрямой иммунофлюоресценции или ИФА. Серологическая д-ка РТГА, РСК.

Лечение:Госпитализация по эпид показаниях, постельный режим, обильное питье, ремантадин в первый день по 100 мг 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни - по 100 мг 2 раза в день, АБ чаще назначают пожилым, пациентам с иммунодефицитом и при тяжелом затяжном течении, Витаминотерапия, жаропонижающие.

Осложнения гриппа могут быть поделены на ранние:

-геморрагический отек легких (быстро нарастающая одышка, цианоз, кровянисто-пенистая мокрота, очаги затемнения на рентгене),

-дыхательная недостаточность и гипоксическая кома ведут к смерти;

-Инфекционно токсический шок (высокая t, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность);

- Отек мозга, менингиты и энцефалиты.

Осложнения связанные с вторичной бактериальной флорой, наиболее часто возникают пневмонии (чаще стафило- или стрептококковые), синусит, отиты, пиелонефриты, миокардиты/перикардиты. Часто наблюдают обострения ранее имевшихся у больного хронических забо­леваний — сахарного диабета, бронхиальной астмы и других; в основе патогенеза некоторых из них лежат проявления ДВС-синдрома при гриппе. У беременных может быть угроза прерывания беременности.

Вакцины: Большинство существующих сезонных гриппозных вакцин включает 2 штамма вируса гриппа типа А и 1 штамм вируса гриппа типа В.

Имеются:

трехвалентные инактивированные вакцины (TIV) - лицензирована для вакцинации детей в возрасте младше 2-х лет, лиц в возрасте 50 лет и старше и беременных женщин.

живые аттенуированные гриппозные вакцины (LAIV).

Имеется 3 типа трехвалентной иннактивированной вакцины: 

• 
  цельновирионные вакцины;
  
• 
  сплит-вакцины (Ваксигрип, Бегривак, Флюарикс)  - вирус расщеплен детергентом;
  
• 
  субъединичные вакцины (Инфлювак, Гриппол, Агриппал) -  агтигены НА и NA очищены путем удаления других вирусных компонентов. 
  

Группы населения подлежащие обязательной вакцинации:

«Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы и сферы предоставления услуг); лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу; работники организаций социального обслуживания и многофункциональных центров, государственные гражданские и муниципальные служащие; беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением». – приказ №967н от 14.09.2020г.


Билет 13 - ПТ

1. Особенности диагностики и лечения соматических заболеваний у пациентов гериатрического профиля в амбулаторно-поликлинической практике.
Особенности в диагностике и опросе:

Нужно больше времени, чем для опроса молодого человека. 

Возможны нарушения слу­ха, зрения, замедленности реакций, раздражений, которые мо­гут возник­нуть при отсутствии взаимного психологи­ческого контакта. При необхо­димости больной должен пользоваться слуховым аппаратом, очками, вставными зу­бами. 

Кабинет должен быть хорошо освещен, чтобы больной мог видеть лицо врача и медицин­ской се­стры, так как движение губ уже в какой-то степени помогает пони­ма­нию вопроса, а выражение лиц, отражающих интерес и сочувствие, способствует пси­хологическому контакту. 

Го­ворить нужно ясно и несколько медленнее, чем обычно, ни в коем случае не кричать. Иногда глу­хота пациента и непонимание задаваемых вопросов связаны с наличием сер­ных пробок в ушах. В этих случаях следует провести повторный опрос больного после их удаления. 

Если боль­ной пришел с родственником, то вначале следует прово­дить опрос родствен­ника. Это позволяет выяснить многие стороны личностных взаимоотношений, положе­ния в се­мье, проблемы, скрываемые от окружающих. При прове­дении опроса с уча­стием родственников можно выяснить отношение к больному семьи, возможность ухода в семье, пути реабилитации. 

Первичный анамнез дементного боль­ного должен проводиться с участием родственни­ков.

Необхо­димо выяснить жизненный, трудовой анамнез па­циента, получить общую информацию о ти­пичном дне, неделе жизни больного, его дневной активности (чтение, просмотр телевизион­ных передач, диета, трудовая дея­тель­ность, хобби, наличие целей, планов на будущее и т. д.).

Особенности в лечении:

1. Снижение адаптационных возможностей организма.

2. Изменение процесса всасывания лекарств. В процессе старения происходят функциональные изменения в ЖКТ и следовательно уменьшается всасывание лекарств, назначаемых внутрь. Препараты, вводимые п/кожно и в/мышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за ухудшения микроциркуляции.

3. Замедление выведения лекарств из организма.

4. Ослабление активности ферментных систем печени приводит к увеличению длительности циркуляции лекарств, к более длительному и интенсивному действию этих лекарств на организм, к накоплению продуктов распада и к лекарственнаой интоксикации.

5. Лекарства в крови связываются с белками плазмы. На фоне снижения содержания общего белка у пожилого человека, в ситуации, когда в крови находятся, например, два препа­рата одновременно, то препарат, обладающий большей активностью вступать в связь с белками крови, вытесняет менее активный, а это приводит к увеличению свободного количества препарата в крови, что создает опасность передозировки, или побочного эффекта, или снижения его действия.

7. Повышение чувствительности к лекарствам.

8. Множественность заболеваний.

2. Лихорадка неясного генеза. Дифференциальная диагностика. Тактика ведения в условиях работы врача поликлиники.
Лихорадка неясного генеза – это клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование.

Этиология ЛНГ:

• 
  заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);
  
• 
  онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.);
  
• 
  системные воспаления соединительной ткани – 10-20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);
  
• 
  прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);
  
• 
  недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).