билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь

• Название: Амбулаторнополиклиническая помощь
• Дата: 17.03.2023
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: билеты.docx
• Тип: Документы; #998080
• страница: 6 из 15

Синдром болей в грудной клетке – это клинический симптомокомплекс органической или функциональной природы, характериз различными субъективно неприятными ощущениями в левой половине ГК или за грудиной.

http://vmede.org/sait/?page=5&id=Poliklin_terapija_strojakova_2009&menu=Poliklin_terapija_strojakova_200

Классификация кардиалгии:

-Коронарогенные боли в ГК (стенокардия, ОКС, ОИМ);

-Некоронарогенные боли в ГК (ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, синдром Дресслера);

-Миокардиальные кардиалгии (ГБ, симптоматические АГ, миокадиодистрофии, при пороках сердца (митральный или аортальный стеноз), миокардиты, кардиомиопатии;

-Дисрегуляторные боли: психогенные;

-Внекардиальные боли (шейно-грудной остеохондроз, плечелопаточный периартрит, поражение мышц ГК, опоясывающий лишай, эзофагит, ЯБЖ, патология ребер).

По продолжительности боли в грудной клетке могут быть острые, то есть кратковременные (секунды, минуты), и длительные (часы, сутки).

Тактика действий:

1)Четкий сбор анамнеза боли и анамнеза жизни;

2) Установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не имела ли место травма грудной клетки. Попросить показать локализацию и описать характер боли, ее распространение, силу по ВАШ, усиливается ли при дыхании/ кашле/ смене положения, связана ли с приемом пищи.

3) Важно расспросить больного о сопутствующих симптомах и выявить сопутствующие заболевания.

4)Провести осмотр и пальпацию грудной клетки со всех сторон, аускультацию, оценить кожные покровы и обратить внимание на наличие сыпи (так же это уточнить у больного).

5)Уточнить была ли травма;

Так, например, Для больных со стенокардией наиболее характерной является загрудинная локализация боли и ее иррадиация; Боли при заболеваниях пищевода (спазме, ахалазии, рефлюкс-эзофагите, дивертикулах и опухолях) весьма интенсивные. Они локализуются за грудиной и иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину; Боли, вызванные поражением позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков шейного и грудного отделов), могут локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в области грудины; Боли при заболеваниях легких и плевры обычно односторонние, локализуются в боковых отделах грудной клетки; При перикардите бывает постоянная сжимающая боль за грудиной, похожая на стенокардию, или пульсирующая боль в области сердца и левого плеча, иррадиация как при стенокардии, но имеется связь с дыханием!. Иррадиация боли в подмышечную область может наблюдаться при грудном радикулите или предшествовать появлению кожных высыпаний при опоясывающем лишае.

Длительность боли. Кратковременная боль, длящаяся всего несколько секунд, нехарактерна для стенокардии. Классический приступ стенокардии длится от 3-5 до 15-20 мин. Затянувшийся на несколько часов приступ ангинозных болей, как правило, является результатом ИМ. Если же у больного наблюдаются затяжные, многочасовые боли, не сопровождающиеся другими признаками острого ИМ, то врач с уверенностью исключает их ангинозное происхождение. Боль, которая продолжается 1 сут или дольше, может дать основание заподозрить перикардит, плеврит.

Лабораторные и инструментальные исследования

1) снятие ЭКГ в 12 отведениях с последующим контролем ЭКГ в динамике;

2) рентгенографию органов грудной клетки - выявляют патологию легких, позвоночника, пищевода и желудка, скелетных образований грудной клетки;

3) подсчет форменных элементов крови;

4) определение:

- концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови;

- концентрации глюкозы в крови;

- исследование уровня кардиоспецифических ферментов в динамике при диагностике ИМ;

- МВ-фракция креатининфосфокиназы (КФК) через 24 ч;

- тропонин Т;

- КФК через 48 ч в сочетании с ЛДГ;

 раннее повышение активности МВ-фракции КФК позволяет диагностировать ИМ, нормальные показатели через 20 ч позволяют исключить его;

- при нормальной концентрации тропонина Т или тропонина I через 20 ч наличие ИМ маловероятно;

- повышенная концентрация КФК или миоглобина позволяет диагностировать ИМ;

- исследование концентрации КФК, АсАТ или ЛДГ не позволяет достоверно диагностировать или исключить ИМ.

5) определение концентрации липидов в сыворотке крови;

6) исследование газового состава артериальной крови (при наличии одышки);

7) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле).

Электрокардиографические признаки ишемии миокарда:

- повышение сегмента ST как минимум в двух отведениях;

- депрессия сегмента ST;

- патологический зубец Q;

- инверсия зубца T;

- нарушение проводимости.

Показания для госпитализации:

- Выявление на ЭКГ подъема или депрес­сии ST-сегмента, или зубца Q (который мо­жет появляться спустя некоторое время после развития ишемии), или блокады левой ножки пучка Гиса.

-При подъеме сегмента ST, зарегистриро­ванного в двух или более отведениях, или при вновь развившейся блокаде левой ножки пучка Гиса можно предположить развитие инфаркта миокарда, и пациент должен быть направлен в палату интенсивной терапии для проведения реперфузионной терапии, если с момента нача­ла симптомов прошло менее 12 часов.

- Если депрессия сегмента ST присутству­ет в двух или более смежных (соседних) от­ведениях, у пациента имеется высокий риск развития ишемии, и он может быть направлен для проведения ангиографии на ранних сроках заболевания и реваскуляризации.
-повышение уровня сердечный тропонинов;

-некупируемая боль.

-Гемодинамически нестабильный пациент.

3. Диагностика, тактика ведения, лечения больных с заболеваниями печени в амбулаторных условиях.
Амбулаторный этап диагностического поиска при подозрении на заболевание печени предполагает целенаправленное проведение лабораторных и инструментальных исследований.

1.Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование мочи на уробилин и желчные пигменты (прямой билирубин).
4. Копрологическое исследование (копрограмма).
5. Исследование кала на стеркобилин (при признаках холестаза).
6. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции или тимоловая проба, билирубин и его фракции, холестерин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП).

7. Определение протромбинового индекса (ПТИ).

8. Определение маркеров вирусной инфекции.

Такой набор лабораторных исследований позволяет выявить синдромы воспаления, цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности и в какой-то степени оценить состояние пищеварения, определить возможный этиологический фактор (в первую очередь вирусы гепатита В и С).

Из инструментальных исследований проводятся:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. ЭГДС (или рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки).

3. ЭКГ.

Эти исследования позволяют визуализировать гепатобилиарную систему и выявить структурные нарушения в ней, а также наличие портальной гипертензии, уточнить состояние соседних органов. Так же относят РКТ и МРТ.

В терапевтической практике чаще всего встречаются диффузные заболевания печени: гепатит, цирроз, стеатоз, функциональные гипербилирубинемии (наследственные пигментные гепатозы), достаточно редко — гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона–Коновалова), гемохроматоз.

В амбулаторных условиях лечение заболеваний печени проводится в фазе компенсации и стабилизации воспалительного процесса. Показания к госпитализации определяются индивидуально при необходимости интенсивного лечения (медикаментозного, оперативного) или дообследования специальными методами диагностики.

Базисная терапия в амбулаторных условиях:

1. Общие рекомендации по образу жизни (искл бытовые и проф вредности, прием гепатотокс препаратов, тепловые и водные физиопроцедуры, сон не менее 8 ч сутки, частые прогулки на свеж воздухе, щадящий режим)

2. Лечебное питание (Диета №5 по Певзнеру).

3. Нормализация пищеварения и устранение дисбактериоза (ферментные ЛС: панкреатин, креон, мезим, пре и пробиотики).

4. Проведение дезинтоксикации (лактулоза – направлена на уменьшение всасывания аммиака в кишечнике и др токс в-в).

5. Назначение гепатопротекторов.

6. Индивидуальное лечение сопутствующих заболеваний (чаще всего органов пищеварения, очаговой инфекции).

Билет 10 - ПТ

1. Экспертиза трудоспособности при уходе за больным членом семьи.
Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи:

- ребенком в возрасте до 7 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника);
- ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;
- ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;
- ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного
родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;
- детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;
- детьми в возрасте до 15 лет: при их болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, злокачественными новообразованиями, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей;
- на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;
- детьми в возрасте до 15 лет, проживающими в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей - на все время болезни;
- детьми в возрасте до 15 лет, страдающими заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей - на все время болезни;
- старше 15 лет: при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.
Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:
- за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;
- за хроническими больными в период ремиссии;
- в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;
- в период отпуска по беременности и родам;
- в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет,
за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях
неполного рабочего времени или на дому.
При заболевании ребенка в период, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы
(ежегодные оплачиваемые отпуска, отпуск по беременности и родам, отпуск по
уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы), листок нетрудоспособности по уходу за ребенком (в случае,
когда он продолжает нуждаться в уходе) выдается со дня, когда мать (иной член
семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) должна приступить к работе.

2. Мочевой синдром. Дифференциальная диагностика при протеинурии. Диагностическая значимость альбуминурии. Дифференциальная диагностика лейкоцитурий, гематурий.
Мочевой синдром - это комплекс различных нарушений мочеотделения и изменений в составе и структуре мочи: бактериурия, кристаллурия , гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и протеинурия.

Забол протек с изменением состава мочи:

1.Диффузные заболевания почек (первичные и вторичные) –острые и хронические гломерулонефриты, амилоидоз, пиелонефрит.

2.Опухоли почек.
3.Урологические заболевания (мочекаменная болезнь, воспалительные и опухолевые

заболевания мочевыводящих путей).
4.Системные васкулиты (геморрагический васкулит, узелковый периартериит и

другие).

5.Гемобластозы.
6.Артериальная гипертензия.
7.Сахарный диабет.
8.Сосудистые поражения почек (вен, артерий), в т.ч. атеросклероз почечных артерий.

Протеинурия:

Небольшая потеря белка с мочой возможна и у практически здорового человека: содержание белка в суточном количестве мочи колеблется от 10-30 до 60-100 мг.

Протеинурия канальцевого происхождения:

- нефротический синдром (более 3,5 г в сутки);

- интерстициальный нефрит, пиелонефрит;

- лекарственное поражение (фенацетин, литий);

- тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий);

- саркоидоз;

- отторжение почечного трансплантата;

- болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони.

При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.

Причины функциональной протеинурии:

- у новорожденных в первые дни жизни;

- при приеме богатой белками пищи (алиментарная);

- после значительной физической нагрузки, после холодного душа;

- после стресса;

- после глубокой пальпации почек и травмы почек;

- лихорадка.

Ортостатическая протеинурия выявляется у 15% подростков и у 3% здоровых взрослых. Отсутствует в утреннее время, при постельном режиме. Часто сопутствует лордозу поясничной области позвоночника. Причина - нарушение гемодинамики в почечных клубочках. Обычно по течению доброкачественная и со временем проходит.

При суточной протеинурии выше 3 г в сутки большое значение для диагностического поиска могут иметь анамнестические данные, так как большой ряд заболеваний могут вызывать внепочечную протеинурию.

Внепочечная протеинурия:

- преренальная протеинурия - повышение белка в плазме крови (гемолиз, миоглобин, белок Бенс-Джонса, лизоцим - при лейкозах);

- нефропатия беременных, задержка лактации;

- постренальная (белок из мочевыводящей системы - катаральные и гнойные процессы в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря);

- ацидоз;

- болезни крови (железодефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бир- мера);

- инфекционные болезни, особенно с лихорадкой или в стадии выздоровления, аллергия;

- после приступа эпилепсии;

- сахарный диабет, цирроз печени, подагра;

- миеломная болезнь;

- гиперпаратиреоз;

- системные заболевания соединительной ткани;

При отсутствии в анамнезе причин, которые, возможно, могли бы привести к протеинурии, необходимы дальнейшее обследование больного на наличие у него непосредственно заболеваний почек.

Причинами клубочковой протеинурии может быть как гломерулонефрит, так и поражение почек при системных заболеваниях. 

Протеинурия клубочкового происхождения:

- идиопатическая (гломерулонефрит);

- инфекция (стрептококковая, гепатит В);

- лекарственные средства (каптоприл, пеницилламин, героин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.);

- аутоиммунные процессы (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит, язвенный колит, синдром Гудпасчера, узелковый полиартериит);

- болезни сердца застойного типа, артериальная гипертония;

- нарушения обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, болезнь Фабри);

- пиелонефрит.

Лейкоцитурия:

Под лейкоцитурией понимают экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при общем анализе мочи - более 5-6 в поле зрения, при исследовании мочи по Ничипоренко - свыше 2,5-106/л, а в пробе Каковского - Аддиса - более 4,0-106 сут.

Лейкоцитурия может быть незначительной (8-10, 20-40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50-100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Лейкоцитурия обычно является следствием воспалительного процесса в мочевом пузыре, почечных лоханках, в интерстициальной ткани почек, т. е. она может быть одним из наиболее информативных признаков цистита, пиелонефрита, интерстициального нефрита.

3. Артериальная гипертензия. План обследования и ведения больных. Инструментальная и лабораторная диагностика в амбулаторных условиях.
Артериальная гипертензия — это стабильное повышение САД и ДАД от 140/90 мм рт. ст. по данным не менее двух измерений при двух или более последовательных визитах пациента к врачу при условии, что больной не принимает лекарственные средства, повышающие или понижающие АД.

Клинически тяжесть АГ определяется уровнем АД, влиянием факторов риска и степенью поражения органов-мишеней.