билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь

• Название: Амбулаторнополиклиническая помощь
• Дата: 17.03.2023
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: билеты.docx
• Тип: Документы; #998080
• страница: 9 из 15

Критерии диагноза ЛНГ: Температура более 38,3С, длительностью 3нед и более, с период подъемами, не определен диагноз после обследования.

Тактика ведения: Выяснение причины + обследование (сбор анамнеза/жалоб, осмотр, семейный анамнез, диагностика + консультации врачей).

Лечение: В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда проводят пробное лечение (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

3. Пневмония. Ведение пациентов в амбулаторных условиях. Выбор антибактериальной терапии. Показания для госпитализации.

Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во вне-больничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация по степени тяжести: (только пневмония легкой степени лечится на дому, во всех других случаях показана госпитализация)

Для пневмонии легкой степени тяжести характерны: • малопродуктивный кашель или кашель со слизисто-гнойной мокротой на 2-4-е сутки; • слабо выраженная интоксикация с температурой до 38 °С; • частота дыхания до 25 в минуту, отсутствие цианоза; • ЧСС до 90 в минуту, нормальное артериальное давление; • умеренный лейкоцитоз; • рентгенологические признаки поражения одного сегмента одной доли.

Для пневмонии средней степени тяжести характерны: • кашель со слизисто-гнойной или ржавой мокротой на 2-4-е сутки; • выраженная интоксикация с температурой 38-39 °С; • частота дыхания 25-30 в минуту, цианоз губ; • ЧСС 90-100 в минуту, нормальное артериальное давление или с тенденцией к гипотонии; • лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом; • рентгенологические признаки поражения более одного сегмента легких в границах одной доли.

Для пневмонии тяжелой степени характерны: • кашель со слизисто-гнойной или ржавой мокротой на 2- 4-е сутки; • выраженная интоксикация с температурой 39 °С и выше, возможна гипотермия; • частота дыхания более 30 в минуту, дыхание поверхностное, диффузный цианоз; • ЧСС от 100 в минуту, гипотония (диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.); • лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево до миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, возможна лейкопения; • рентгенологические признаки инфильтрации более одной доли или двух сегментов легких при двустороннем поражении.

Постановка диагноза: Основными критериями считают - инфильтрацию легочной ткани на Rg и минмум два признака из списка: ► лихорадочное начало заболевания (более 38 °С); ► кашель с мокротой; ► выслушивание локальной крепитации, укорочение перкуторного звука; ► лейкоцитоз более 10×109 л.

Действие врача:

- Сбор анамнеза и жалоб, пальпация, перкуссия

-Измерение частоты дыхания и темперауры

-Исследование уровня лейкоцитов, уровня эритроцитов, уровня общего гемоглобина в крови

-Рентгенография легких в двух проекциях

-Микроскопия мазков мокроты с окраской по Граму для эмпирического подбора антибиотиков

-Исследование С-реактивного белка (увеличение его содержания выше 50 мг/л повышает вероятность пневмонии в 5 раз)

-Серологические реакции на различные инфекции, вирусы - по клиническим показаниям (при подозрении на цитомегаловирус-ную инфекцию)

-Томография легких (при проведении дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями легких)

Дифференциальная диагностика: ведущий синдром для дифференциальной диагностики - синдром ограниченного затемнения или инфильтрата. Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика с туберкулезом, злокачественным новообразованием, тромбоэмболией легочной артерии, эозинофильной пневмонией, синдромом пневмони-та при системных васкулитах.

Показания для госпитализации:

► Возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания, госпитализации в течение 12 мес.

► Физикальные признаки: • частота дыхания более 30 в минуту; • диастолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; • пульс более 125 в минуту; • температура тела менее 35 °С или более 40 °С; • нарушения сознания.

► Лабораторные данные: • количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0×109 /л или более 30,0×109 /л; • SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; • креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л, гематокрит 50% в течение ближайших 2 сут). ► Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.), сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH <7,35), коагулопатией.

Лечение:

В амбулаторных условиях у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний лечение начинают с амоксициллина (по 500 мг 3 раза в сутки) или защищенных аминопенициллинов. В качестве альтернативной терапии используют макролиды (спирамицин, кларитро-мицин, азитромицин, джозамицин и др.); в качестве резервных антибиотиков - пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин, мок-сифлоксацин).



Основным критерием отмены антибиотика служит обратное развитие клинических симптомов нетяжелой внебольничной пневмонии: ► нормализация температуры тела в течение 3-4 дней; ► уменьшение кашля; ► уменьшение объема или улучшение характера мокроты и др. Основным критерием отмены антибиотика служит обратное развитие клинических симптомов нетяжелой внебольничной пневмонии: ► нормализация температуры тела в течение 3-4 дней; ► уменьшение кашля; ► уменьшение объема или улучшение характера мокроты и др.

Продолжительность лечения:

При нетяжелой пневмонии - 7-10 дней;

При микоплазменной или хламидийной - 14 дней.

Применение ступенчатой терапии (назначение одного антибиотика сначала в течение 3 сут в виде парентеральной формы с переходом в последующие дни на таблетированную форму) повышает эффективность антибактериального лечения и сокращает дни нетрудоспособности.

Билет 14 - ПТ

1. Профилактическая работа врача-терапевта поликлиники.
Медицинская профилактика – комплекс мероприятий, имеющих целью устранение непосредственных причин и условий, порождающих заболевания.

Виды:

· первичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития острых заболеваний.

· вторичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития хронических забол.

· третичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития инвалидизации общества и предупреждение летальных исходов.

3 основных направления в профилактической работе врача:

а) санитарно-просветительная работа - при общении разъясняем принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее. 

б) прививочная работа - осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники.

в) диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. В диспансерном методе работы ЛПУ наиболее полно выражается профилактическая направленность ЗО.

Виды медицинских осмотров:

· Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Проводится 1р в 2 года.

· Предварительный медицинский осмотр проводится при поступлении на работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению

· Периодический медицинский осмотр проводится с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению учебы;

По результатам осмотра дается заключение о состоянии здоровья и определяется группа наблюдения:

а) группа «здоровые» (Д1) - это лица, которые не предъявляют жалоб и у которых в анамнезе и при осмотре не выявлены отклонения в состоянии здоровья.

б) группа «практические здоровые» (Д2) - лица, имеющие в анамнезе хронические заболевания без обострений в течение нескольких лет, лица с пограничными состояниями и факторами риска, часто и длительно болеющие, реконвалесценты после острых заболеваний.

в) группа «хронические больные» (Д3).

2. Анемия в амбулаторной практике. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Тактика ведения. Показания для госпитализации.
Анемия- клинико-гематологическое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина и в большинстве случаев - уменьшением количества эритроцитов в крови (гемо­глобина - ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л - у женщин, эритроцитов - 4,0 х 10 |2/л у мужчин и 3,5 х 10 12/л у женщин).

Является проявление или осложнение заболева­ний, сопровождающихся кровотечением (желудочно-кишечные, маточные, легочные, почечные, геморроидальные и т.д.), травмой с повреждением кровеносных сосудов, реже самостоятельным заболеванием, имеющим в своей основе либо нарушения в образовании компонентов красной крови (эритроцитов и ге­моглобина), либо повышенное разрушение эритроцитов.

Первые симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость, го­ловная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, сердцебиение, боли в области сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, систолический шум, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и другие симптомы, известные как общеанемический симптом.

Диагностика: ЕСЛИ ► уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин (у беременных - менее 110 г/л); ► количество эритроцитов ниже 4,0×1012/л у мужчин и 3,8×1012/л у женщин оценивают MCV и MCH=>

► МСН и MCV снижены. Если при этом уровень сывороточного железа и ферритина также снижен, это железодефицитная анемия. Проводят обследование для исключения желудочно-кишечного кровотечения или опухолевого заболевания. Назначают лечение препаратами железа у врача общей практики или терапевта.

► МСН и MCV в норме. Проверяют уровень сывороточного железа, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, креатинина.

• При нормальном уровне креатинина необходима консультация гематолога.

• При повышенном уровне креатинина необходима консультация нефролога.

► МСН и MCV повышены. Определяют уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

• При нормальном или повышенном уровне витамина В12 и фолиевой кислоты необходима консультация гематолога.

• При сниженном уровне витамина В12 и фолиевой кислоты подозревают В12-дефицитную анемию или фолиеводефицитную анемию. Необходимо дополнительное обследование для исключения опухоли ЖКТ, атрофического гастрита или дифиллоботриоза. При их исключении назначают лечение цианокобаламином или фолиевой кислотой.

По степени тяжести: • умеренной тяжести (уровень гемоглобина - до 90 г/л; эритроцитов - до 3,0× 1012/л); • средней тяжести (уровень гемоглобина - 70-89 г/л; эритроцитов - 2,0-2,9× 1012/л); • тяжелой степени (уровень гемоглобина - 69 г/л и менее; эритроцитов 1,9×1012/л и менее).

https://studfile.net/preview/1472130/

Железодефицитная

Клиника: развивается постепенно, поэтому больные адаптируются к низкому уровню гемоглобина, симптоматика выявляется при выраженной анемии (гем 80-100г/л). Жалобы: повыш утомляемость, раздражительность, трудности в конц внимания, головокруж, головная боль, ощущ сердцебиения. При сниж Нb ниже до 70 – появл боли в мышцах (накопление лактата), парестезии, сниж t тела. Отмечается исчерченность и ломкость ногтей, сухость, ломкость и выпадение волос, болезненность языка и атрофия его сосочков, ангулярный стоматит, дисфагии, извращение вкуса и пристрастие к резким запахам (бензин). Склонность к частым инф-ям.

Диагностика: сниж гемоглобина, гипохромия, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита. Лейкоциты в норме, СОЭ повыш, незначит ретикулоцитоз. Сниж кол-ва железа.

Лечение: препараты железа.

В12дефицитная анемия:

Клиника: анемический синдром - слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, а затем и в покое.

Фуникулярный миелох - покалывания, парастезии, онемение и нарушение чувствительности в конечностях, ощущение «ватных» ног, зябкости. Полиневрит развивается симметрично сначала в нижних конечностях, а затем - в верхних. При прогрессировании теряется чувствительность и способность отличать холодное от горячего и атрофия мышц.

Диагностика: сведения об операциях на желудке или кишечнике, наличии хронического гастрита, энтероколита, дивертикулеза, проживании в эндемических зонах.

Осмотр: бледность кож покровов, желтушность склер, язык с участками воспаления ярко-красного цвета, сосочки сглажены (по типу лакированного). Возможно увел печени и селезенки. Пульс частый, на верхушке – систолический шум.

ОАК: сниж эритроцитов, гемоглобина, увел цветового показателя (гиперхромная анемия). Макроцитоз, анизоцитов, тельца Жоли и кольца Кэбота. Гиперсегментация нейтрофилов. Ретикулоциты в норме или снижены. Тромбоцитопения и лейкопения.

БХК: гипербилирубинемия (из-за внутрикостного разрушения эритроцитов).

Метод Шиллинга для выявления всасывания В12, меченного кобальтом – в норме больше 10% принятой дозы должно выделиться с мочой. При дефиците в12 увел выделение с мочой метилмалоновой к-ты.

Лечение: внутримышечные инъекции витамина В12 в дозе 500-1000 мкг в сутки в течение 14 дней, а затем - в дозе 500-300 мкг ежедневно до нормализации уровня гемоглобина. На 5-7-й день лечения следует провести контроль уровня ретикулоцитов в крови.

Фолиеводефицитная:

Клиника: нет неврологических проявлений как при В12 дефицитной и глоссита.
Диагностика: снижение концентрации фолиевой к-ты в эритроцитах и сыворотке крови. Анализ крови такой же как при В12.

Лечение: 5-15мг/сутки фолиевой к-ты.

Показания к госпитализации.

Нb менее 70 г/л, выраженная симптоматика со стороны ССС плохо переносимая, слабости; необходимость выявления источников кровотечения; лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ; лечение застойной сердечной недостаточности.

3. Синкопальные состояния в амбулаторной практике. Дифференциальный диагноз. Тактика обследования и лечения. Показания для госпитализации.
Синкопальное состояние - транзиторная потеря сознания вследствие транзиторной глобальной мозговой гипоперфузии, характеризующейся быстрым началом, короткой продолжительностью и самопроизвольным полным восстановлением.

Виды: ортостатические (после перехода из горизонт в вертикальное положение, вследствие депонирования крови в венах ниж ч тела;

‒ нейрорефлекторные (различные сильные боли, эмоционал переживания);

‒ аритмические;

‒ связанные со структурными поражениями сердца или легких;

‒ цереброваскулярные (при патологии сосудов, питающих ГМ (синдром обкрадывания).

Клиника:

Пресинкопальный – ощущение дурноты, потемнение перед глазами, мушки, общая слабость, звон в ушах. Пациент бледный, нарастает гипотония.

Собственно обморок – утрата сознания, пульс нитевидный или исчезает, АД до 55-60мм.рт.ст.

Постсинкопальный – восстанавл сознание, но еще около часа сохраняется слабость, сухость во рту, чувство тревоги, кожа теплая и влажная.

Диагностика:

1. Анамнез (семейный, заболеваний сердца, легких, метаболических расстройств, прием лекарств, сведения о травмах).

2. Данные о предыдущих СС, результаты обследования.

3. Уточнение характера действий, приведших к обмороку (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, мочеиспускание, дефека- ция, кашель, глотание).

4. Выяснение предшествующих событий.

5. Определение особенностей СС:

‒ наличие, проявления и продолжительность предобморочного со-

стояния;

‒ установление позы, в которой случилось синкопе (стоя, лежа, сидя);

‒ симптомы во время обморока (цвет и влажность кожных покровов,

частота и характер дыхания и пульса, судорожный синдром);

‒ продолжительность обморока;

‒ наличие, проявления и продолжительность послеобморочного со-

стояния.

6. Физикальное обследование с акцентом на выявление сердечно-сосудистых заболеваний (размеры сердца, сердечные и сосудистые шумы, АД, частота и регулярность пульса, различие в наполнении пульса с обеих сторон на лучевых и сонных артериях, признаки сердечной недостаточности и т. д.).

7. Ортостатическую пробу (ортостатическая тест и/или тест с наклонным столом), когда обморок связан с вставанием или есть подозрение на рефлекторный механизм обморока.

8. Пробу с массажем каротидного синуса у пациентов > 40 лет.

9. Анализ ЭКГ (при возможности — в период (сразу после) обморока, оценка предыдущих ЭКГ).

10. Оценку неврологического статуса с проведением дополнительных методов исследования (ЭЭГ, КТ (МРТ) головного мозга, исследование глазного дна), лабораторная диагностика показаны только тогда, когда есть вероятность несинкопальной T-LOC.