билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Диф диагноз: Потеря сознания при гипогликемии (глюкоза менее 3ммоль/л, обычное АД и ЧСС, предшествовавшее введение инсулина, выраженная потливость, помогает введение глюкозы). Эпилептические припадки – возникают внезависимости от положения, долгие (до 3-5минут), АД в норме или повыш, могут сопровождаться тоническими судорогами, переходящими в клонические, характерно прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, длительное сохранение оглушенности. Диагноз уточняют на ЭЭГ, КТ. Госпитализация: 1. Экстренная госпитализация: ‒ нарушения ритма и проводимости, приведшие к развитию синкопе; ‒ синкопе, вероятно вызванное ишемией миокарда; ‒ вторичные синкопальные состояния при заболеваниях сердца и легких; ‒ нарушения в работе имплантируемого ИВР. 2. Госпитализация с целью уточнения диагноза: ‒ подозрение на заболевание сердца с изменениями на ЭКГ; ‒ развитие синкопе во время нагрузки; ‒ семейный анамнез внезапной смерти; ‒ ощущение аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе. Билет 15 - ПТ 1. Задачи кабинета медицинской профилактики, центров здоровья и школ пациента. Основные функции отделения (кабинета) медицинской профилактики Организация, координация и оценка эффективности деятельности ЛПУ по оказанию профилактических услуг населению. Выявление среди населения поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний и их коррекция Гигиеническое воспитание населения Организация и проведение совместно с ЦМП обучения медицинских работников учреждения методам оказания профилактических услуг населению Информационное обеспечение специалистов по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья Проведение медико-социальных опросов медицинских работников и прикреплённого населения по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья Ведение учётной и отчетной документации Школы здоровья: для пациентов с АГ для пациентов с сахарным диабетом жизнь без сигарет для пациентов с БА и аллергией для беременных для матерей в родильном отделении 2. Заболевания ассоциированные с хеликобактерной инфекцией. Основные положение Маастрихтского соглашения V (2016 г.) Helicobacter Pylori является причиной многих заболеваний органов ЖКТ, среди которых – различные виды гастрита, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, аденокарцинома желудка и MALT-лимфома (MucosaAssociated Lymphoid Tissue), то есть лимфома, происходящая из лимфоидных клеток слизистой оболочки желудка. Маастрихтское соглашение https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/maastricht5.pdf: Показание: H. pylori гастрит является инфекционным заболеванием, независимо от симптомов (1b, A). Стратегия "выявляй и лечи" подходит для неуточненной диспепсии. Стратегия с использованием эндоскопии может рассматриваться у пациентов с диспепсией, особенно при низкой распространенности H. pylori в популяции. H. pylori гастрит может повысить и снизить секрецию кислоты. Лечение может устранить или частично нивелировать эти эффекты. H. pylori гастрит является отдельным состоянием и вызывает симптомы диспепсии у некоторых пациентов. Эрадикация H. pylori приводит к стойкому ослаблению диспепсии почти у 10% пациентов в сравнении с плацебо или кислотоподавляющим лечением. H. pylori гастрит должен быть исключен для надежного диагноза функциональной диспепсии. Использование аспирина и НПВП повышает риск язвенной болезни у пациентов, инфицированных H. pylori. Антикоагулянты увеличивают риск кровотечений у пациентов с язвенной болезнью. Тесты на H. pylori должны быть выполнены у пациентов с анамнезом язвенной болезни, принимающих аспирин и НПВП. Длительное лечение ИПП изменяет топографию H. pylori гастрита. Эрадикация H. pylori устраняет гастрит у пациентов, длительно принимающих ИПП. Существуют доказательства связи инфекции H. pylori с необъяснимой железодефицитной анемией, идиопатической тромоцитопенической пурпурой, дефицитом витамина B12. При этих расстройствах необходимо выявлять H. pylori и проводить эрадикацию. Эрадикация H. pylori является терапией первого ряда для локализованной стадии MALTомы желудка. Диагностика: 1. Дыхательный уреазный тест является наиболее изученным и рекомендуемым неинвазивным тестом в стратегии "выявляй и лечи". Не применяется у детей и беременных. ИПП необходимо отменить за 2 нед, до тестирования H. pylori. Антибиотики и препараты висмута нужно отменить за 4 нед, до тестирования (2b, B). В случае когда показана эндоскопия и нет противопоказаний для биопсии, быстрый уреазный тест рекомендуется в качестве теста первого ряда. В случае позитивного результата можно сразу начать лечение. Один биоптат получают из тела и один из привратника. Быстрый уреазный тест не рекомендуется для оценки H. pylori после эрадикации (2b, B). Для оценки H. pylori гастрита минимально требуется два биоптата с привратника (по большой и малой кривизне на 3 см проксимальнее пилорической области) и два биоптата из середины тела желудка. Дополнительно биоптат с инцизуры для выявления предраковых повреждений (2b, B). Большинство случаев инфекции H. pylori можно диагностировать при желудочной биопсии с использованием гистохимического теста. В случаях хронического (активного) гастрита при котором H. pylori не выявляется гистохимическим тестом, можно использовать дополнительный иммуногистохимический тест. В случае нормальной гистологии иммуногистохимическая окраска не применяется (2b, А). Рекомендуется оценить чувствительности к кларитромицину, когда стандартная схема с кларитромицином рассматривается в качестве терапии первого ряда. Этот тест может быть выполнен стандартным методом (антибиотикограмма) после посева культуры или молекулярным тестом прямо в биоптате. Серологические высокоточные тесты могут использоваться для неинвазивной диагностики H. pylori в случае локальной валидизации. Серологическая оценка пепсиногена (Pg) является наиболее полезным неинвазивным тестом для оценки состояния слизистой желудка (атрофия, без атрофии). Уреазный дыхательный тест является лучшим выбором для подтверждения эрадикации H. pylori, а моноклональные антитела к антигеу H. pylori в кала может быть альтернативным тестом. Тест должен выполняться по крайней мере через 4 нед после завершения терапии. Эрадикация H. pylori значительно улучшает проявления гастрита и атрофии желудка, но не влияет на кишечную метаплазию. Лечение: Частота резистентности H. pylori к антибиотикам нарастает в большинстве областей мира. Следует отказаться от ИПП-кларитромицин содержащей трехкомпонентной терапии без предшествующей оценки на чувствительность, если частота резистентности к кларитромицину более 15%. Для любого режима частота эрадикации может быть предсказана если известны частота лечения чувствительных и резистентных штаммов и резистентность в популяции. В областях с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется квадритерапия с препаратами висмута или без них (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимизадол). В областях с высокой двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу, квадритерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве терапии первого ряда. Продолжительность кавдритерапии с препаратом висмута должна составлять 14 сут, если не доказана локальная эффективность 10 сут. Резистентность к кларитромицину снижает эффективность тройной и последовательной терапии, резистентность к метронидазолу снижает эффективность последовательной терапии, а двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу снижает эффективность последовательной, гибридной и сопутствующей терапии. В настоящее время одновременная терапия (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол) должна быть предпочтительной невисмутовой квадритерапией, так как была показана высокая эффективность в преодолении резистентности к антибиотикам. Рекомендуемая продолжительность невисмутовой квадритерапии должна составлять 14 сут, если не доказана локальная эффективность 10 сут. В областях с низкой резистентностью к кларитромицину тройная терапия рекомендуется в качестве первоочередной. Висмут-содержащая квадритерапия является альтернативной. Использование ИПП в высокой дозе дважды в день повышает эффективность тройной терапии. Продолжительность ИПП-кларитромицин содержащей терапии должна быть расширена до 14 сут, если не доказана эффективность меньшей продолжительности. После неэффективной квадритерапии с висмутом может быть рекомендована тройная или квадритерапия с фторхинолоном. У пациентов с аллергией на пенициллин в областях с низкой резитентностью к кларитромицину в качестве терапии первого ряда можно назначить схему ИПП- кларитромицин-метронидазол, а в областях с резистентностью к кларитромицину следует предпочесть квадритерапию с висмутом. Профилактика - Эффективная вакцина против H. pylori может быть лучшим подходом для борьбы с инфекцией 3. Ишемическая болезнь сердца. Диагностика, тактика ведения. Диспансерное наблюдение. Критерии эффективности терапии. Профилактика. ИБС – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). Главная причина – стенозирующий атеросклероз, спазм коронарных сосудов. Факторы риска: модифицируемые (гиперхолестеринемия, АГ, СД, курение, низкая физ активность, ожирение), Немодифицируемые (Мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез). Классификация ИБС: 1.Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). 2.Стенокардия. 2.1.Стабильная стенокардия напряжения(с указанием функционального класса от I до IV). 2.2.Нестабильная стенокардия: 2.2.1.Впервые возникшая стенокардия (ВВС). 2.2.2.Прогрессирующая стенокардия (ПС). 2.2.3.Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. 2.3.Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. 2.4 Микроваскулярная стенокардия (микрососудистая стенокардия, синдром Х). 3.Безболевая ишемия миокарда. 4.Инфаркт миокарда. 4.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный). 4.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 5.Постинфарктный кардиосклероз. 6.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 7.Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). Диагностика: Анамнез (Боль за грудиной, в эпигастрии, выраженной силы с иррадиацией в лопатку, плечо, шею, продолжительностью от 20 минут, не купируется нитроглицерином. Физикально: При осмотре выявляем избыточную массу тела, признаки СД (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности), признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, перемежающаяся хромота, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Отмечаем есть ли одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, сердечная аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног (Симптомы СН). Лабораторно: ОАК, ОАМ, гликозилированный гемоглобин, БХК, при наличии клинических оснований смотрим ТТГ, Т3/Т4, при клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда -тропонин, у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови. Инструментально: ЭКГ в покое (во время или сразу после приступа боли) – (Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя — крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований); ЭХОКГ; УЗИ сонных артерий для выявления атеросклероза; Рентген ОГК; Мониторированное ЭКГ. Лечение амбулаторно: Исключение факторов риска, Правильное питание, поддержание нормальной массы тела, Антитромбоцитарные препараты (клопидогрель), статины (аторвастатин 10-80мг/сут), блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (периндоприл 2,5мг/сут); Бета-адреноблокаторы (Бисопролол 2,5мг/сут) /Антагонисты кальция (как антиангинальная терапия – верапамил 120мг 3р сутки) /Нитраты (нитроглицерин 0,9мг под язык). Критерии эффективности лечения: •Улучшение функционального класса стенокардии (оптимально достижение 1 функционального класса) •Достижение целевых значений АД и ЧСС, липопротеидов низкой плотности •Отсутствие прогрессирования заболевания, развития осложнений. Диспансерное наблюдение: Неосложненные формы наблюдает врач-терапевт, а осложненные или при появлении обострений, при решении вопроса о КАГ – под консультацией кардиолога. Почещение ЛПУ - не реже 4—6 раз в 12 мес в течение первого года с момента установки диагноза. Если в дальнейшем состояние остается стабильным - каждые полгода. При наличии сопутствующей патологии (АГ, СД …) – чаще. Во время визита проводят целенаправленный сбор анамнеза, физикальный осмотр, регистрируют 12-канальную ЭКГ покоя. Выполняется общеклинический и биохимический анализ крови с липидограммой. Целью является контроль за правильным выполнением врачебных предписаний и своевременное выявление признаков изменения (обострении) течения заболевания, и требующих медикаментозной или иной коррекции. Появление симптомов нестабильной стенокардии служит основанием для решения вопроса об экстренной госпитализации в стационар отделением интенсивной терапии и ангиографической лабораторией. Билет 16 - ПТ 1. Цель, задачи и порядок проведения диспансерного наблюдения населения. Диспансерное наблюдение – это динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. Диспансерное наблюдение осуществляет: врач терапевт, специалисты по отдельным заболеваниям, врач по медишинской профилактике (фельдшер). Цель – своевременное выявление заболеваний, предупреждение их осложнений, обострений и профилактика. Задачи: выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения ежегодных профилактических осмотров обязательных контингентов и по возможности других групп населения; активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска, А так же устранение факторов, способствующих развитию хрон забол; обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними; снижение числа случаев и кол-ва дней временной нетрудоспособности, а так же сокращение числа обращений по поводу обострения хрон забол, и уменьшение числа госпитализаций; создание автоматизированных информационных систем и банков данных по диспансерному учету населения. 2. Тактика ведения и диспансерное наблюдение за больными с фибрилляцией / трепетание предсердий. Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма), получающих профилактическую антиаритмическую терапию с хорошим клиническим эффектом – осуществляется участковым врачом-терапевтом 2 раза в год*. При высоком риске ССО или возобновлении и/или учащении рецидивирования фибрилляции предсердий больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники, кардиодиспансера, специализированного центра по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца 4-6 раз в год*. Мероприятия проводимые: - общий и БХК анализ крови развернутый при взятии под ДН - анализ на определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы при взятии под ДН - оценка по шкале CHA2DS2-VASc при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год - ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям но не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН далее по показаниям - суточное мониторирование ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая. 3. Хронический панкреатит. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Лечение. Показания к госпитализации. Профилактика. Хронический панкреатит - это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. |