билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Этиология: алкоголь, табак, метаболические заболевания, наследственные факторы (аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный тип), патология сфинктера Одди. Диагностика: Киника: боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, усил после приема пищи и уменьш в положении сидя или наклоне вперед, стеаторея, метеоризм, снижение массы тела, тошнота, отрыжка, изжога, рвота (при обострении), нарушенная толерантность к глюкозе. Осмотр: желтушность кожи и склер, сниж масса тела, асимметрия передней брюшной стенки при наличии постнекротических кист. – симптом Мейо-Робсона — боль при надавливании в левом реберно- позвоночном углу; – симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева; – симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы; – симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом прогностически неблагоприятен, свидетельствует о значительном увеличении ПЖ); Аускультация брюшной полости – исключает парез кишечника. Лабораторно – ОАК (СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении), ОАМ ( билирубин, нет уробилина), БХК (увел альфа-амилазы, липазы, трипсина, y-глобулинов, сиаловых к-т, билирубин, глюкозы). УЗИ – увел размеров поджел железы, отек железы, увел ее плотности. Анализ кала – стеаторея, амилорея, креаторея, повыш активности панкреатической эластазы-1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – деформация протоков; Рентген – кальцификаты, наруш моторной ф-и, деформации и вдавления ДПК. Лечение: Диетотерапия, НПВС как терапия болевого синдрома, при неэффективности трамадол, ферментативные препараты (панкреатин, мезим-форте, креон). При хронических панкреатитах, протекающих с повышением активности панкреатических ферментов крови, при развитии ферментной токсемии целесообразно назначать блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). При гиперсекреторных формах ХП показано применение ингибиторов протонной помпы – омепразол, лансопразол, рабепразол, Госпитализация: -Рецидивирующий болевой абдоминальный контролируемый в амбулаторных условиях; -Нарастающая трофологическая недостаточность; -Появление признаков осложненного течения; -Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии. Билет 17 - ПТ 1. Содержание диспансерного приема. Группы диспансерного наблюдения (группы здоровья). Этапы диспансеризации: Учёт, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учёт. 2раза в год. На этом этапе также осуществляется обследование населения с целью оценки состояния здоровья, обнаружения факторов риска, раннего выявления патологических состояний. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, проводится дифференцированно по группам здоровья. В отношении пациентов 1 группы здоровья проводятся оздоровительные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний, укрепление здоровья, улучшение условий труда и быта, а также пропаганда здорового образа жизни. Динамическое наблюдение за лицами, отнесенными к практически здоровым имеет целью устранение или уменьшение факторов риска развития заболеваний, коррекцию гигиенического поведения, повышение компенсаторных возможностей и резистентности организма. Наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, имеет целью предупреждение развития осложнений и хронизации процесса. Оценка эффективности диспансеризации и разработка мер по её совершенствованию. Группы здоровья: Д I – здоровые – граждане, не имеющие каких-либо хронических заболеваний и факторов риска для их возникновения; Д II – практически здоровые – граждане, не обладающие какими-либо хроническими заболеваниями, но находящиеся в зоне повышенного риска их приобретения. Кроме этого, сюда относят людей, имеющих предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний; Д III (а и б) – больные – относятся граждане, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), которые требуют диспансерного наблюдения и высококвалифицированной медицинской помощи.. 2. Паранеопластический синдром в практике врача терапевта. Клинические маски онкологических заболеваний. Возможности диагностики. Тактика ведения. Это клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. Паранеопластические синдромы возникают только при злокачественных опухолях. Паранеопластический синдром часто включает в себя: гиподинамию, отсутствие аппетита, похудание, вялость, слабость, быструю утомляемость, анемию, субфебрилитет, дерматиты, различные неврологические проявления (например при нейробластоме – миоклонус), гематологические проявления (эритроцитоз, анемия). Эти проявления обусловлены неспецифическими реакциями со стороны органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ (гормоны, протеины, факторы роста, цитокины, антитела), что вызывает патологическое повышение активности клеток и формирует те или иные проявления, например синдром Кушинга, лихорадку. Кожные проявления: 1)Черный акантоз – ассоциируется с опухолями ЖКТ; 2)Кольцевая центробежная эритема Дарье – рак молочной железы/ЖКТ; 3)Герпетиформный дерматит Дюринга – при опухолях различной локализации; 4)Почесуха взрослых; 5)Кожный зуд; 6)Узловая эритема; 7)Панникулит. Эндокринные ПНС: 1)Синдром Кушинга – опухоли легкого, поджелудочной, предстательной желез, яичников, щитовидки и др (Отличие от Синдрома Кушинга – острое развитие, менее частыми гипергликемией, остеопороз, и частыми гипокалиемией и мышечной слабостью); 2)Карциноидный синдром – при бронхогенном раке. Клиника: тахикардия, гипотония, тремор, диспепсические явления, приливы с гиперемией лица и шеи, чувство тревоги. 3)Гипогликемия – у больных бронхогенным раком, при опухолях поджел железы, желудка, печени и надпочечников; 4)Гинекомастия – при бронхогенном раке – метод диф диагностики – маммография. Гематологические ПНС: 1)Анемии – Железодефецитная при опухолях желудка и кишечника; В12дефицитная – при раке фундального отдела желудка; Аутоиммунные гемолитические анемии – при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, рак желудка/легкого/яичников). 2)Тромбоцитопении – при опухолях поджел ж, предстательной или щитовидной ж, раке желудка. 3)Эритроцитоз – при опухолях почки, печени, яичника и мозжечка (+ повыш гемоглобина до 200 г/л и более). 4)Тромбоцитоз – при мезотелиомах, бронхогенном раке и опухолях кишечника или желудка. 5)Эозинофилия – при бронхогенном раке. 6)Гиперкоагуляционный синдром – рак поджелудочной ж. Костно-суставно-мышечный ПНС: 1)Гипертрофическая остеоартропатия – (утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу барабанных палочек + часовые стекла, на рентгене периостальные наложения вокруг диафизов) – при бронхогенном раке и мезотелиоме. 2)Паранеопластический артрит – (острое начало, асимметричным поражением суставов рук и ног у больных старческого возраста, напоминает ревматоидный артрит, но без эрозивного процесса в суставах ревматоид фактора и узелков). 3)Полимиозит – рак легкого, ЖКТ (острое течение, отсутствуют кожные проявления). Тактика ведения пациента и обследования: 1-й этап — скрининговое обследование: – ОАК; – БХК (общий белок, белковые фракции, ЩФ, билирубин, мочевина, креатинин, КФК, амилаза, глюкоза); – сывороточное железо, ЖССС; – анализ кала на скрытую кровь, на яйца гельминтов; – исследование per rectum; – гормоны (Т4, АКТГ, эстрогены); – ВИЧ-серология; – R-графия органов грудной клетки. 2-й этап — углубленное обследование: – анализ мочи (17-кетостероиды); – УЗИ органов брюшной полости и малого таза; – ФЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия; – ирригография с барием; – R-графия желудка с барием; – бронхоскопия, цитология мокроты; – диагностическая лапаротомия; – биопсия; – стернальная пункция; – сканирование печени; – R-графия костей; – КТ и МРТ; – маммография; – трансректальное УЗ-исследование и секторальная биопсия пред- стательной железы, уровень ПСА в сыворотке крови. Лечение: В большинстве случаев ПНС резистентны к лечению (ГКС, НПВС, антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию. Могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рециди- ве опухоли или ее метастазы. 3. Цирроз печени. Этиология, патогенез, классификация. Критерии диагностики. Возможности лабораторного и инструментального обследования в амбулаторной практике. Принципы терапии. Цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени. Этиология: алкогольная интоксикация и вирусные гепатиты В, С, Д. Классификация: По этиологии: – вирусные (В, С, Д); – алкогольные; – токсические, в том числе лекарственные; – неалкогольный стеатогепатит; – болезнь Вильсона–Коновалова; – вследствие дефицита α-1-антитрипсина; – первичный билиарный цирроз; – вторичный билиарный цирроз. По морфологии: - крупноузловой (диаметр узлов более 3 мм); – мелкоузловой (диаметр узлов от 1 до 3 мм); – неполный септальный; – смешанный. По стадиям: - компенсации (минимальная клиника) -субкомпенсации (развернтая клиника без осложнений) -декомпенсации (может развиваться преимущественно по паренхиматозному или по сосудистому типу, и тем самым определять особенности клинической картины). Клиника: Общие: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущ в животе, диспептические расстройства, повыш t, боли в суставах, метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. Болевой синдром. Синдром желтухи (из-за механ наруш оттока при внутрипеченочном холестазе). Синдром гепатомегалии (печень плотная с заостренным краем). Синдром портальной гипертензии (из-за повыш давления в сист воротной вены) – варикозное расширение вен в пищеводе, прямой кишке и на передней брюш стенке, асцит и спленомегалия. пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звездочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин, похудение, субфибрилитет. Диагностика: УЗИ/КТ: увеличение размеров печени, изменение структуры ее ткани и сосудистого рисунка; расширение сосудов портальной системы; увеличение селезенки; асцит; венозные коллатерали (пищевод, желудок, эктопические локализации); снижение поглощения и неравномерное накопление печенью радиофармпрепарата; изменение слизистой оболочки желудка (ПГГП — «печеночный желудок»). Лабораторно: повыш билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, серологические маркеры вирусных гепатитов; Маркерная диагностика в зависимости от этиологии: маркеры вирусов гепатитов: HBsAg; HBeAg; анти-НВсIgM; анти-НВсIgG; анти-HCV; анти-HDV; При рентгеноскопии пищевода и желудка, и особенно при эзофагогаст- родуоденоскопии выявляются расширение вен пищевода и желудка. Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С: класс А (Child A) — 5–6 баллов класс B (Child B) — 7–9 баллов класс C (Child C) — 10–15 баллов
Лечение: диета, гепатопротекторы (урсодезоксихолиевая к-та); противовирусная интерферонотерапия; гормональная терапия; нормализация работы ЖКТ. При выраженном асците производят лапароцентез и удаление избытка жидкости из брюшной полости. Для формирования альтернативного кровотока делают шунтирование коллатеральных сосудов. Но кардинальной хирургической методикой лечения цирроза является трансплантация донорской печени. Билет 18 - ПТ 1. Критерии эффективности диспансерного наблюдения. Критерии эффективности диспансер набл: 1) уменьшение числа случаев и кол-ва дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний; 3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 6) снижение числа вызовов СМП и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением. 2. Констипация (запоры) в амбулаторной практике. Причины. Тактика ведения. Принципы лечения. Запор – это урежение актов дефекации (например, менее 4р в неделю). Кроме урежения, происходит так же изменение консистенции каловых масс (твердый, фрагментированный стул), чувство неполного опорожнения кишечника, а также необходимость в избыточном натуживании для совершения дефекации. Этиология (причины): вызываются нарушениями процессов формирования и продвижения кала по кишечнику, которые зависят от состояния моторной функции, формы, положения и ширины просвета толстой кишки, а также от объема кишечного содержимого и др. На всякий пожарный: В зависимости от этиологических и патогенетических факторов выделяют запоры: 1) алиментарные; 2) неврогенные: а) Дискинетические, б) рефлекторные, в) вследствие подавления позывов на дефекацию, г) вследствие органических заболеваний ц. н. с.; 3) гиподинамические; 4) воспалительные; 5) проктогенные; 6) механические; 7) вследствие аномалий развития толстой кишки; 8) токсические; 9) медикаментозные; 10) эндокринные; 11) вследствие нарушений водно-электролитного обмена. По патогенетическому признаку различают самостоятельные (первичные) 3. и симптоматические (вторичные). Самостоятельные 3. обусловлены подавлением рефлекса на дефекацию, нарушением вегетативной иннервации кишечника. Симптоматические 3. являются признаком органических заболеваний, аномалий развития, а также поражения не только кишечника, но и других органов или систем. Диагноз хронического функционального запора устанавливается на основании жалоб, анамнеза и проведения объективного обследования. Хронический запор — это состояние, характеризующееся не менее чем двумя из признаков, имеющихся у пациента в течение не менее 3 месяцев (И. В. Маев, 2001): задержка эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов); отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сутки); отделение кала большой плотности, сухости, что травмирует область заднепроходного отверстия и приводит к воспалительным процессам; отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации; наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах, занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения; необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки. | |||||||||||||||||||||||||||