билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники: - организаций скорой медицинской помощи; - организаций переливания крови; - приемных отделений больничных учреждений; - бальнеологических лечебниц и грязелечебниц; - медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы); - учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Выдается при: • при заболеваниях; • при травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности; • на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях; • при необходимости ухода за больным членом семьи; • на период карантина; • на время протезирования в условиях стационара; • на период отпуска по беременности и родам; • при усыновлении ребенка. 2 способа выдачи листков: Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков. Децентрализованный способ листок оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра. Длительность временной нетрудоспособности зависит от характера течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований и т.д. При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии. Фельдшер или зубной врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности) - до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации). При заболеваниях (травмах), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней. 2. Тактика ведения пациента в амбулаторных условиях при осложненном гипертоническом кризе (ишемическим инсультом, геморрагическим инсультом, острой гипертонической энцефалопатией, острым коронарным синдром, острой сердечной недостаточностью). Гипертоническая энцефалопатия сопровожд головной болью, спутанностью сознания, тошнота, рвота, судороги, кома. – снижение АД на 25% в течение 8 часов. Препараты: Лабеталол, эналаприл. ОНМК – очаговые неврологические расстройства. Гипотензивная терапия не проводится при САД <220 мм рт. Ст и ДАД < 120 мм рт. ст. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия: САД у таких пациентов должно быть < 185 мм рт. ст. (Эналаприл, Лабеталол). Избегать: клонидин, резерпин, метилдопа. Натрия нитропруссид и гидралазин теоретически могут привести к внутричерепному шунтированию крови. Избегать у пациентов с повышением внутричерепного давления (ВЧД), Диуретики не должны быть использованы у этих больных, если нет четких доказательств перегрузки объемом. Острая сердечная недостаточность – удушье, влажные хрипы над легкими. Не применять В-блокаторы. Применяем Нитроглицерин, фуросемид, эналаприл. Комбинация с диуретиками (фуросемид) показана при систолическом АД выше 140 мм рт. ст. Острый коронарный синдром – боль и динамика ЭКГ. Антигипертензивная терапия проводится при САД > 160 мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст. Снижение АД на 20—30 % от исходного. Относительное противопоказание для про- ведения фибринолитической терапии АД > 185/100 мм рт. ст. (Лабеталол, Нитроглицирин, метопролол в/в, эсмол. Расслаивающая аневризма аорты – сильная боль в груди с развитием шоке. Систолическое АД < 110 мм рт. ст., при отсутствии данных относительно гипоперфузии органов предпочтительно комбинированное лечение с применением наркотических анальгетиков (морфин), β-блокаторов (эсмолол) и вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид).
При нарушениях мозгового кровообращения среднее АД должно быть снижено не более чем на 25 % или диастолическое АД не должно быть ниже 105– 110 мм рт. Ст При расслоении аорты САД необходимо снижать о уровня <100 мм рт. ст., если они это переносят. 3. Острые респираторно-вирусные инфекции. Дифференциальная диагностика. Тактика введения. Экспертиза временной нетрудоспособности. Показания для госпитализации. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений. Этиология: Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Большинство возбудителей - РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Источник: больной человек. Путь – воз/кап, контактно-бытовой. Диагностика: Диагноз ОРВИ ставят на основании клинической картины заболевания. Лаб подтверждение - экспресс-методы - РИФ и ПЦР, позволяющие определить Аг респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Диф диагноз:  Ведение: Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжёлом или осложнённом течении заболевания. Лечение симптоматическое (обильное тёплое питьё, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства, муколитики (бромгексин, ацц), витамины. Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания. Используют интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интра- назального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновую мазь, противогриппозный γ-глобулин, рибавирин и др. Комплексное лечение больных с тяжёлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. Показания для госпитализации: Показания к экстренной госпитализаций: в инфекционный стационар – в период эпидемического подъема заболеваемости до 4-5 дня от начала заболевания; в профильные стационары (в зависимости от осложнений) – после 4-5 дня от начала заболевания: · больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ; · пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ; · люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ; · беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности: · беременные женщины сроком до 30 недель госпитализируются в инфекционный стационар; · беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр, а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение. Временная нетрудоспособность: При гриппе и ОРВИ легкой степени пациент нетрудоспособен 3-5 дней, при средне-тяжелом течении – до 7-8 дней; при тяжелом и гипертоксическом течении гриппа – 30-40 дней. Если у пациента с ОРВИ имеются сопутствующие заболевания, которые могут декомпенсировать (ревматическая болезнь, ревматоидный артрит, болезни бронхолегочной системы, почек и другие), сроки временной нетрудоспособности увеличиваются на 2-3 дня для исключения обострения сопутствующих заболеваний. Увеличение сроков нетрудоспособности возможно так же по социальному критерию, когда работа пациентов связана с вредными условиями труда, переохлаждением. Если грипп или ОРИ легкого течения осложнились пневмонией, синуситом или другой патологией, либо в ходе вирусной инфекции обострились хронические заболевания, сроки нетрудоспособности определяются тяжестью течения этих заболеваний и степенью декомпенсации функции органов. Билет 23 - ПТ 1. Понятие и виды диспансеризации. Диспансеризация хронических больных. Группы диспансерного учета. Диспансеризация – метод лечебно-профилактической помощи населению, который включает раннее выявление заболеваний, динамическое наблюдение за больными, актив- ное их лечение и устранение неблагоприятных факторов труда и быта, влияющих на здо- ровье лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. Диспансеризации подлежат: 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Диспансеризация проводится: 1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно; 2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше Виды: диспансеризация больных, перенесших острые терапевтические заболевания; диспансеризация хронических больных; диспансеризация декретированных контингентов; диспансеризация здоровых людей. Группы здоровья: ► I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний. - Проводят краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом. ► II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и/или гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и/или лица, курящие более 20 сигарет в день, и/или лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и/или риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний. ► IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. ► IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронических неинфекционных заболеваний, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. 2. Тактика врача при подозрении на острый инфаркт миокарда. ЭКГ- и лабораторная диагностика. Инфаркт миокарда – одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. Этиология – атеросклероз и тромбоз. Классификация ИМ: Развивающийся инфаркт миокарда – от 0 до 6 часов; Острый инфаркт миокарда – от 6 часов до 7 суток; Заживающий (рубцующийся) инфаркт миокарда – от 7 до 28 суток; Заживший инфаркт миокарда – начиная с 29 суток. Клиника: Типичная болевая форма – черезвычайно интенсивные боли в области сердца, давящие, сжимающие, жгучие, иррадиирующие, более 30 минут, не купирующиеся нитроглицерином, сопровожд чувством страха, беспокойством, возможна нехватка воздуха. Бледные, цианоз кожи, тахикардия, иногда аритмия, АД может как повыситься, так и снизиться. При аускультации – приглушенность 1 тона, систолический шум, возможны 3й и 4й тон. В остром периоде инфаркта миокарда может быть резорбционно-некротический синдром (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление «биохимических признаков воспаления»), обусловленный резорбцией некротических масс и развитием асептического воспаления в зоне некроза. Гастралгическая форма – боли в эпигастрии с тошнотой, рвотой, диареей, возможна болезненность при пальпации эпигастрия и местные признаки раздражения брюшины. Астматический приступ – характеризуется внезапным появлением у больного резко выраженного приступа удушья, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом. Влажные хрипы. Аритмическая форма – сопровождается наруш ритма и проводимости. При церебральной форме – симптомы ишемии мозга. При латентной форме – клиника неотчетлива. Тактика врача: Предварительный диагноз на основании анамнеза и ЭКГ 10минут 12 отведений (В острейший период - подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, V2-V5; депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения; В острый период (до 7–10 сут) появляется патологический зубец Q или комплекс QS. Патологическим считается зубец Q продолжительностью бо- лее 0,03 с и амплитудой более 1/4 амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V1–V6 или более 1/2 амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF. Зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях — увеличиться). Подключаем ЭКГ-монитор, оцениваем пульс и измеряем АД. Убедиться в наличии поблизости дефибрилятора. Проводим забор крови на биохимические маркеры – Тропонины I и T (У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов, При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч) и КФК. ЭХОКГ в первые сутки для выявления нарушения локальной сократимости миокарда, разрывов миокарда желудочков и папиллярных мышц. По локализации ЭКГ изменений: Нижний ИМ - II, III, AVF; Передний - I, AVL, V1, V2; Верхушечный - V4; Межжелудочковая перегородка V3; Боковая стенка – V5 и 6. |